術(shù)前超聲病灶定位聯(lián)合病變切除及腺體瓣成形術(shù)治療肉芽腫小葉性乳腺炎患者的療效

王云翔,劉俊鋒,徐 升

河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院/新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院頭頸乳腺科,河南新鄉(xiāng) 453000

肉芽腫小葉性乳腺炎(GLM)屬慢性非特異性炎癥疾病,主要臨床表現(xiàn)為乳腺小葉微小膿腫、非干酪肉芽腫,起病原因尚未明確,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與泌乳、感染、自身免疫等因素相關(guān)[1-3]。目前,由于該病起病原因尚不明確,因此,臨床在治療上并無統(tǒng)一指南及指導(dǎo)規(guī)范[4-5]。保守治療與手術(shù)治療均是臨床治療GLM的常用手段,前者雖能緩解患者病情,但難以達(dá)到根治目的,停藥后極易復(fù)發(fā)[6-7]。腺體瓣成形術(shù)聯(lián)合病變切除是臨床治療GLM的常用術(shù)式,可在切除病灶的同時(shí),重塑患者乳房外形,最大限度上彌補(bǔ)乳房缺損,但術(shù)后復(fù)發(fā)率仍難以達(dá)到理想預(yù)期。有研究指出,應(yīng)用乳腺超聲檢查可快速發(fā)現(xiàn)GLM特征性表現(xiàn),同時(shí)能快速、精準(zhǔn)定位病灶,對(duì)鑒別診斷該病具有重要參考價(jià)值[8-9]。但在腺體瓣成形術(shù)聯(lián)合病變切除治療GLM患者前先進(jìn)行超聲病灶定位能否進(jìn)一步降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面的臨床報(bào)道甚少。為此,本研究探討了術(shù)前超聲病灶定位聯(lián)合病變切除及腺體瓣成形術(shù)治療GLM的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院2020年4月至2022年10月收治的80例GLM患者作為研究對(duì)象,按手術(shù)方案的不同分成A組和B組,每組40例。其中A組年齡24～43歲,平均(32.96±3.25)歲;病程3 d至23個(gè)月,平均(11.86±4.27)個(gè)月;B組年齡23～45歲,平均(33.29±3.40)歲;病程3 d至24個(gè)月,平均(12.03±4.18)個(gè)月。兩組年齡、病程比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),均衡可比。所有患者均簽署知情同意書,本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)臨床表現(xiàn)、X線片、MRI、空芯針穿刺活檢、細(xì)菌培養(yǎng)、血液檢查等證實(shí)為GLM;臨床資料完整;依從性良好,可配合相應(yīng)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):妊娠期患者;伴嚴(yán)重惡性腫瘤者;合并造血系統(tǒng)病癥者;伴嚴(yán)重器質(zhì)性病癥者;過敏體質(zhì)者;精神異常或有認(rèn)知障礙者;伴其他乳腺疾病者;有既往手術(shù)治療史者。

1.2方法

1.2.1B組 接受腺體瓣成形術(shù)聯(lián)合病變切除治療,采用靜吸復(fù)合麻醉。若病變并未累及皮膚,則自乳暈至病損方向做手術(shù)切口(弧形);若累及皮膚,則自皮膚病損處做手術(shù)切口,完成病變切除。待病變部位完整切除后,探查周邊脂肪層、腺體是否存在遺漏、殘留病灶,徹底止血,沖洗創(chuàng)面,游離正常腺體(自皮下脂肪層進(jìn)行),保留腺體邊緣及后間隙處血供,避免組織瓣壞死、萎縮。根據(jù)創(chuàng)面情況,縱向放射狀切開潛行分離腺體組織,在保證乳頭位置不變的前提下,固定并填充缺損處,采用絲線荷包縫合乳頭根部,重塑外形,置管引流,常規(guī)包扎。

1.2.2A組 在實(shí)施腺體瓣成形術(shù)聯(lián)合病變切除治療當(dāng)天或手術(shù)前1晚,采用超聲進(jìn)行病灶定位,應(yīng)用變頻探頭5～12 MHz超聲探查病灶,體表標(biāo)識(shí)病變情況,包括深淺、大小等(以專用記號(hào)筆進(jìn)行),并以防水貼膜(一次性)覆蓋。

1.3觀察指標(biāo) (1)術(shù)前及術(shù)后3、7 d視覺模擬評(píng)分法(VAS)[10]評(píng)分。VAS評(píng)分為0～10分,分值與疼痛程度呈正相關(guān)。(2)手術(shù)指標(biāo)(拔出引流管時(shí)間、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中失血量)。取清晨空腹靜脈血3 mL,離心(轉(zhuǎn)速3 500 r/min,半徑8 cm)15 min,取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)兩組術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月炎癥因子[腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-1α、C反應(yīng)蛋白(CRP)]水平。(4)術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月血清免疫球蛋白(Ig)水平。采用ELISA檢測(cè)IgA、IgM、IgG水平。(5)復(fù)發(fā)率。術(shù)后兩組均隨訪3個(gè)月,記錄復(fù)發(fā)情況,復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)臨床表現(xiàn)、X線片、MRI、空芯針穿刺活檢、細(xì)菌培養(yǎng)、血液檢查等再次證實(shí)為GLM。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)前及術(shù)后3、7 d兩組VAS評(píng)分比較 與術(shù)前相比,術(shù)后3、7 d兩組VAS評(píng)分均降低(P<0.05);但手術(shù)前后兩組VAS評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后3、7 d兩組VAS評(píng)分比較分)

2.2兩組手術(shù)指標(biāo)水平比較 A組拔出引流管時(shí)間、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中失血量與B組比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)水平比較

2.3術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月兩組炎癥因子水平比較 術(shù)后1、3個(gè)月兩組血清TNF-α、IL-6、IL-1α、CRP水平均低于術(shù)前,且A組低于B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月兩組炎癥因子水平對(duì)比

2.4術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月兩組血清Ig水平比較 術(shù)后1、3個(gè)月兩組血清IgA、IgG、IgM水平均低于術(shù)前,且A組低于B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 術(shù)前及時(shí)術(shù)后1、3個(gè)月兩組血清Ig水平比較

2.5兩組復(fù)發(fā)率比較 隨訪3個(gè)月,A組復(fù)發(fā)1例,復(fù)發(fā)率為2.50%(1/40);B組復(fù)發(fā)8例,復(fù)發(fā)率為20.00%(8/40)。兩組復(fù)發(fā)率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.507,P=0.034)。

3 討 論

GLM在臨床并不常見,以育齡期經(jīng)產(chǎn)婦較為多見,且常于非哺乳期起病,患者臨床主要表現(xiàn)為乳房膿腫、腫塊、瘺管,部分患者可出現(xiàn)乳頭受累,雖然該病屬于良性病變,但具有起病迅速、隱匿性強(qiáng)、進(jìn)展快等特點(diǎn),數(shù)天即可導(dǎo)致較大腫塊形成,并伴隨疼痛,若未及時(shí)獲得有效控制,可致使乳房腫塊增大,甚至造成皮膚破潰、發(fā)紅,形成竇道,從而對(duì)患者乳房功能及形狀造成極大負(fù)面影響[11-13]。

病變切除是臨床治療GLM的常用手段,可有效切除病變組織,且對(duì)于單純病損及腫塊較小病損,在病灶切除后,無需對(duì)乳房進(jìn)行整形亦可達(dá)到良好的美容效果,但針對(duì)伴有多處皮損或腫塊較大者,僅通過病變切除,可嚴(yán)重?fù)p毀乳房外形,從而對(duì)患者心理產(chǎn)生嚴(yán)重創(chuàng)傷。腺體瓣成形術(shù)最早被應(yīng)用于乳腺癌患者行保乳術(shù)后創(chuàng)面缺損的填充及塑形,可提高患者美容滿意度,該技術(shù)可對(duì)乳房瓦陷進(jìn)行重塑,并彌補(bǔ)乳房缺損。但有研究指出,通過腺體瓣成形術(shù)聯(lián)合病變切除治療GLM雖能獲得較好療效,提高患者美容滿意度,但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,主要是因GLM病灶邊界不清晰,往往難以有效保證陰性切緣[14]。而通過乳腺超聲檢查,可精準(zhǔn)、快速發(fā)現(xiàn)GLM特征性表現(xiàn),病變呈現(xiàn)不均質(zhì)低回聲,若膿液形成,則呈現(xiàn)為液性暗區(qū),能侵及皮下組織與脂肪后間隙,或突破皮膚,對(duì)超聲探頭進(jìn)行加壓后,可呈現(xiàn)出流沙樣流動(dòng)感。在實(shí)施腺體瓣成形術(shù)聯(lián)合病變切除治療GLM患者前,通過超聲對(duì)病灶進(jìn)行定位,能最大限度上發(fā)現(xiàn)病變組織,不僅能避免術(shù)中切除過多組織,降低對(duì)乳房外形的損毀,還能有效發(fā)現(xiàn)潛在孤立病灶,避免術(shù)中遺漏,從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,兩組手術(shù)指標(biāo)、手術(shù)前后VAS評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);隨訪3個(gè)月,A組的復(fù)發(fā)率(2.5%)低于B組(20.00%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),由此可見,先通過超聲對(duì)病灶進(jìn)行定位,再實(shí)施腺體瓣成形術(shù)聯(lián)合病變切除治療GLM能進(jìn)一步降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

有研究指出,GLM發(fā)病機(jī)制與機(jī)體炎癥因子水平高低有關(guān),病變組織內(nèi)脂肪堆積,可致使多種炎癥因子分泌,從而對(duì)乳腺導(dǎo)管產(chǎn)生損傷[15]。另外,多種免疫因子的持續(xù)分泌,可介導(dǎo)免疫反應(yīng)發(fā)生[16]。TNF-α、IL-6是典型促炎性細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)重點(diǎn),可促進(jìn)其他炎癥因子分泌及釋放,激活核轉(zhuǎn)錄因子-κB級(jí)聯(lián)反應(yīng),并能維持慢性炎癥反應(yīng),從而惡化病情;CRP水平的高低可特異性反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度;IL-1α是機(jī)體免疫系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)間相互作用的調(diào)節(jié)因子,可直接對(duì)性腺起作用;同時(shí),機(jī)體持續(xù)炎癥反應(yīng)還可致使血清IgA、IgG、IgM過度表達(dá),引發(fā)過度免疫應(yīng)答,加重免疫損傷。本研究發(fā)現(xiàn),與B組相比,術(shù)后A組血清TNF-α、IL-6、IL-1α、CRP、IgA、IgG、IgM水平降低(P<0.05),由此證實(shí),先通過超聲對(duì)病灶進(jìn)行定位,再實(shí)施腺體瓣成形術(shù)聯(lián)合病變切除治療GLM,能進(jìn)一步減輕機(jī)體炎癥反應(yīng),改善患者免疫功能。筆者認(rèn)為,這可能與超聲對(duì)病灶進(jìn)行定位、能及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在孤立病灶、標(biāo)識(shí)病變情況有關(guān),從而有助于提高病變組織切除準(zhǔn)確性及徹底性。

綜上所述,實(shí)施腺體瓣成形術(shù)聯(lián)合病變切除治療GLM前先采用超聲進(jìn)行病灶定位可有效降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),改善患者免疫功能,減輕炎癥反應(yīng)。