右心聲學造影在不明原因腦卒中右向左分流評估中的應用價值

馬雪瑩,康 銳

河南省信陽市中心醫(yī)院超聲診斷科,河南信陽 464000

腦卒中具有較高致殘率和致死率,為臨床嚴重的腦血管疾病[1]。75%～90%腦卒中為缺血性腦卒中,其中不明原因者占40%,而不明原因者中約有半數(shù)并發(fā)卵圓孔未閉(PFO)[2]。心臟右向左分流(RLS)包括PFO、房間隔瘤(ASA)及肺動靜脈畸形(PAVM)等,均會導致矛盾性栓塞[3]。以往常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)、經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)在臨床心臟病診斷中應用價值較高[4],但其在RLS時的診斷效果很不理想。右心聲學造影可重復性強,且安全無創(chuàng),在臨床心臟病RLS評估中應用較多。國內(nèi)外相關研究證實,心臟病是否存在RLS均可通過右心聲學造影進行實時動態(tài)監(jiān)測,尤其是可用于PFO患者在Valsalva動作等應急狀態(tài)下分流程度的評估[5-6]。然而,當前前國內(nèi)外對于RLS與不明原因腦卒中關系的研究多集中于影像學診斷有無RLS及其發(fā)生率,且目前有關RLS半定量分級評估尚無統(tǒng)一標準。為此,本研究探討經(jīng)胸右心聲學造影(cTTE)、經(jīng)食管右心聲學造影(cTEE)在不明原因腦卒中RLS評估中的應用價值,關注肺動脈畸形RLS(P-RLS)發(fā)生率及對PFO-RLS診斷可能產(chǎn)生的干擾,分析RLS半定量分級評估與不明原因腦卒中發(fā)生關系,旨在為臨床診治提供參考依據(jù)。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2022年1-12月收治的不明原因腦卒中患者71例作為觀察組,其中男46例,女25例;年齡48～75歲,平均(59.17±4.85)歲。納入標準:均經(jīng)影像學檢查證實存在腦卒中、發(fā)作原因不明確、臨床資料完整。排除標準:急性感染、先天性心臟病、右心聲學造影禁忌證者。另選取同期在本院體檢正常的健康志愿者60名作為對照組,其中男33例,女27例;年齡40～75歲,平均(58.31±4.96)歲。兩組受試者性別、年齡比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),均衡可比。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批通過,所有受試者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1檢查方法 本研究所使用儀器為飛利浦iE33心臟彩色多普勒超聲診斷儀,配備1～5 MHz頻率 S5-1經(jīng)胸超聲探頭及2～7 MHz頻率X7-2T經(jīng)食管超聲探頭。受試者均行TTE及TEE常規(guī)檢查,綜合評估心臟結(jié)構(gòu)與功能。cTTE檢查:指導受試者行Valsalva動作并于檢查前反復練習;受檢者取左側(cè)臥位,穿刺左側(cè)肘靜脈,彈丸式快速注入由1 mL空氣+1 mL自體血+8 mL生理鹽水組成的改良激活生理鹽水微泡造影劑;將動態(tài)圖留存,靜息狀態(tài)下操作1次,Valsalva動作后操作1～2次;優(yōu)化圖像,選擇四腔心切面,觀察靜息狀態(tài)及Valsalva動作后左心腔內(nèi)微泡顯影情況。cTEE檢查方法同cTTE。總造影次數(shù)在6次內(nèi)。

1.2.2結(jié)果判斷 RLS半定量分級:左心腔內(nèi)無微泡為0級;每幀左心腔存在1～10個微泡為Ⅰ級;每幀左心腔存在>10～30個微泡為Ⅱ級;每幀左心腔存在>30個微泡為Ⅲ級[7]。參照李越等[8]研究鑒別PFO-RLS、P-RLS:(1)左房內(nèi)微泡出現(xiàn)時間在3個心動周期內(nèi)則來自PFO-RLS,超過6個心動周期則來自P-RLS,4～6個心動周期則二者皆可能;(2)PFO-RLS短暫和右房內(nèi)微泡濃度相關,P-RLS持續(xù)至右房微泡暗淡/消失;(3)PFO-RLS來自PFO緣,P-RLS來自左/右肺靜脈;(4)PFO-RLS多在Valsalva動作結(jié)束瞬間發(fā)生,P-RLS則不然。

1.3觀察指標 (1)比較兩組RLS診斷結(jié)果;(2)比較cTTE、cTEE對觀察組RLS的診斷結(jié)果;(3)比較TEE、cTEE對觀察組PFO-RLS的診斷結(jié)果;(4)分析觀察組造影陽性患者RLS半定量分級結(jié)果。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示,組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗;檢驗水準α=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組RLS診斷結(jié)果 觀察組檢出造影陽性34例,陽性率為47.89%(34/71);對照組檢出造影陽性12例,陽性率為20.00%(12/60),兩組造影陽性率比較,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.100,P=0.001)。

2.2cTTE、cTEE對觀察組RLS的診斷結(jié)果 在靜息狀態(tài)下,71例腦卒中患者中,TTE檢出PFO與ASA各1例,TEE檢出PFO18例(其中1例合并ASA)。71例腦卒中患者在Valsalva狀態(tài)后存在不同程度RLS,其中cTTE檢出陽性34例,cTEE檢出陽性34例,陽性率均為47.89%(34/71)。見表1。

表1 cTTE、cTEE對觀察組RLS的診斷結(jié)果(n)

2.3TEE、cTEE對觀察組PFO-RLS的診斷結(jié)果 71例腦卒中患者中,TEE檢出PFO-RLS 18例,檢出率為25.35%(18/71);cTEE檢出PFO-RLS 30例,檢出率為42.25%(30/71);兩種方法檢出率比較,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.532,P=0.033)。見表2。

表2 TEE、cTEE對觀察組PFO-RLS的診斷結(jié)果(n)

2.4觀察組造影陽性患者RLS半定量分級結(jié)果 觀察組34例造影陽性患者中,P-RLS檢出23例,檢出率為67.65%(23/34);PFO-RLS檢出14例,檢出率為41.18%(14/34),P-RLS的檢出率高于PFO-RLS,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.802,P=0.028)。P-RLS與PFO-RLS的半定量分級結(jié)果比較,差異無統(tǒng)計學意義(Z=2.390,P=0.122)。見表3。

表3 造影陽性患者RLS半定量分級結(jié)果(n)

3 討 論

近些年隨著醫(yī)學技術(shù)的大力發(fā)展,右心聲學造影在不明原因腦卒中RLS中應用廣泛。右心聲學造影可為臨床提供豐富血流動力學及解剖信息,將右心灌注順序及心臟內(nèi)部分流信息進行實時動態(tài)顯示,具有較強的可重復性,且安全無創(chuàng)[9]。本研究中,觀察組造影陽性率為47.89%高于對照組的20.00%(P<0.05),說明不明原因腦卒中患者RLS的發(fā)生率高于健康人。王惠媚等[10]指出,受各種操作因素限制,cTEE對RLS的診斷敏感性受限,其對PFO-RLS的檢出率比cTTE低。本研究發(fā)現(xiàn),71例腦卒中患者在Valsalva狀態(tài)后,cTTE、cTEE均檢出RLS陽性34例,陽性率均為47.89%(34/71),說明兩種檢查方法對RLS的陽性檢出率一致。但兩種方法檢出的陽性患者未全部重合,其中1例P-RLS合并PFO-RLS經(jīng)cTEE檢查陽性而cTTE檢查陰性,這可能與經(jīng)胸超聲聲窗條件差有關;另1例PFO-RLS Ⅲ級經(jīng)cTTE檢查陽性而cTEE檢查不明顯,可能是由于患者Valsalva動作在插管狀態(tài)下配合欠佳所致假陰性結(jié)果出現(xiàn)。由此可見仍存在部分RLS經(jīng)cTTE或cTEE單獨檢查無法檢出的情況,故兩種方法聯(lián)合應用效果更佳。正常情況下約有25%的人存在PFO,平靜狀態(tài)時因心臟左房比右房壓大而無RLS,但在Valsalva動作、劇烈咳嗽等應急情況時右房比左房大而導致左房原發(fā)隔被推開,出現(xiàn)RLS[11]。PFO若存在RLS,靜脈系統(tǒng)的血栓等物質(zhì)易經(jīng)卵圓孔侵入腦部血管及左心系統(tǒng),引起腦卒中。國內(nèi)外研究指出,PFO為不明原因腦卒中的高危因素之一[12-13]。TEE為PFO診斷的金標準,其圖像干擾少,探頭頻率高,可將房間隔卵圓窩結(jié)構(gòu)直觀清晰顯示。本研究中,TEE對PFO-RLS檢出率為25.35%(18/71)低于cTEE的42.25%(30/71),表明在Valsalva動作配合良好情況下,cTEE可提升PFO-RLS檢出率。

既往研究認為矛盾性栓塞的主要通道為PFO[14],故研究重點集中于PFO-RLS探查。翟亞楠等[15]對135例肺血管病患者進行右心聲學造影,發(fā)現(xiàn)P-RLS檢出率高達43.5%。本研究中,34例造影陽性患者中,P-RLS檢出率為67.65%(23/34)高于PFO-RLS的41.18%(14/34);其中11例cTEE圖像清晰顯示微泡從左上肺靜脈侵入左房,進一步明確P-RLS的診斷。但本研究發(fā)現(xiàn)P-RLS與PFO-RLS的半定量分級結(jié)果比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),這可能與本研究樣本量較少有關 。現(xiàn)階段學者對肺動靜脈RLS的認識已不再局限于感染、創(chuàng)傷、肝肺綜合征等肺血管畸形方面,還包含特殊應急下生理性肺動靜脈通道開放所致RLS。于超等[16]研究發(fā)現(xiàn),不明原因腦卒中患者在反復Valsalva動作刺激下可發(fā)生緊張、乏力甚至缺氧,可能會致使生理性肺動靜脈通道開放。本研究中患者在檢查前均反復訓練Valsalva動作,檢查期間有部分患者在Valsalva結(jié)束后1～2個心動周期出現(xiàn)P-RLS微泡變多現(xiàn)象,且微泡延遲消失,與上述報道類似。

綜上所述,右心聲學造影在不明原因腦卒中RLS評估中的應用價值較高,可為臨床治療方案選擇提供參考。臨床工作中可應用cTTE對不明原因腦卒中RLS進行評估篩查,若cTTE判定困難時可聯(lián)用cTEE進行進一步判斷。