血清抗PLA2R抗體對(duì)特發(fā)性膜性腎病的診斷價(jià)值

李志方,陳榮彬,林燁欣,魏 潔△

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢驗(yàn)科,廣東廣州 510260;2.廣州醫(yī)科大學(xué)金域檢驗(yàn)學(xué)院,廣東廣州 510182

膜性腎病(MN)又被稱(chēng)為膜性腎小球腎炎,主要的病理特點(diǎn)是在腎小球基底膜的上皮細(xì)胞下,人體內(nèi)的自身抗體和足細(xì)胞上的致病抗原發(fā)生特異性結(jié)合形成免疫復(fù)合物沉積在上皮細(xì)胞或基底膜上,導(dǎo)致部分患者伴有基底膜彌漫性增厚[1]。臨床上一般將MN分為特發(fā)性MN(IMN)和繼發(fā)性MN,目前臨床診斷IMN多依賴(lài)于病理活檢,但腎臟穿刺有一定的禁忌證,不適用于所有腎臟疾病患者。本研究通過(guò)分析血清抗磷脂酶A2受體(PLA2R)抗體與腎功能和免疫學(xué)指標(biāo)對(duì)IMN的診斷價(jià)值,旨在為IMN臨床診斷提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2022年1月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)該院)通過(guò)腎臟穿刺病理活檢確診的80例MN患者作為研究對(duì)象,包括IMN患者62例(IMN組)和其他MN患者18例(非-IMN組)。選取同期在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院體檢的健康人群62例作為對(duì)照組。IMN組男35例,女27例;年齡27～80歲,平均(57.0±11.5)歲。非-IMN組男12例,女6例;年齡29～82歲,平均(53.8±14.5)歲。對(duì)照組男34例,女28例;年齡26～72歲,平均(53.1±10.8)歲。各組受試者性別、年齡比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并腎臟疾病以外的全身系統(tǒng)疾病者;(2)伴嚴(yán)重心、肝疾病和惡性腫瘤者;(3)合并糖尿病、高血壓等消耗性疾病者;(4)不符合MN診斷標(biāo)準(zhǔn)者。所有受試者均知曉本研究并簽署知情同意書(shū),本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2方法

1.2.1檢測(cè)方法 采集MN患者腎活檢前1周內(nèi)、健康體檢者于體檢當(dāng)天的空腹靜脈血標(biāo)本,3 500 r/min離心5 min,分離血清,采用羅氏公司cobas 8000(c702c502)全自動(dòng)生化儀檢測(cè)MN腎功能相關(guān)指標(biāo)[血清膽固醇(CHOL)、肌酐(Cr)、甘油三酯(TG)、尿酸(UA)、總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)]及免疫學(xué)相關(guān)指標(biāo)[球蛋白(GLB)、免疫球蛋白(Ig)G、IgA、IgM]水平,所有試劑、校準(zhǔn)品及質(zhì)控品均為原裝配套產(chǎn)品;使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清PLA2R抗體表達(dá)水平,采用深圳匯松MB-580酶標(biāo)儀獲取檢測(cè)結(jié)果,檢測(cè)試劑盒購(gòu)自歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷股份公司,嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)及操作規(guī)范完成檢測(cè);采用DAKO公司免疫熒光抗體試劑檢測(cè)MN患者腎活檢病理切片,并結(jié)合奧林巴斯BX51熒光顯微鏡觀察結(jié)果進(jìn)行病理分期。

1.2.2病理分期標(biāo)準(zhǔn)[2]Ⅰ期:腎小球病變輕微,六胺銀(PASM)染色僅見(jiàn)基底膜呈緞帶狀空泡變性,與微小病變性腎小球相似,有時(shí)Masson染色可見(jiàn)上皮下有少量嗜復(fù)紅蛋白沉積。Ⅱ期:上皮下多數(shù)嗜復(fù)紅蛋白沉積,PASM染色可見(jiàn)基底膜彌漫增厚,釘突狀結(jié)構(gòu)形成。Ⅲ期:基底膜彌漫重度增厚,毛細(xì)血管腔狹窄,系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕至中度彌漫增生,嚴(yán)重者呈現(xiàn)節(jié)段性或球性硬化,Masson染色可見(jiàn)上皮下和基底膜內(nèi)多數(shù)嗜復(fù)紅蛋白沉積,PASM染色可見(jiàn)基底膜呈雙軌狀或鏈環(huán)狀改變。

1.2.3血清抗PLA2R抗體檢驗(yàn)結(jié)果解釋 定性/半定量:患者靜脈血標(biāo)本吸光度和試劑盒S2中校準(zhǔn)品吸光度的比值,通過(guò)比值檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行半定量評(píng)價(jià),比值<0.7為陰性;0.7～<1為疑似陽(yáng)性;≥1.0為陽(yáng)性。

2 結(jié) 果

2.1血清抗PLA2R抗體對(duì)IMN的診斷效能 血清抗PLA2R抗體診斷IMN的特異度為72.2%(13/18),靈敏度為58.1%(36/62)。見(jiàn)表1。

表1 血清抗PLA2R抗體對(duì)IMN的診斷效能(n)

2.2血清抗PLA2R抗體的表達(dá)水平與臨床病理分期的關(guān)系 IMN組中,腎組織臨床病理分期診斷為Ⅰ期的患者8例,血清抗PLA2R抗體陽(yáng)性率為50.0%(4/8);Ⅱ期患者44例,血清抗PLA2R抗體陽(yáng)性率為63.6%(28/44);Ⅲ期患者10例,血清抗PLA2R抗體陽(yáng)性率為40.0%(4/10)。臨床病理分期不同,血清抗PLA2R抗體表達(dá)水平也有所差異。

2.3IMN組、非-IMN組與對(duì)照組腎功能指標(biāo)、免疫指標(biāo)水平比較 IMN組與非-IMN組血清腎功能及免疫學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。IMN組CHOL、TG、UA水平高于對(duì)照組,TP、ALB、GLB、IgG、IgA、IgM水平低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而IMN組和對(duì)照組的Cr水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。非-IMN組UA、Cr水平高于對(duì)照組,TP、ALB、IgG水平低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而非-IMN組和對(duì)照組的CHOL、TG、GLB、IgA、IgM水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 IMN組、非-IMN組與對(duì)照組腎功能指標(biāo)、免疫指標(biāo)水平比較

2.4IMN組血清抗PLA2R抗體水平與各臨床指標(biāo)水平的比較 IMN組抗PLA2R抗體陽(yáng)性患者TP、IgG水平低于抗PLA2R抗體陰性患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而PLA2R抗體陽(yáng)性患者與陰性患者的CHOL、TG、UA、Cr、ALB、GLB、IgA、IgM水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 IMN組血清抗PLA2R抗體水平與各臨床指標(biāo)的比較

3 討 論

有研究表明,IMN占MN的70%～80%,多見(jiàn)于中老年男性,約有75%的IMN患者表現(xiàn)為腎病綜合征[3]。一項(xiàng)單中心研究結(jié)果顯示,2003-2012年IMN的發(fā)病率由16.8%上升至29.35%,青年患者比例呈明顯增加的趨勢(shì)[4]。既往研究表明,IMN病情不易控制且易反復(fù),有部分患者可自行緩解,但還有部分會(huì)不斷地進(jìn)行性發(fā)展,直至進(jìn)展為終末期腎病[5]。腎活檢是明確診斷IMN最直接的檢查方法,是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但腎臟穿刺有一定的禁忌證且手術(shù)費(fèi)用高,在臨床應(yīng)用上也有一定的局限性。BECK等[6]研究發(fā)現(xiàn)PLA2R是MN的重要靶抗原之一,檢測(cè)血清抗PLA2R抗體對(duì)診斷和檢測(cè)MN有重要指導(dǎo)意義。

本研究中,血清抗PLA2R抗體診斷IMN特異度為72.2%,靈敏度為58.1%。在病理確診的IMN患者中,有26例患者的血清中未檢出抗PLA2R抗體,導(dǎo)致靈敏度偏低的原因可能為:(1)本研究是回顧性研究,未對(duì)患者所處的發(fā)病階段進(jìn)行限定,可能有部分患者在入院前已經(jīng)在門(mén)診用藥治療一段時(shí)間,身體處于疾病的轉(zhuǎn)歸期,導(dǎo)致血清抗體滴度降低或轉(zhuǎn)陰;(2)本研究以S2標(biāo)準(zhǔn)品作為陰陽(yáng)判定界限值,部分臨界陽(yáng)性的標(biāo)本被判為陰性,導(dǎo)致漏檢。

腎臟的病理分期主要是通過(guò)對(duì)基底膜的彌漫程度及免疫復(fù)合物沉積程度進(jìn)行判斷,從而推斷疾病的嚴(yán)重程度。易艷霞等[7]的研究顯示,隨著臨床病理分期升高,血清抗PLA2R抗體表達(dá)水平也會(huì)有所增高。但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),血清抗PLA2R抗體在Ⅰ期患者中陽(yáng)性率為50.0%,在Ⅱ期患者中為63.6%,在Ⅲ期患者中為40.0%。血清抗PLA2R抗體陽(yáng)性表達(dá)在Ⅰ、Ⅱ期中呈上升趨勢(shì),但在Ⅲ期突然下降,主要原因可能是本研究不同病理分期中的病例數(shù)差異過(guò)大,病例數(shù)不足,從而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果出現(xiàn)誤差。也可能存在人為誤差,如病理切片染色不好、鏡檢判斷有誤等主觀因素。

目前認(rèn)為IMN患者的腎小球基底膜沉積了免疫復(fù)合物,導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性改變,血漿的蛋白成分通透性增強(qiáng),遠(yuǎn)大于腎小球的重吸收能力,從而尿液中出現(xiàn)了大量蛋白[8]。由于大量蛋白從尿中丟失,促使肝臟蛋白的合成,但其分解遠(yuǎn)大于合成,導(dǎo)致低蛋白血癥。本研究發(fā)現(xiàn),非-IMN組的TP、ALB水平和IMN組TP、ALB、GLB、IgG、IgA、IgM 水平均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),另外,對(duì)抗PLA2R抗體陽(yáng)性和陰性IMN患者的臨床指標(biāo)分析中發(fā)現(xiàn),抗PLA2R抗體陽(yáng)性患者的TP、IgG水平低于抗PLA2R抗體陰性患者。此結(jié)果與王蒙等[9]、張新蔚等[10]報(bào)道的結(jié)果基本一致。本研究也存在一定的局限性,第一,由于各類(lèi)條件限制,導(dǎo)致樣本量方面不足,可能造成統(tǒng)計(jì)結(jié)果存在偏差;第二,本研究?jī)H對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析,缺乏對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行隨訪,在今后研究中,將進(jìn)一步進(jìn)行彌補(bǔ)。

綜上所述,雖然腎臟穿刺是IMN診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但在穿刺、送檢、鏡檢過(guò)程中,有很多不可控的因素,存在如穿刺部位不當(dāng)、取材不好、標(biāo)本送檢時(shí)貯存不當(dāng)、鏡檢制片染片質(zhì)量不好、人為判斷誤差等情況。而血清抗PLA2R抗體的檢測(cè),不僅可以讓患者避免腎臟穿刺帶來(lái)創(chuàng)傷,而且受主觀因素影響較小。目前血清抗PLA2R抗體的檢測(cè)在臨床上應(yīng)用也非常廣泛、成熟、簡(jiǎn)便。采用ELISA方法檢測(cè),如果患者抗PLA2R抗體檢測(cè)呈陽(yáng)性,輔助腎功能相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè),可初步診斷為IMN;如果患者血清抗PLA2R抗體結(jié)果呈陰性,結(jié)合臨床癥狀,再考慮腎臟穿刺確診。本文血清抗PLA2R抗體的檢測(cè)為定性法,可在一定程度上反映IMN患者腎臟的損傷程度。后期可考慮對(duì)血清抗PLA2R抗體進(jìn)行抗體定量測(cè)定,以更加有效地判斷IMN的病變程度和評(píng)估檢測(cè)效果。