蘇爾加分枝桿菌肺病感染1例診斷報道

孫義軍,勞海黎,劉觀斌,高德杰,王 建,張國翠

山東省濱州市中心醫院:1.檢驗科;2.感染性疾病科,山東濱州 251700

非結核分枝桿菌(NTM)肺部感染呈上升趨勢[1],NTM肺部感染較為常見的菌種有胞內分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌和鳥分枝桿菌等[2-4]。蘇爾加分枝桿菌也是NTM的一種類型,屬于Ⅱ群暗產色菌。據國內研究報道,蘇爾加分枝桿菌臨床分離率較低[5-8],是一種罕見的分枝桿菌,可導致肺部感染或皮膚感染等[7-9]。國內外關于該菌的報道較少,主要是從肺部感染或皮膚感染等患者標本中分離出[9]。筆者從可疑肺結核患者痰液標本中分離出1株蘇爾加分枝桿菌,為提高對該菌的認識,現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者,男,81歲,因3 d前無明顯誘因少量咯血,多為痰中帶血,色紅,每天咯血量為10～20 mL。患者于2022年11月3日于濱州市中心醫院(以下簡稱本院)就診。患者曾于2022年11月2日于濱州醫學院附屬醫院就醫,經胸部CT檢查及痰液檢查診斷為肺結核。自發病以來,患者一般情況可,食欲精神可,大小便正常,體力、體重無明顯下降,有冠心病病史6年,日常口服藥物治療,病情較為穩定;有支氣管擴張征、肺氣腫合并肺大泡病史3年;發現主動脈、冠狀動脈鈣化及膽囊結石2個月;否認傳染病史,否認傳染病接觸史;預防接種史不祥;否認手術史,否認外傷史,無輸血史,無藥物過敏史,無食物過敏史;無外地居住史;生活規律;有50年吸煙史,每天吸煙20支,已戒煙10余年;有30年飲酒史,每天約300 mL;否認毒物、粉塵及放射性物質接觸史;否認冶游史。適齡結婚,喪偶,配偶因肝硬化去世10年,育有子女5人,其長子曾患肺結核,其余子女身體健康。

1.2輔助檢查 體溫36 ℃,脈搏93次/分,呼吸19次/分,血壓128/83 mm Hg,體重51 kg,身高170 cm。患者神志淡漠,精神不振。胸廓對稱,觸診無胸膜摩擦音及握雪感。呼吸音正常。腸鳴音4次/分,肛門、直腸未查。血常規:白細胞計數5.75×109/L(正常范圍4×109～10×109/L),血紅蛋白107 g/L(正常范圍:130～175 g/L),血小板206×109/L(正常范圍:125×109～350×109/L),單核細胞百分比10.3%(正常范圍:3.0%～10.0%),紅細胞沉降率26 mm/h(正常范圍:0～15 mm/h)。尿常規結果:結晶計數34個/μL(正常范圍:0～10個/μL),有大量黏液絲。生化結果:總蛋白56.4 g/L(正常范圍:65.0～85.0 g/L),白蛋白32.2 g/L(正常范圍:40.0～55.0 g/L),甘膽酸2.98 μg/mL(正常范圍:0～2.70 μg/mL),C反應蛋白35.2 mg/L(正常范圍:0～6.00 mg/L),血鈣2.09 mmol/L(正常范圍:2.20～2.70 mmol/L),血鈉135.1 mmol/L(正常范圍:137.0～147.0 mmol/L)。抗酸桿菌涂片1+,結核分支桿菌DNA測定、GeneXpert技術、結核感染T細胞斑點檢測均為陰性。胸部CT平掃(GE-128層):雙肺野內見斑片狀、斑點狀、條索狀灶,密度不均,邊緣模糊,雙肺內見泡狀低密度陰影。

初步診斷:肺結核,支氣管擴張癥,肺氣腫合并肺大泡,冠狀動脈性心臟病,主動脈、冠狀動脈鈣化,膽囊結石。

1.3實驗室診斷

1.3.1患者痰液涂片顯微鏡下形態 2022年11月7日患者痰液涂片抗酸桿菌涂片為1+,該菌鏡下形態:顏色呈淡紅色,菌體邊沿不清,呈顆粒狀排列,排列長短不一。見圖1。

圖1 本例患者痰液標本抗酸染色顯微鏡下形態

1.3.2培養和藥物敏感試驗 對該例患者痰液標本進行分枝桿菌羅氏固體培養,培養基由珠海貝索生物技術有限公司生產,方法為比例法,結果判讀如下:以含藥培養基上的菌落數與不含藥培養基上的菌落之比作為藥敏判斷標準。耐藥百分比=含藥培養基上菌落數/對照培養基上菌落數×100%,≥1%為耐藥,<1%為敏感。1個月后培養基斜面上可見菌落,菌落較大、濕潤,呈深黃色(見圖2)。挑取菌落進行羅氏固體培養藥物敏感試驗,結果為該分枝桿菌對利福平(RFP)、異煙肼(INH)、卡那霉素(K)、阿米卡星(AK)、莫西沙星(MFX)和左氧氟沙星(LFX)耐藥,對乙胺丁醇(EMB)和卷曲霉素(CPM)敏感。

圖2 本例患者羅氏培養基菌落生長形態

1.4菌種鑒定 挑取培養基上的菌落進行分枝桿菌菌種鑒定,分枝桿菌菌種鑒定采用DNA微陣列芯片法,試劑盒由北京博奧晶典生物技術有限公司生產,鑒定結果為蘇爾加分枝桿菌,故該患者診斷為NTM肺病,即蘇爾加分枝桿菌肺病。

1.5治療經過 患者自2022年11月2日入院以來,以止血藥物(云南白藥膠囊、蛇毒血凝酶注射液、氨甲環酸)、抗結核藥物(INH、RFP和LFX)及止咳化痰藥物對癥處理。治療以來患者未再咯血,偶咳痰帶少量暗紅色血絲。11月8日痰液涂片抗酸桿菌涂片為陰性,患者及家屬主動要求出院。患者又與2022年12月6日因“腹瀉1 d,大便不成形3 d”入本院感染疾病科就診。同年12月8日大便查艱難梭菌基因檢測顯示:艱難梭菌陽性,O27菌株陽性,診斷為艱難梭菌感染。應用萬古霉素治療4 d,暫停LFX,病情好轉。患者及家屬主動要求出院,出院時患者大便基本正常。出院后電話隨訪,患者及家屬已拒絕各種相關治療。

2 討 論

分枝桿菌包括結核分枝桿菌復合群、麻風分枝桿菌復合群和NTM。結核分枝桿菌復合群是肺結核的病原菌,蘇爾加分枝桿菌為NTM的一種,蘇爾加分枝桿菌臨床標本的分離率極低。相關文獻綜述確定了25份回顧性病例報道和病例系列共44例蘇爾加分枝桿菌肺病患者,但尚未發現基于臨床試驗數據的關于蘇爾加菌肺病的循證管理建議[10]。結核分枝桿菌的形態細長、直或略帶彎曲,在羅氏固體培養基上菌落呈顆粒、結節或菜花狀,乳白色或米黃色,不透明。而蘇爾加分枝桿菌與其他結核分枝桿菌形態不同,其鏡下形態:顏色呈淡紅色,菌體邊沿不清,呈顆粒狀排列,排列長短不一,在羅氏固體培養基上菌落較大、濕潤,顏色呈深黃色。蘇爾加分枝桿菌肺部感染臨床和影像表現與肺結核相似,缺乏特異性,臨床僅依據臨床、影像表現診斷容易出現誤診。確診主要依靠病原學檢測,實驗室診斷中,涂片法只能診斷蘇爾加分枝桿菌為抗酸桿菌,而培養法除在一定程度上能提高敏感度外,重要的是可獲得陽性菌株,但不能診斷菌群的種類。本例患者痰液標本涂片和培養均為陽性,而采用GeneXpert技術檢測未檢出結核分枝桿菌。一旦臨床標本涂片法抗酸桿菌陽性,而GeneXpert技術或結核分枝桿菌DNA測定檢測為陰性時,提示NTM的存在。日前,GeneXpert技術診斷結核具有較高的特異度和靈敏度[11-12],而NTM檢測尚缺乏特異度較高的方法。蘇爾加分枝桿菌作為引起肺部疾病的一種罕見菌種,臨床和實驗室診斷方法更是缺乏。本例患者經過一系列輔助檢查,曾誤診為肺結核,治療效果不佳。為進一步診療,患者痰液標本進行培養,獲得菌落進行基因芯片法分枝桿菌菌種鑒定,菌種鑒定為蘇爾加分枝桿菌,最終確診為蘇爾加分枝桿菌肺部感染。然而由于本例患者年齡較大,在未鑒定出蘇爾加分枝桿菌肺部感染時,患者及其家屬已拒絕各種治療,無法判斷其治療效果。

國外學者發現,蘇爾加分枝桿菌對INH、RFP等抗結核藥物敏感[13]。本例患者蘇爾加分枝桿菌感染肺病對RFP、INH、K、AK、MFX和LFX耐藥,對EMB和CPM敏感,與有關報道存在較大差異[9,13]。因此,建議臨床醫生應加強對NTM的認知,并依據多種實驗室檢查聯合應用結果和藥敏試驗結果,選擇敏感藥物進行相關治療。