癥狀性頸動脈漂浮血栓的血管內治療探索

張磊，王小雅，堅雅婷，高震，樊洪，范松華，王虎清，孫宏，張茹，展淑琴，張桂蓮

目的 探索癥狀性頸動脈漂浮血栓（carotid free-floating thrombus，CFFT）血管內治療的臨床療效與安全性。

方法 回顧性納入2008年8月—2022年11月在西安交通大學第二附屬醫院神經內科住院診斷為癥狀性CFFT，并行頸動脈支架置入術的患者，分析CFFT患者臨床表現、危險因素、病變部位、頸動脈支架器材、手術方式及臨床效果。

結果 共納入6例CFFT導致急性腦梗死的患者，其中女性4例（66.7%），發病年齡中位數63.5（48.0～68.7）歲。術前NIHSS評分中位數3.0（0～3.5）分，mRS評分中位數2.0（1.0～3.0）分。6例患者中，血栓位于右側頸總動脈中遠段1例，左側頸內動脈C1段1例，右側頸內動脈C1段4例，2例患者合并頸動脈原位重度狹窄。患者均接受了遠端保護裝置下的支架置入術，2例合并原位狹窄者支架置入前進行了球囊預擴張。5例患者置入了Wallstent閉環支架，1例患者置入了Precise開環支架。所有患者術中均未發生血栓脫落、遠端大血管閉塞事件。1例（16.7%）患者術后12 h因支架內血栓發生腦水腫及病情加重。所有患者術后7 d NIHSS評分中位數減至1.0（0～3.0）分，術后90 d mRS評分中位數為1.0（0～2.0）分。

結論 頸動脈支架置入術可能是治療癥狀性CFFT的一種可行的安全有效的方法。

頸動脈漂浮血栓（carotid free-floating thrombus，CFFT）是位于頸動脈腔內一端附著在動脈壁，另一端游離的血栓，其遠端可呈環狀血流，并伴有與心動周期相關的周期性運動。CFFT是一種罕見病，占卒中發病率的0.4%～1.5%，男性較女性多見[1-2]。漂浮血栓形成最常見于頸內動脈（約占75.0%），其次為頸總動脈和頸動脈分叉[1]。CFFT是缺血事件復發的高風險因素，在CFFT確診后的7 d內缺血性卒中復發風險高達19.7%[3]，30 天內發生TIA、無癥狀腦缺血、任何卒中或死亡的風險為17.1%[4]。目前，CFFT最佳治療策略尚不明確，本研究回顧性分析了6例經腦動脈DSA發現CFFT并行血管內治療的患者的治療過程，以期為CFFT最佳治療策略的探索提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象 回顧性收集2008年8月—2022年11月在西安交通大學第二附屬醫院神經內科住院的、經腦動脈DSA檢查的患者，篩選其中診斷為癥狀性CFFT并行血管內治療的患者為研究對象。納入標準：①入院后行腦動脈DSA檢查；②符合2013年美國心臟學會/美國卒中學會發布的急性前循環缺血性卒中或TIA診斷標準[5]；③發病7 d內行腦血管造影顯示CFFT；頭顱DWI-ASPECTS評分＞6分；④術前mRS評分≤2分。排除標準：①頭顱CT或MRI提示梗死灶超過三分之一大腦中動脈供血區域；②嚴重的心臟、肝臟、腎臟功能不全；③腦血管造影顯示同側頸內動脈顱內段或大腦中動脈重度狹窄；④伴顱內腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤；⑤嚴重凝血功能障礙、抗血小板藥物禁忌。除外未在本院接受血管內治療且失訪的患者1例，所有患者或家屬均簽署了手術知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 介入手術方法 患者在局部麻醉下行右側股動脈穿刺，放置8F動脈鞘。全身肝素化（70 IU/Kg），使活化凝血時間維持在正常值的2.0～2.5倍。全腦血管造影評估CFFT位置、形態、長度和顱內動脈情況。8F導引導管置于頸總動脈，SpiderFX保護傘在微導絲引導下通過血栓置于頸內動脈巖段。對CFFT合并頸動脈重度狹窄者，在保護傘導絲引導下將球囊放置于狹窄處行預擴張，隨后于頸內動脈置入Wallstent閉環支架（圖1）；對CFFT不伴頸動脈狹窄者，在保護傘導絲引導下于病變處置入Wallstent或Precise開環支架（圖2，圖3）。根據支架釋放后形態決定是否進行支架內球囊后擴張，復查造影支架充分覆蓋血栓、漂浮血栓影消失、遠端血流通暢，回收保護傘、取出導管，結束手術。

圖1 右側頸動脈重度狹窄伴漂浮血栓行支架置入術Figure 1 Carotid free-floating thrombus with severe stenosis of the right carotid treated with carotid stenting

圖2 右側頸總動脈漂浮血栓行支架置入術Figure 2 Carotid free-floating thrombus of the right common carotid artery treated with carotid stenting

圖3 右側頸內動脈重度狹窄伴漂浮血栓行支架置入術后發生支架內血栓Figure 3 Carotid free-floating thrombus with severe stenosis of the right internal carotid artery treated with carotid stenting,and in-stent thrombosis occurred after operation

1.2.2 圍手術期管理 所有患者術前均給予口服阿司匹林腸溶片100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d、阿托伐他汀鈣片20 mg/d。術后行DynaCT檢查無顱內出血，給予24 h靜脈泵入替羅非班注射液0.1 μg/（kg·min）。口服阿司匹林腸溶片、氯吡格雷雙聯抗血小板治療3個月后，改為單抗血小板治療。

1.2.3 療效評估及隨訪 術后即刻觀察DSA下CFFT的變化、血管通暢情況及遠端顱內動脈血流狀況；術后24 h行頭顱CT觀察是否有顱內出血、腦水腫、新發梗死灶；記錄術前、術后24 h及術后7 d NIHSS評分以評估神經功能變化；采用mRS評分評估患者術后90 d預后狀況。

1.2.4 統計學方法 利用SPSS 26.0軟件進行統計學分析，計數資料采用頻數和率（%）表示，計量資料均不符合正態分布，用M（P25～P75）表示。

2 結果

本研究收集的癥狀性腦梗死或TIA患者共1564例，7例（0.45%）患者發現CFFT，其中6例患者在本院接受血管內治療，1例患者轉院后失訪。納入的6例患者中，女性4例（66.7%），發病年齡中位數63.5（48.0～68.7）歲，3例（50.0%）合并高血壓，1例（16.7%）合并高脂血癥，2例（33.3%）未發現常見卒中危險因素，2例（33.3%）男性患者有吸煙、飲酒嗜好。6例患者入院均診斷為急性腦梗死，顱腦DWI表現為皮質及皮質下散在點狀彌散受限高信號，符合栓塞性腦梗死影像特征；1例（病例3）患者入院后12 h病情突然加重，NIHSS評分從入院時的1分增至3分。術前NIHSS評分中位數3.0（0.0～3.5）分，mRS評分中位數2.0（1.0～3.0）分（表1）。

表1 6例CFFT患者基線特征Table 1 Baseline characteristics of 6 cases with CFFT

6例患者中，1例血栓位于右側頸總動脈中遠段，1例位于左側頸內動脈C1段，4例位于右側頸內動脈C1段，其中2例合并頸動脈原位狹窄。入院后24 h內病情加重者DSA下可見完全游離的、大小約1.5 mm的漂浮血栓（圖3）。5例患者分別置入Wallstent支架1枚，1例患者置入Precise支架1枚，所有患者均使用了遠端栓塞保護裝置。術中均未發生血栓脫落、遠端大血管閉塞事件。

5例（83.3%）患者術后24 h NIHSS評分與術前比較無變化，1例（16.7%）（病例3）患者術后2 h發生了支架內血栓，術后24 h NIHSS評分增加了6分，經及時動脈溶栓、強化抗栓、降壓、脫水治療，至術后7 d NIHSS評分降至1分，術后1個月內采用雙聯抗血小板加小劑量抗凝（利伐沙班2.5 mg，2次/日）；所有患者術后7 d NIHSS評分中位數減為1.0（0～3.0）分。術后90 d隨訪mRS評分中位數為1.0（0～2.0）分，6例患者均取得良好預后（mRS評分≤2分），其中2例患者mRS 0分，2例患者mRS 1分，2例患者mRS 2分（表2）。

表2 6例CFFT患者臨床特征、手術方法及預后Table 2 Clinical characteristics,operational methods and prognosis of 6 cases with CFFT

3 討論

目前，CFFT病因、危險因素及最佳治療方式尚不明確。一項納入62例CFFT患者的單中心隊列分析顯示，患者平均年齡68歲，男性69.0%，52.0%有吸煙史，患有高血壓、糖尿病和高脂血癥的比例分別為76.0%、31.0%和68.0%[3]。本研究顯示，CFFT患者女性（66.7%）更多，發病年齡更低，吸煙、高血壓、糖尿病等危險因素比例也均低于文獻報道。一項CFFT病因學研究顯示，83例CFFT患者中79.5%有頸動脈粥樣硬化斑塊，4.8%有頸動脈夾層，12.0%同時合并心房顫動和頸動脈粥樣硬化斑塊，3.6%為不明原因栓塞[6]。非動脈粥樣硬化CFFT的病因包括動脈夾層、貧血、接種疫苗、活動性肺結核、原發性血小板增多癥、惡性腫瘤等[7-9]。CFFT發病機制可能是局部動脈粥樣硬化斑塊破裂引起的繼發性血栓形成，也可由非動脈粥樣硬化機制引起，如心源性栓塞及惡性腫瘤、結締組織病、血液高凝狀態等導致的自發性血栓形成[10-11]。目前CFFT病理學特征尚缺乏大樣本量研究，Tatsuta等[12]對通過機械取栓獲得的CFFT進行病理觀察發現CFFT是一種纖維蛋白性血栓，由新鮮紅細胞和纖維蛋白組成，伴有少量中性粒細胞；Yamamoto等[13]和Wang等[14]報道在CFFT病理組織中發現了膽固醇裂隙和血小板。本研究6例患者中，4例（66.7%）患者有多個動脈粥樣硬化的危險因素，其中2例（病例3、病例4）合并頸動脈重度狹窄。1例（病例2）患者在登山時急性起病，病后當日CTA發現右側頸總動脈漂浮血栓，考慮為動脈急性牽拉導致內膜撕裂、頸動脈夾層形成繼發CFFT。1例（病例1）系下肢靜脈血栓、肺栓塞患者，長期口服抗凝藥利伐沙班。該患者為左側頸內動脈C1段血栓，患者長期左側牙痛，外院診斷慢性牙周炎，并下頜部不適，同時患有潰瘍性結腸炎，雖然術前各項炎性指標正常，但D-二聚體、纖維蛋白原降解產物升高，其CFFT可能與病變附近慢性炎癥刺激及高凝狀態有關。1例（病例6）患者病因不明。

CFFT是否會隨時脫落可能是大部分人最為關切的問題。文獻報道，在CFFT診斷后的7 d內缺血性卒中復發風險高達19.7%[3]。然而，根據我們的觀察，缺血事件后影像學發現的CFFT大多與血管壁黏附較好，即使是動脈粥樣硬化狹窄導致的CFFT（圖1），該患者術中導絲及保護傘穿過狹窄及血栓時，雖然血栓的形態發生明顯改變，但是術中、術后均未發生栓塞事件，且術后保護傘內并未見有脫落的血栓。但完全游離的漂浮血栓，發生再栓塞的風險很高，本研究病例3在入院后24 h內再發腦梗死，而且術后因支架內血栓再次引起病情加重。然而，即使這種血栓的活動性很強，支架置入術中也未見遠端栓塞事件發生（圖3）。

CFFT的主要治療方法包括抗凝、抗血小板、溶栓及介入、外科手術治療等，但尚無最佳治療方法。既往小樣本量研究報道，CFFT患者應延遲頸動脈血運重建，早期抗凝治療安全有效，可以顯著降低血栓負荷[15-17]；但Fridman等[4]對525例CFFT患者的系統性回顧研究表明，CFFT抗凝治療與30 d無癥狀性腦梗死、TIA、卒中復發或死亡風險無顯著相關性，未發現早期抗凝可以降低血管事件或死亡風險。Graham等[18]、張銳利等[19]分別報道了口服負荷劑量氯吡格雷（600 mg/d）或靜脈給予替羅非班可改善CFFT患者神經功能缺損，使頸動脈血栓負荷顯著減少甚至完全溶解，提示抗血小板藥物治療CFFT可能有效，但抗血小板治療的時機及持續時間仍不清楚。本研究中病例2在入院后給予雙聯抗血小板7 d后，造影發現血栓較發病時CTA所示明顯縮小，提示抗栓治療有效。也有文獻報道，靜脈溶栓可能增加CFFT患者30 d無癥狀性腦梗死、TIA、卒中復發或死亡風險，接受靜脈rt-PA治療的CFFT患者24 h內缺血性卒中復發的風險增加，推測可能與溶栓后血栓碎裂、移位導致栓塞性腦梗死有關[4]，因此，此類患者可能不適合靜脈溶栓。頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）可直接切除漂浮血栓，是治療CFFT的有效方法之一。Ferrero等[20]的研究顯示，68.7%的CFFT患者CEA后神經系統癥狀好轉，術后卒中發生率和癥狀加重比例分別為6.3%和6.2%，術后30 d生存率為93.7%。與CEA相比，血管內治療具有手術時間更短、血管損傷小、無須全身麻醉等優點。Chakhtoura等[21]首次報道了頸動脈支架置入術治療CFFT；Bhogal等[22]的研究發現，在遠端保護傘和近端球囊導引導管保護下，CFFT患者行支架置入術安全、有效。由于頸動脈支架置入術中漂浮血栓碎裂、移位的風險高，尤其是CFFT合并重度原位狹窄行球囊預擴張時，因此使用栓塞保護裝置尤為重要。本研究6例CFFT患者均在只有遠端保護的狀況下行支架置入術，術中未應用近端血流阻斷保護，術中均未發生遠端大血管閉塞事件。因此，選擇合適的遠端保護，可以減少手術耗材、節約醫療費用，也許不失為一種選擇，但需要更多相關研究證實。本研究中1例CFFT合并原位狹窄的患者（圖3）術后發生了支架內血栓，該患者入院后24 h內病情有加重，急診DSA下可見完全游離的漂浮血栓，術后即刻支架局部血流顯影稍差，術后殘余狹窄約30%，術后次日血栓彈力圖提示ADP抑制率較低，存在氯吡格雷抵抗。對于血栓完全游離漂浮的患者，也許先行藥物治療減少血栓負荷更好；另外，應該高度重視抗栓藥物的敏感性，及時發現藥物抵抗者并加以調整。Sugie等[23]報道頸動脈支架內漂浮血栓組織學表現為富含脂質壞死核心的破裂斑塊，提示頸動脈斑塊破裂既是漂浮血栓的原因，也是支架內血栓形成的重要因素。該例術后支架內血栓的患者，系急診手術，當時由于材料所限，應用了網孔較大的開環支架，與閉環支架相比，其網孔較大、金屬絲覆蓋率低。根據術后即刻的DSA影像，術后即刻的支架處血流顯影差原因可能與斑塊或血栓脫垂有關，這促使了術后支架內血栓的快速形成。因此，我們認為CFFT患者需盡量選擇網孔小且足夠長的閉環支架，以充分覆蓋血栓、減少支架內血栓脫垂。

本研究中接受頸動脈支架置入術的CFFT患者，術后7 d神經功能障礙均得到改善，術后90 d隨訪預后良好。因此，我們認為，對抗栓藥物治療效果不佳的CFFT患者，支架置入術可能是安全、有效的治療方法。本研究具有一定的局限性，首先研究對象來源于單中心回顧性研究，樣本量較小，隨訪時間較短，需要進一步在大樣本的前瞻性、多中心臨床隊列研究中驗證研究結論；其次本研究手術時機與手術方式、耗材不能完全統一，缺乏與CFFT其他治療方法的對照。后期應設計大規模的隨機對照研究，進一步與其他治療方法比較頸動脈支架置入術治療CFFT的安全性、有效性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。