腦小血管病研究的神經(jīng)影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)STRIVE-2
——自2013年以來的新進(jìn)展

葉瑾怡，王贊，龔宇田，郭蕾，果彤，胡琨，陸瑤，單舒乙，王玲，悅芳芳，朱婧涵，鄭欣雅，陳瑋琪，2，王伊龍，2，3，4，5，6，7（*第一作者）

1 背景

腦小血管?。╯mall vessel disease，SVD）可導(dǎo)致25%的缺血性卒中，且是老年人顱內(nèi)出血、血管性癡呆發(fā)生的主要原因，與運(yùn)動(dòng)障礙、步態(tài)異常、精神行為和情緒障礙等癥狀相關(guān)[1]。

2013年發(fā)表的腦小血管病國(guó)際影像標(biāo)準(zhǔn)1（standards for reporting vascular changes on neuroimaging 1，STRIVE-1）旨在明確SVD特征的影像學(xué)定義，鼓勵(lì)采用統(tǒng)一的術(shù)語(yǔ)，從而更好地研究和理解SVD的病因、癥狀及預(yù)后，推進(jìn)SVD相關(guān)預(yù)防、診治策略的制定。STRIVE-1主要圍繞近期皮質(zhì)下小梗死（recent small subcortical infarcts，RSSI）、假定血管源性腔隙、假定血管源性腦白質(zhì)高信號(hào)（white matter hyperintensities，WMH）、血管周圍間隙（perivascular spaces，PVS）、腦微出血（cerebral microbleeds，CMB）和腦萎縮。

自2013年以來，對(duì)于SVD影像特征的理解取得了較大的進(jìn)展，例如：發(fā)現(xiàn)了SVD影像特征隨時(shí)間呈動(dòng)態(tài)變化且存在相互關(guān)聯(lián)，探索了新的SVD影像特征，以及優(yōu)化了腦結(jié)構(gòu)與血管功能損傷的MRI標(biāo)志物。因此，STRIVE-1研究人員再次召開會(huì)議，回顧2013年以來該領(lǐng)域的研究進(jìn)展，重新思考并對(duì)STRIVE-1提出的術(shù)語(yǔ)進(jìn)行必要更新，同時(shí)更新了2013年SVD影像特征報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)并提出新的建議。STRIVE-2重點(diǎn)關(guān)注SVD神經(jīng)影像學(xué)特征及其研究用途，而非SVD的臨床特征和臨床管理。本文還概述了亟須標(biāo)準(zhǔn)化的新興影像學(xué)特征和關(guān)鍵定量成像方法，以便于這些技術(shù)在日后研究中被更廣泛地應(yīng)用。

2 STRIVE-1術(shù)語(yǔ)的采用

STRIVE-1提出了描述SVD影像學(xué)特征的術(shù)語(yǔ)，并避免對(duì)其與SVD病理、病理生理學(xué)及臨床關(guān)聯(lián)做出推斷假設(shè)。最佳術(shù)語(yǔ)應(yīng)該具有特異性，簡(jiǎn)短且與既往描述準(zhǔn)確的用語(yǔ)存在關(guān)聯(lián)，同時(shí)不存在假想推斷。

系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索結(jié)果提示，STRIVE-1推薦的WMH、PVS、CMB等術(shù)語(yǔ)已經(jīng)替代了大部分不同用語(yǔ)，但RSSI、腔隙和腦萎縮等術(shù)語(yǔ)仍使用較少。因此，研究人員采用STRIVE-1中相同的審閱步驟，重新評(píng)估上述術(shù)語(yǔ)，以確定是否有更好、更直觀的術(shù)語(yǔ)，從而改進(jìn)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)。

3 方法

STRIVE-2共召集了50位多種專業(yè)領(lǐng)域和不同地區(qū)的專家（包括參與STRIVE-1制定的部分專家以及新的專家）。所有專家被分成10個(gè)工作組，每個(gè)工作組由1位組長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，撰寫基于證據(jù)的相關(guān)內(nèi)容和建議，通過小組討論后達(dá)成一致，邀請(qǐng)外部顧問審查草案，并對(duì)有爭(zhēng)議的問題進(jìn)行討論。

工作組通過系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)評(píng)估STRIVE-1術(shù)語(yǔ)使用的一致性以及該領(lǐng)域的新發(fā)現(xiàn)，同時(shí)調(diào)查STRIVE-2項(xiàng)目組目前的臨床和研究方案。正如STRIVE-1規(guī)定，術(shù)語(yǔ)及其定義應(yīng)當(dāng)反映影像學(xué)特征，而非對(duì)其病理改變或機(jī)制做出推斷假設(shè)，尤其是當(dāng)相關(guān)病理機(jī)制尚未被充分闡明時(shí)，以避免對(duì)未來SVD研究產(chǎn)生影響。也就是說，應(yīng)僅描述客觀所見，而非主觀猜想。在形成最終共識(shí)前，工作組采用了德爾菲原則，即在工作組內(nèi)先進(jìn)行廣泛、透明的討論，并在兩次研討會(huì)上進(jìn)行全組討論，同時(shí)對(duì)存在爭(zhēng)議的內(nèi)容進(jìn)行匿名在線調(diào)查。STRIVE-2在EQUATOR網(wǎng)站（網(wǎng)址：https：//www.equator-network.org）上更新STRIVE-1的內(nèi)容。同時(shí)，為了更好地理解和應(yīng)用STRIVE-2，工作組詳細(xì)地描述了SVD特征的不常見表現(xiàn)、警示征象、時(shí)間動(dòng)態(tài)演變過程和不同特征之間的區(qū)分等細(xì)節(jié)。

STRIVE-2是基于STRIVE-1的進(jìn)一步擴(kuò)展，重點(diǎn)關(guān)注SVD研究領(lǐng)域的新進(jìn)展，并避免對(duì)既往內(nèi)容的重復(fù)。因此，應(yīng)結(jié)合STRIVE-1閱讀和應(yīng)用STRIVE-2。

4 STRIVE-1定義的影像學(xué)特征更新

4.1 近期皮質(zhì)下小梗死

RSSI被描述為“單個(gè)穿支動(dòng)脈供血區(qū)域近期發(fā)生梗死的神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)，其影像學(xué)特征和臨床癥狀與幾周內(nèi)發(fā)生的病變相一致”。STRIVE-1提出的所有術(shù)語(yǔ)中，RSSI是應(yīng)用最少的。在RSSI的眾多名稱中，常被使用的是“急性腔隙性梗死”。STRIVE-2試圖尋求一個(gè)更直觀的術(shù)語(yǔ)，但經(jīng)過討論和對(duì)6個(gè)選項(xiàng)的投票，“近期皮質(zhì)下小梗死”仍為首選術(shù)語(yǔ)?！敖凇币辉~優(yōu)于“急性”，意味著發(fā)生在“前幾周內(nèi)”。選擇該名詞的原因與STRIVE-1相同。此外，由于RSSI的病理機(jī)制尚不明確，應(yīng)謹(jǐn)慎使用“栓塞”一詞。

STRIVE-1界定了單個(gè)穿支動(dòng)脈區(qū)域的尺寸標(biāo)準(zhǔn)，即病變最大軸向直徑為20 mm。RSSI與其他SVD特征存在關(guān)聯(lián)，表明存在小血管異常，但并非所有RSSI都是穿支動(dòng)脈病變（圖1A）。RSSI與相應(yīng)的臨床癥狀明顯相關(guān)，如局灶性神經(jīng)功能缺損。雖然RSSI這一術(shù)語(yǔ)偏離了僅使用影像學(xué)特征來進(jìn)行定義的STRIVE原則，但也明顯改善了這一特征的定義清晰度。該術(shù)語(yǔ)不適用于所謂的“隱匿性”病變，這些病變或者無臨床癥狀，或者與“非典型的神經(jīng)行為癥狀/體征”相關(guān)，或者隨著時(shí)間的推移導(dǎo)致更細(xì)微的、漸進(jìn)性的神經(jīng)功能惡化（圖1B）。目前尚不清楚這些隱匿病變發(fā)生的機(jī)制，因此這些病變尚不被視為SVD的核心特征。

圖1 神經(jīng)影像學(xué)特征區(qū)分血管內(nèi)源性因素與其他因素所致的SVD以及區(qū)分RSSI與偶發(fā)DWI陽(yáng)性病灶Figure 1 Neuroimaging features differentiating intrinsic SVD from other causes and RSSI from incidental DWI+ lesions

自STRIVE-1提出以來，研究發(fā)現(xiàn)RSSI結(jié)局變異性很大，例如：完全消失、直徑＜3 mm的腔隙、空腔、伴有鐵沉積（T2WI序列呈低信號(hào)）的腔隙，或變成非常小的含鐵血黃素沉積滲出（“斑點(diǎn)征”，T2*WI序列高信號(hào)）（圖2）。RSSI周圍的白質(zhì)纖維束退行性變可能導(dǎo)致鄰近區(qū)域出現(xiàn)WMH（如果WMH位于RSSI上方則呈“帽狀”，如果位于RSSI下方則呈“束狀”）。導(dǎo)致RSSI結(jié)局變異性的原因尚不清楚，可能與初始RSSI病灶大小、組織損傷、炎癥反應(yīng)、合并癥、病灶位置、微循環(huán)變化或個(gè)體易感性等有關(guān)。

圖2 近期皮質(zhì)下小梗死和偶發(fā)DWI陽(yáng)性病灶短期（如數(shù)天/數(shù)周）到長(zhǎng)期（如數(shù)月/數(shù)年）的演變過程Figure 2 Range of recent (ie,past few weeks) to long-term (ie,months to years) appearances of recent small subcortical infarcts and incidental DWI+ lesions

4.2 假定血管源性的腔隙

STRIVE-1中“假定血管源性的腔隙”定義為可由多種原因引起的、圓形或卵圓形、皮質(zhì)下充滿液體（或腦脊液樣）的空腔。與腦內(nèi)其他部位相比，位于半卵圓中心和基底節(jié)區(qū)的腔隙可能更大。腔隙的大小一般為直徑3～15 mm。目前可以明確的是，直徑＜3 mm的腔隙可能是RSSI結(jié)局（圖2），然而部分PVS的直徑也可能＞3 mm。另外，源于RSSI的腔隙周圍也可能沒有T2WI序列高信號(hào)。因此，僅憑大小或邊緣不可能將腔隙從PVS中完全區(qū)分出來，還需考慮病灶的形狀、共存的PVS及周圍組織信號(hào)等特點(diǎn)。

“腔隙”一詞的使用仍然是不一致的，但仍鼓勵(lì)采用“腔隙”這一術(shù)語(yǔ)描述空腔樣病灶。如果是由血管損傷引起，在“腔隙”前增加“假定血管源性”這一前綴。通?！扒幌丁辈粦?yīng)與“梗死”直接聯(lián)系，除非確定其是由小的皮質(zhì)下梗死引起的，因?yàn)榍幌兑部捎沙鲅?，出現(xiàn)于正常組織或WMH內(nèi)部及其邊緣。

在沒有卒中的人群中，腔隙至少可使卒中的未來發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1倍。腔隙也會(huì)增加卒中患者長(zhǎng)期預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)。

T1WI、T2WI和FLAIR序列能直觀地評(píng)估腔隙，包括其數(shù)量和位置。隨著自動(dòng)計(jì)算方法的發(fā)展，還可以計(jì)算空腔的體積。然而，腔隙的檢測(cè)需要嚴(yán)格的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和可驗(yàn)證的方法。

4.3 假定血管源性的腦白質(zhì)高信號(hào)

WMH是目前研究最多的SVD特征，在T2WI，尤其是FLAIR序列上呈高信號(hào)，通常半球之間對(duì)稱分布（圖3）。“假定血管源性WMH”一詞在STRIVE-1中被提出，并已被廣泛采納，應(yīng)該鼓勵(lì)使用這一術(shù)語(yǔ)，避免使用“缺血性WMH”等術(shù)語(yǔ)?！捌べ|(zhì)下高信號(hào)”一詞用于描述深部灰質(zhì)或腦干區(qū)域的病變，目前仍然被廣泛使用。

圖3 腦小血管病相關(guān)病變的MRI特征Figure 3 MRI features of lesions related to small vessel disease

WMH與未來卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、卒中嚴(yán)重程度、認(rèn)知功能下降和死亡、步態(tài)不穩(wěn)和神經(jīng)精神癥狀等相關(guān)，且損害包括記憶在內(nèi)的所有主要認(rèn)知域。WMH通常隨著年齡的增長(zhǎng)和時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，但“健康人群”中按年齡分層報(bào)道的WMH程度相差很大，其中原因尚不清楚。因此，目前尚無法提供可靠的、按年齡分層的WMH標(biāo)準(zhǔn)。

通過定量成像方法可以檢測(cè)到WMH周圍看似正常的組織也已經(jīng)存在損傷。WMH也可能減少，這可能反映了在永久損傷發(fā)生之前多余的組織間液消散。

橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，WMH與腦血管反應(yīng)性（cerebrovascular reactivity，CVR）受損、血腦屏障通透性增加、血管搏動(dòng)指數(shù)增加、靜脈膠原增生、靜息狀態(tài)下腦血流量減少等有關(guān)，但WMH與腦血流量之間是否存在縱向關(guān)聯(lián)尚不清楚。

雖然已有許多半自動(dòng)和自動(dòng)化方法可用于評(píng)估WMH，但這些方法的可重復(fù)性及方法間的可比性仍然缺乏深入探討。基于深度學(xué)習(xí)的算法目前正在開發(fā)中，也需要進(jìn)一步驗(yàn)證STRIVE-1以及統(tǒng)一血管性病變對(duì)神經(jīng)退行性疾病影響的影像評(píng)估方法（harmonizing brain imaging methods for vascular contributions to neurodegeneration，HARNESS）倡議中建議的，且經(jīng)過充分驗(yàn)證的視覺評(píng)分方法仍然是可使用的。

4.4 假定血管源性的血管周圍間隙

PVS是充滿液體的圓形/卵圓形或線性間隙，通常圍繞白質(zhì)或深部灰質(zhì)區(qū)域的小穿支血管。STRIVE-1提出的“血管周圍間隙”一詞是指MRI上可見的PVS（無“擴(kuò)大的”前綴），已被廣泛采用。在頭顱MRI上，PVS信號(hào)強(qiáng)度與腦脊液相似。除非位于WMH內(nèi)，多數(shù)PVS在T2WI序列上周邊沒有高信號(hào)的環(huán)。PVS通常最大軸向直徑＜3 mm。大多數(shù)PVS分布于基底節(jié)區(qū)和半卵圓中心，但應(yīng)與基底神經(jīng)節(jié)中孤立發(fā)育的血管周圍內(nèi)陷相鑒別。T2WI和SWI序列以及7.0T MRI顯示的PVS主要分布在小動(dòng)脈周圍。

PVS具有高度遺傳性，其數(shù)量隨著年齡增高、血管危險(xiǎn)因素增加而增多，并且這些關(guān)聯(lián)性與PVS分布位置的不同而不同。因此，PVS潛在的病理生理學(xué)機(jī)制可能因其解剖分布位置而不同。在腦淀粉樣血管?。╟erebral amyloid angiopathy，CAA）波士頓診斷標(biāo)準(zhǔn)2.0中，存在半卵圓中心高負(fù)荷PVS和單一僅限于腦葉的出血灶[如腦內(nèi)出血、CMB或腦皮質(zhì)表面鐵沉積（cortical superficial siderosis，cSS）]，提示可能為CAA。雖然少數(shù)PVS可能是生理性的，但在廣泛的年齡范圍內(nèi)，較大的PVS負(fù)荷與常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缱渲小AA、阿爾茨海默?。┯嘘P(guān)。在MRI上，PVS可能比腔隙或CMB更早出現(xiàn)，且先于WMH。PVS可以反映腦組織間液和代謝產(chǎn)物的清除能力受損情況。這個(gè)過程主要發(fā)生在睡眠期間。

實(shí)踐證明，PVS可通過視覺評(píng)分量表進(jìn)行量化評(píng)估。目前許多計(jì)算方法被應(yīng)用于量化PVS，并可更敏感地提示PVS與WMH、視網(wǎng)膜血管直徑（與顱內(nèi)血管相比，視網(wǎng)膜動(dòng)脈更小、靜脈更寬，可以反映顱內(nèi)小穿支動(dòng)脈和靜脈的損害情況）、遺傳變異（反映相關(guān)血管功能障礙機(jī)制）之間的關(guān)聯(lián)性。推薦使用高分辨率MRI T2WI序列檢測(cè)PVS，當(dāng)然也可以采用T1WI序列檢查。

4.5 腦微出血

CMB在STRIVE-1中被定義為MRI T2WI或SWI序列上呈低信號(hào)的小病變，通常直徑為2～5 mm。最初在STRIVE-1中提出的“腦微出血”這一術(shù)語(yǔ)現(xiàn)已被廣泛采用。

MRI指導(dǎo)下的神經(jīng)病理學(xué)檢查已經(jīng)證實(shí)，大多數(shù)CMB與微出血相對(duì)應(yīng)。CMB可以發(fā)生在不同的腦解剖位置，例如：CAA患者的CMB通常位于灰質(zhì)及近皮質(zhì)的白質(zhì)區(qū)域，小動(dòng)脈硬化癥患者的CMB常位于深部腦結(jié)構(gòu)（包括深部灰質(zhì)和白質(zhì)、腦干）。這些病變?cè)趨^(qū)域/病理學(xué)方面有重疊，提示可能存在共同的病理生理機(jī)制，如血管壁增厚、血管重塑，以及可能由淀粉樣蛋白沉積、動(dòng)脈硬化性血管病變或兩者共同誘發(fā)的血腦屏障功能障礙。老年患者（＞65歲）如僅腦葉存在CMB則高度提示存在CAA，但也可能發(fā)生于其他病理狀態(tài)。深部-腦葉混合型CMB可能與小動(dòng)脈硬化有關(guān)。

微出血國(guó)際協(xié)作網(wǎng)絡(luò)評(píng)分可以預(yù)測(cè)缺血性卒中患者抗栓治療期間發(fā)生腦出血和缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。不過，存在CMB的患者缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，提示CMB不應(yīng)影響抗血小板或抗凝藥物在卒中二級(jí)預(yù)防中的使用。隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)也提示，CMB不會(huì)改變抗栓治療對(duì)CMB形成或臨床結(jié)局的影響，但目前證據(jù)尚有限，需要更多的臨床研究來驗(yàn)證。若將cSS這一影像標(biāo)志納入CAA的預(yù)測(cè)模型，則會(huì)發(fā)現(xiàn)CMB對(duì)預(yù)測(cè)未來腦葉出血事件發(fā)生的價(jià)值有限。

通常使用視覺評(píng)分評(píng)估CMB。由于CMB微小、分布稀疏，且血管、鈣化或囊尾蚴病等病變均可能出現(xiàn)類似CMB的影像表現(xiàn)，因此很難通過計(jì)算方法進(jìn)行自動(dòng)評(píng)估。CT可以幫助區(qū)分真正的CMB和鈣化囊蟲以及其他MRI上表現(xiàn)類似的病變。正在開發(fā)的計(jì)算方法仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

4.6 腦皮質(zhì)表面鐵沉積

cSS在STRIVE-1中被定義為慢性出血的產(chǎn)物存在或覆蓋于腦皮質(zhì)表面的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)。

cSS可能由凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血、血管畸形引起的腦皮質(zhì)出血、腦梗死后出血轉(zhuǎn)化或腦創(chuàng)傷導(dǎo)致。老年患者中大部分cSS是由晚期軟腦膜血管CAA引起的凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，有時(shí)伴隨繼發(fā)性的皮質(zhì)缺血性損傷。

在T2WI梯度回波或其他對(duì)血液檢測(cè)敏感的MRI序列中，cSS顯示為皮質(zhì)線性低信號(hào)。cSS（包括小腦區(qū)域）是晚期CAA準(zhǔn)確診斷的生物標(biāo)志物，已被納入到CAA波士頓診斷標(biāo)準(zhǔn)2.0版本中。

在CAA、急性凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血或cSS（偶發(fā)于CMB）患者中可以觀察到短暫的局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，最常見的是單側(cè)、反復(fù)、刻板、播散性的軀體感覺障礙，這種臨床表現(xiàn)與凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血、cSS（或CMB）的解剖學(xué)位置有關(guān)。

cSS是CAA未來臨床事件發(fā)生的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素，可以預(yù)測(cè)CAA患者未來腦出血風(fēng)險(xiǎn)、臨床功能下降和腦出血后癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。

4.7 腦出血及其他出血標(biāo)志物

85%的腦出血是由SVD引起的。由于“原發(fā)性腦出血”這一定義不明確，且為了避免存在腦出血原因的不確定性，STRIVE-1建議采用術(shù)語(yǔ)“假定SVD源性自發(fā)性腦出血”取代“原發(fā)性腦出血”。

SVD所致的腦出血包括穿支動(dòng)脈（小動(dòng)脈硬化性）血管病變和CAA。由于CAA與腦葉出血相關(guān)，改進(jìn)和標(biāo)準(zhǔn)化區(qū)分深部與腦葉腦出血的評(píng)分工具[例如：腦出血解剖評(píng)級(jí)工具（cerebral haemorrhage anatomical rating instrument，CHARTS）]可能幫助識(shí)別CAA高出血風(fēng)險(xiǎn)患者。愛丁堡CAA標(biāo)準(zhǔn)中納入了兩個(gè)基于CT的生物標(biāo)志物（蛛網(wǎng)膜下腔出血和“指狀突起”）及APOE基因型，這一標(biāo)準(zhǔn)可能有助于診斷CAA相關(guān)的急性期腦出血?；贑T的愛丁堡CAA標(biāo)準(zhǔn)和基于MRI的CAA波士頓診斷標(biāo)準(zhǔn)2.0在診斷散發(fā)性或遺傳性CAA所致的急性腦出血方面具有高度的一致性。

4.8 腦萎縮

STRIVE-1定義“腦萎縮”為與特定的肉眼可見的局灶性腦損傷（如腦創(chuàng)傷或腦梗死）無關(guān)的腦組織體積縮小。理想的腦萎縮評(píng)定需縱向多次測(cè)量判定為腦組織體積縮小，而基于橫斷面判定腦萎縮需要以顱腦體積作為參照，多尺度驗(yàn)證，并采用局部或全腦體積的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。推薦使用“腦萎縮”而不是“腦體積”這一概念來表述SVD相關(guān)的腦組織體積縮小。

腦萎縮并非SVD的特異性標(biāo)志，與SVD共病的神經(jīng)退行性疾病是導(dǎo)致腦萎縮的主要原因。然而，腦萎縮在SVD患者中發(fā)生較明顯，且對(duì)SVD患者的預(yù)后及SVD進(jìn)展監(jiān)測(cè)有一定的價(jià)值。自STRIVE-1發(fā)布以來，SVD相關(guān)腦萎縮的研究有所增加，2014—2021年發(fā)表的相關(guān)論文數(shù)量達(dá)到了STRIVE-1發(fā)布之前7年內(nèi)的3倍。SVD可導(dǎo)致皮質(zhì)下萎縮（如腦室擴(kuò)大）和皮質(zhì)萎縮（如皮質(zhì)變薄、腦溝增寬）。其潛在機(jī)制包括繼發(fā)性纖維束損傷、局灶性皮質(zhì)萎縮以及較小病灶（如皮質(zhì)微梗死）的累積等。SVD導(dǎo)致的局部腦萎縮（包括海馬萎縮）與包括阿爾茨海默病在內(nèi)的神經(jīng)退行性疾病進(jìn)程有所重疊。不過，SVD相關(guān)腦萎縮的空間模式仍有待闡明。由于腦萎縮并非由SVD特定引起，所以考慮腦萎縮的原因時(shí)還應(yīng)考慮其他共存疾病的病理機(jī)制。

隨著自動(dòng)化方法的應(yīng)用越來越廣泛，腦萎縮的測(cè)量方法差異性也很大，仍可使用視覺評(píng)分來評(píng)估腦萎縮。局灶性肉眼可見的腦組織病灶（包括血管性病變）可能干擾對(duì)腦萎縮的測(cè)量，目前對(duì)如何處理局灶性病灶仍未有統(tǒng)一的意見。由于SVD會(huì)降低灰質(zhì)/白質(zhì)的對(duì)比度，以及廣泛的SVD特征會(huì)使皮質(zhì)厚度測(cè)量很容易出現(xiàn)錯(cuò)誤，因此，皮質(zhì)厚度的測(cè)量需要大量后處理。為了提高測(cè)量的一致性和避免后處理等問題，急性病灶應(yīng)待MRI評(píng)估穩(wěn)定后再進(jìn)行腦萎縮的定量測(cè)量。對(duì)于嚴(yán)重SVD患者的大數(shù)據(jù)集處理，需要制定特定的質(zhì)量控制程序（表1，表2）。

表1 腦小血管病神經(jīng)影像學(xué)特征的擬圖像采集標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Pseudo-image acquisition criteria for neuroimaging features of small vascular diseases

表2 按特征區(qū)別的腦小血管病的圖像分析方法Table 2 Image analysis approaches for small vessel disease by feature

5 STRIVE-1定義的影像學(xué)特征更新

5.1 SVD綜合評(píng)分

5.1.1 背景

開發(fā)基于影像的量表以評(píng)價(jià)SVD累積負(fù)荷是STRIVE-1的挑戰(zhàn)之一，其主要目的是預(yù)測(cè)SVD患者結(jié)局，并方便在臨床試驗(yàn)中進(jìn)行受試者的選擇和分層研究。

目前用于評(píng)價(jià)SVD負(fù)荷的視覺評(píng)分量表絕大多數(shù)是基于MRI影像的，其中使用最早、最廣泛的是“SVD總分”，其包括WMH、腔隙、PVS和CMB，具有良好的結(jié)構(gòu)效度。也有量表在“SVD總分”基礎(chǔ)上進(jìn)行了修改，如特定用于評(píng)估CAA或基于CT影像進(jìn)行評(píng)估。

STRIVE-2工作組一致認(rèn)為，這些量表處于發(fā)展階段，仍需后續(xù)研究以提高其普適性。SVD綜合評(píng)分可能對(duì)統(tǒng)計(jì)研究結(jié)果或指導(dǎo)臨床有所幫助，但組合評(píng)分相對(duì)于單個(gè)SVD特征評(píng)分的真正優(yōu)勢(shì)，以及適用的最佳時(shí)機(jī)尚不清楚。

5.1.2 術(shù)語(yǔ)

STRIVE-2工作組共檢索到1755篇相關(guān)論文，其中748篇研究了多個(gè)SVD標(biāo)志物，198篇將不同的SVD標(biāo)志物進(jìn)行組合評(píng)估。最常使用的術(shù)語(yǔ)是“腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）”（73篇）、“CSVD標(biāo)志物（CSVD markers）”（34篇）及“CSVD負(fù)荷（CSVD burden）”（26篇），其中29篇使用了附加限定詞“總的（total）”。49篇文獻(xiàn)將SVD標(biāo)志物與阿爾茨海默病相關(guān)標(biāo)志物（如淀粉樣蛋白和tau蛋白負(fù)荷）相結(jié)合，30篇文獻(xiàn)將其與腦萎縮進(jìn)行了組合（稱為“腦健康指數(shù)”）。工作組提出“SVD綜合評(píng)分”這一術(shù)語(yǔ)，以避免使用“總的”一詞，因?yàn)椴淮嬖谡嬲耆脑u(píng)分；同時(shí)避免使用如“負(fù)擔(dān)”或“負(fù)荷”之類的詞語(yǔ)表達(dá)，以避免情感性暗示。

5.1.3 定義

工作組將SVD綜合評(píng)分定義為“將任何公認(rèn)的SVD影像學(xué)標(biāo)志物組合為單個(gè)指數(shù)、分?jǐn)?shù)或單一的結(jié)構(gòu)形式”，支持納入STRIVE-1中已經(jīng)定義的影像標(biāo)志物。對(duì)于多項(xiàng)研究之間的比較，鼓勵(lì)使用經(jīng)過驗(yàn)證的量表和量化工具，并強(qiáng)調(diào)納入新的影像學(xué)標(biāo)志物和方法的重要性。采用自動(dòng)計(jì)算方法測(cè)算WMH體積、腔隙、PVS、CMB或彌散指標(biāo)很有前景，但仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

工作組討論了是否將臨床和功能評(píng)價(jià)指標(biāo)納入SVD評(píng)分系統(tǒng)。由于納入非影像學(xué)指標(biāo)的研究之間結(jié)果異質(zhì)性較大，最終達(dá)成應(yīng)聚焦于神經(jīng)影像學(xué)標(biāo)志物的一致意見。

建議參考經(jīng)過驗(yàn)證的評(píng)分，如簡(jiǎn)單的定性視覺評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。其不僅較為直觀，且臨床適用性也高。納入量化指標(biāo)的評(píng)分可能會(huì)提供更敏感的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估，但可能不適用于研究環(huán)境之外。新的評(píng)分需要在不同人群中進(jìn)行仔細(xì)驗(yàn)證和測(cè)試，并根據(jù)其預(yù)期用途（如作為疾病預(yù)后標(biāo)志）進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

5.2 腦皮質(zhì)微梗死

5.2.1 背景

腦皮質(zhì)微梗死（cortical cerebral microinfarct，CMI）最初被描述為“組織病理學(xué)上肉眼不可見的小缺血性病變”。CMI通常在顯微鏡下的神經(jīng)病理檢查中被觀察到，主要發(fā)生在皮質(zhì)，并被認(rèn)為是衰老的人腦中最廣泛的梗死形式，可見于16%～42%的尸檢病理。CMI并不是SVD的特異性病變，也可由心臟或動(dòng)脈來源的微栓塞所導(dǎo)致。自STRIVE-1提出以來，得益于超高場(chǎng)MRI和組織病理學(xué)的幫助，在體狀態(tài)下微梗死的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)被提出。CMI與認(rèn)知功能下降相關(guān)。較大的CMI（直徑0.5～4 mm）可以被常規(guī)MRI（包括3D T1WI和FLAIR序列）檢測(cè)到，且在DWI序列上表現(xiàn)為高信號(hào)。超高場(chǎng)MRI雖然提高了檢測(cè)小CMI病灶的敏感性，但仍然只能觀察到神經(jīng)病理所證實(shí)的病灶中的一小部分。

5.2.2 術(shù)語(yǔ)

工作組篩選到64篇摘要中提到“腦皮層微梗死（cortical cerebral microinfarct）”“皮層微梗死（cortical microinfarction）”“腦微梗死（cerebral microinfarct）”“慢性微梗死（chronic microinfarct）”等術(shù)語(yǔ)，建議統(tǒng)一采用“腦皮層微梗死（cortical cerebral microinfarct，CMI）”這一術(shù)語(yǔ)。

5.2.3 定義

由于與WMH和PVS難以區(qū)分，CMI檢出僅限于皮質(zhì)灰質(zhì)區(qū)域。陳舊性CMI在T1WI上呈低信號(hào)、T2WI/FLAIR上呈高信號(hào)、T2WI上呈等信號(hào)的楔形形態(tài)。根據(jù)僅有的MRI影像學(xué)-神經(jīng)病理學(xué)關(guān)聯(lián)研究結(jié)果，實(shí)際操作中曾將CMI的直徑大小上限定義為4 mm。

5.2.4 未來發(fā)展方向

希望明確CMI大小上限、制定可檢測(cè)皮質(zhì)下和小腦部位CMI的可靠診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)提高M(jìn)RI對(duì)亞急性期CMI的識(shí)別能力。

6 新增加的SVD特征

6.1 偶發(fā)DWI陽(yáng)性病灶

6.1.1 背景

越來越多的在DWI序列呈陽(yáng)性的皮質(zhì)下小病灶及皮質(zhì)微小病灶被識(shí)別出來，其發(fā)生大多是隱匿的，不伴有局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀。發(fā)生于皮質(zhì)下的偶發(fā)DWI陽(yáng)性病灶（incidental DWI+lesion）可能與RSSI存在重疊，也與近期發(fā)生于皮質(zhì)的、直徑＜5 mm的CMI有重疊（圖1，圖2）。偶發(fā)DWI陽(yáng)性病灶結(jié)局多變，包括可能消失、演變?yōu)閃MH、腔隙或陳舊性CMI（圖2）。在重度SVD（如皮質(zhì)下梗死伴白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病、腦出血）中此類病灶最常見，提示存在潛在的小血管病變。然而，與RSSI一樣，偶發(fā)DWI陽(yáng)性病灶也可能由心源性栓塞、動(dòng)脈粥樣硬化性栓塞或血壓下降引起的血流動(dòng)力學(xué)改變所致。

6.1.2 術(shù)語(yǔ)

常用術(shù)語(yǔ)包括偶發(fā)急性梗死、DWI病灶或DWI陽(yáng)性病灶、DWI高信號(hào)、隱匿性腦梗死等。由于其起源、性質(zhì)和臨床意義尚不清楚，經(jīng)過多次討論和投票，工作組建議將“偶發(fā)DWI陽(yáng)性病灶”定義為偶然發(fā)現(xiàn)的、軸面直徑≤20 mm的DWI高信號(hào)病灶。偶然發(fā)現(xiàn)通常是指在沒有新的局灶性神經(jīng)缺損的情況下行MRI掃描檢測(cè)到DWI高信號(hào)病灶，或所檢測(cè)到的病灶位置與近期出現(xiàn)的臨床癥狀均無關(guān)。

6.1.3 定義

偶發(fā)DWI陽(yáng)性病灶在DWI上表現(xiàn)為小的高信號(hào)病灶，相應(yīng)區(qū)域ADC序列上表現(xiàn)為低信號(hào)或等信號(hào)。需要注意的是，這些病變也可在FLAIR或T2WI序列上表現(xiàn)為高信號(hào)，或T1WI序列上表現(xiàn)為低信號(hào)。偶發(fā)DWI陽(yáng)性病變?nèi)舭門1WI序列高信號(hào)，則提示存在急性期出血（原發(fā)性出血或腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化），因此，應(yīng)聯(lián)合DWI與其他主要序列對(duì)病灶進(jìn)行評(píng)估。如果及早進(jìn)行MRI掃描，其他偶發(fā)病變（如腔隙或WMH）在急性期階段就屬于DWI陽(yáng)性病灶。因此，增加DWI序列的使用可以突出顯示新近發(fā)生的隱匿性病灶。

目前主要通過視覺評(píng)估偶發(fā)DWI陽(yáng)性病灶，自動(dòng)計(jì)算方法正在開發(fā)中。

6.1.4 未來方向

近年來，越來越多的研究關(guān)注這一特征。STRIVE-2工作組一致認(rèn)為，在將偶發(fā)DWI陽(yáng)性病灶發(fā)展為既定SVD標(biāo)志物之前，仍需要研究了解其病因、病理機(jī)制、相關(guān)臨床癥狀以及與RSSI的重疊等未知因素。

7 腦結(jié)構(gòu)與功能成像的定量標(biāo)志物

7.1 SVD中腦損傷的結(jié)構(gòu)影像學(xué)定量標(biāo)志物

7.1.1 背景

目前已有一些定量成像方法被應(yīng)用于描述SVD的腦影像學(xué)特征（表1）。

7.1.2 彌散成像

DWI包括圖像采集、數(shù)據(jù)處理及建模。DWI可用于檢測(cè)急性缺血性病灶，多個(gè)方向DWI數(shù)據(jù)采集及彌散建模建立有助于展現(xiàn)腦組織的微觀結(jié)構(gòu)。彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）是一種被應(yīng)用于捕捉水分子彌散各向異性的成像模型。與傳統(tǒng)SVD影像標(biāo)志相比，骨架化平均彌散率峰值寬度（peak width of skeletonised mean diffusivity，PSMD）技術(shù)方法可以更好地檢測(cè)腦組織微觀結(jié)構(gòu)損害與臨床癥狀之間的關(guān)聯(lián)。彌散度量可以進(jìn)行自動(dòng)化計(jì)算，并應(yīng)用于多中心研究。通過雙張量模型計(jì)算的游離水比例也有相似的潛力。不過，目前SVD研究尚未明確纖維追蹤及結(jié)構(gòu)連接組學(xué)指標(biāo)是否更優(yōu)于簡(jiǎn)單的彌散度量指標(biāo)。

由于彌散成像與掃描參數(shù)、MRI場(chǎng)強(qiáng)和設(shè)備型號(hào)等有關(guān)，因此，研究應(yīng)對(duì)此類信息進(jìn)行描述。

雖然DWI指標(biāo)對(duì)SVD腦損傷檢測(cè)很敏感，但特異性一般。在記憶障礙門診患者中，SVD對(duì)DWI指標(biāo)的影響似乎遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過阿爾茨海默病。進(jìn)行體素內(nèi)特定的纖維束群分析，可能會(huì)進(jìn)一步提高檢測(cè)的特異性。工作組建議客觀報(bào)告DWI指標(biāo)改變結(jié)果，從而避免推斷其所反應(yīng)的特定病理過程。

7.1.3 腦組織磁敏感圖

腦組織磁敏感改變可以反映鐵或其他礦物質(zhì)的沉積情況，而這與多種腦部疾病（如血管性癡呆、阿爾茨海默?。┎±韺W(xué)改變有關(guān)。目前已建立的T2WI和SWI序列等測(cè)量方法均為半定量測(cè)量技術(shù)。而R2*弛豫、定量磁敏感圖（quantitative susceptibility mapping，QSM）這些定量測(cè)量技術(shù)則具有較大的應(yīng)用前景。

7.1.4 未來方向

需要進(jìn)行研究以確定彌散度量或其他定量測(cè)量相對(duì)于傳統(tǒng)MRI的附加價(jià)值。

7.2 SVD中腦血管功能標(biāo)志物

上面所討論的SVD特征主要反映腦血管疾病所引起的腦組織結(jié)構(gòu)改變，反映腦血管功能的標(biāo)志物為評(píng)估SVD變化提供了互補(bǔ)性的可靠測(cè)量方法。

7.2.1 腦血流灌注成像

腦組織血流灌注是指每分鐘每單位腦組織的血流體積[即腦血流量（cerebral blood flow，CBF）]，而CVR是指接受刺激后腦組織灌注的變化。通過靜脈注射造影劑后進(jìn)行動(dòng)態(tài)磁敏感對(duì)照（dynamic susceptibility contrast，DSC）及動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)（dynamic contrast enhanced，DCE）成像，可反映靜息狀態(tài)下腦組織血流灌注和血腦屏障功能。動(dòng)脈自旋標(biāo)記（arterial spin-labelling，ASL）灌注成像則是利用磁標(biāo)記的動(dòng)脈血為內(nèi)源性對(duì)比劑來定量測(cè)定靜息狀態(tài)下腦組織血流灌注。

橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，WMH區(qū)域CBF和CVR降低，且較低的CBF與較嚴(yán)重的WMH有關(guān)，更重要的是，表觀正常的腦白質(zhì)區(qū)域也存在CBF降低。目前該領(lǐng)域縱向研究很少。

相位對(duì)比MRI技術(shù)可以應(yīng)用于評(píng)估顱內(nèi)大動(dòng)脈或靜脈竇的血流速度和搏動(dòng)指數(shù)、估算全腦血流供應(yīng)和CBF。搏動(dòng)指數(shù)不僅可以反映測(cè)量位置血管的“僵硬度”，也可以反映心輸出量、上下游血管和組織的順應(yīng)性。較多的橫斷面研究表明SVD患者腦血管搏動(dòng)指數(shù)增高，縱向研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，SVD加重可能早于血管搏動(dòng)指數(shù)的增加。

7.2.2 血腦屏障成像

2013年以來的研究證據(jù)表明，血腦屏障功能障礙是SVD早期的病理生理機(jī)制，但缺乏疾病特異性。最近的MRI技術(shù)通過測(cè)定釓造影劑從血管中泄漏后隨時(shí)間推移在組織中的分布情況來評(píng)價(jià)血腦屏障功能障礙。研究已經(jīng)證實(shí)血腦屏障破壞與WMH、認(rèn)知障礙、腦組織局部血流低灌注以及反映腦組織退行性變性的彌散系數(shù)增加等有關(guān)。

8 SVD腦影像數(shù)據(jù)采集和分析標(biāo)準(zhǔn)

8.1 圖像采集

建議SVD患者首選MRI而不是CT進(jìn)行腦影像數(shù)據(jù)采集，表1對(duì)MRI采集方法進(jìn)行了總結(jié)。有些聯(lián)盟已經(jīng)提出了一些標(biāo)準(zhǔn)化的圖像采集方案。

目前，3.0T MRI已基本替代1.5T MRI被用于進(jìn)行影像采集。更高場(chǎng)強(qiáng)的MRI（尤其7.0T）能夠提高對(duì)CMI和穿支動(dòng)脈的可視化程度，但其實(shí)用性仍然有限。

三維容積MRI技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于科學(xué)研究，也逐漸被應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。各向同性1 mm體素是目前結(jié)構(gòu)成像常用的空間分辨率，對(duì)于定量分析十分重要。多層同時(shí)成像或多波段成像方法能夠減少許多二維MRI方法的影像采集時(shí)間并提高分辨率。

SVD影像采集臨床方案仍然主要集中在T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及磁敏感成像上。

8.2 圖像分析

計(jì)算機(jī)圖像分析方法被開發(fā)于分析各種SVD病變類型，且已取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。HARNESS及血管導(dǎo)致認(rèn)知障礙和癡呆癥的生物標(biāo)志物（biomarkers for vascular contributions to cognitive impairment and dementia，Mark VCID）等國(guó)際聯(lián)盟已經(jīng)提出了實(shí)施影像分析的框架，涵蓋了技術(shù)驗(yàn)證（如多次掃描的可重復(fù)性、不同掃描設(shè)備間的可重復(fù)性）和臨床驗(yàn)證（如原理驗(yàn)證、有效性驗(yàn)證），系統(tǒng)驗(yàn)證工作也正在進(jìn)行中。

8.2.1 候選影像生物標(biāo)志物的技術(shù)驗(yàn)證

許多半自動(dòng)及自動(dòng)圖像分析方法已被應(yīng)用于分析幾乎所有的SVD特征類型。其中，有些方法在特定的條件設(shè)定下可以呈現(xiàn)出良好的可靠性（表2），然而在多中心采集的或不同掃描參數(shù)獲取的圖像數(shù)據(jù)分析中未表現(xiàn)出良好的可靠性。技術(shù)上真正的驗(yàn)證要求檢驗(yàn)多次掃描的重測(cè)信度（多次掃描）、多中心不同掃描設(shè)備之間的可重復(fù)性以及不同中心的評(píng)定者信度。

在數(shù)據(jù)集中“真值（ground-truth）”標(biāo)注WMH、腔隙、PVS和CMB有助于計(jì)算算法的開發(fā)和驗(yàn)證，而這需要在涵蓋各種SVD特征的大型數(shù)據(jù)集中進(jìn)行廣泛測(cè)驗(yàn)以檢測(cè)計(jì)算方法的效能。

8.2.2 機(jī)器學(xué)習(xí)/人工智能方法的應(yīng)用

機(jī)器學(xué)習(xí)應(yīng)該能夠改進(jìn)SVD的量化評(píng)定，但目前能否恰當(dāng)?shù)貥?biāo)注數(shù)據(jù)集中的SVD特征，較好地處理真實(shí)世界中影像采集和影像質(zhì)量控制的差異性，以及能否反映各種病理生理學(xué)過程的廣泛變化仍然是該領(lǐng)域具有挑戰(zhàn)性的問題?；谌斯ぶ悄茌o助量化評(píng)估SVD特征，并應(yīng)用于預(yù)測(cè)SVD患者臨床功能、認(rèn)知結(jié)局，能夠加深我們了解SVD對(duì)卒中發(fā)生的影響。

8.2.3 臨床試驗(yàn)中采用的SVD評(píng)定指標(biāo)

近期一些已經(jīng)完成的臨床試驗(yàn)[如強(qiáng)化與標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)血壓控制對(duì)老年人腦血管結(jié)局的影響（effects of intensive versus standard ambulatory blood pressure control on cerebrovascular outcomes in older people，INFINITY）研究和強(qiáng)化血壓控制與標(biāo)準(zhǔn)血壓控制對(duì)可能癡呆的影響（systolic blood pressure intervention trial-systolic blood pressure trial memory and cognition in decreased hypertension，SPRINT-MIND）研究]將SVD特征作為結(jié)局指標(biāo)，并發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓可輕度延緩WMH的進(jìn)展。不過，目前許多臨床研究采用SVD特征作為研究結(jié)局，但結(jié)果均為中性。

將影像指標(biāo)作為研究結(jié)局的潛在優(yōu)勢(shì)包括可以減少臨床研究樣本量及解釋影像-生物學(xué)之間的關(guān)聯(lián)性。有觀察性研究表明，WMH體積和彌散指標(biāo)（如PSMD）的縱向變化較某些臨床終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)具有更好的統(tǒng)計(jì)效度。而將影像指標(biāo)作為研究結(jié)局亦存在一定的局限性，如數(shù)據(jù)缺失、招募緩慢、試驗(yàn)成本增加、普適性低等；此外，SVD特征不能取代臨床結(jié)局，除非其作為替代終點(diǎn)已得到充分的驗(yàn)證。SVD臨床試驗(yàn)最理想的結(jié)局指標(biāo)仍有待確認(rèn)。

由于SVD負(fù)荷是一個(gè)強(qiáng)有力的結(jié)局預(yù)測(cè)指標(biāo)，因此，在臨床試驗(yàn)中，應(yīng)當(dāng)通過對(duì)所感興趣的SVD特征和其他人口統(tǒng)計(jì)學(xué)或預(yù)后等變量進(jìn)行分層，以實(shí)現(xiàn)基線期SVD嚴(yán)重程度的隨機(jī)化平衡。

HARNESS和腦血管病臨床試驗(yàn)框架（framework for clinical trials in cerebral small vessel disease，F(xiàn)INESSE）已經(jīng)提出了SVD影像特征應(yīng)用于臨床實(shí)驗(yàn)的系統(tǒng)性研究框架，感興趣的讀者可以參考。

8.2.4 腦血管功能的影像學(xué)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)

工作組對(duì)STRIVE-1中提出的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新，已發(fā)布在EQUATOR網(wǎng)站（網(wǎng)址：https：//www.equator-network.org），鼓勵(lì)研究者在未來的研究中使用工作組所建議的術(shù)語(yǔ)和定義。遵循建議中報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)將會(huì)增加未來研究的可比性，從而有利于進(jìn)行Meta分析和大規(guī)模的數(shù)據(jù)分析。

9 展望和挑戰(zhàn)

不斷涌現(xiàn)的SVD標(biāo)志物和評(píng)估方法可能有助于對(duì)SVD特征進(jìn)行量化及與混合性疾病中其他病理特征相鑒別，從而可以更高效、更一致地評(píng)估SVD的嚴(yán)重程度和進(jìn)展情況。近期研究方向主要包括區(qū)分出由血管內(nèi)源性因素所引起的RSSI、確定導(dǎo)致RSSI和DWI陽(yáng)性SVD病灶的小血管病變機(jī)理、闡明導(dǎo)致SVD（如WMH）發(fā)生發(fā)展的病理機(jī)制、確定SVD特征引起的繼發(fā)性腦損傷的危險(xiǎn)因素，以及明確預(yù)防延緩（甚至逆轉(zhuǎn)）SVD進(jìn)展的干預(yù)措施。低收入及中等收入國(guó)家SVD發(fā)生率高，而這些國(guó)家的SVD研究將促進(jìn)對(duì)SVD的病理機(jī)理和疾病修飾因子的理解。

先進(jìn)的成像技術(shù)可以提高對(duì)SVD病理生理學(xué)和臨床表型的認(rèn)識(shí)，但存在一定的局限性，例如：普及性低、掃描時(shí)間增加（影響患者的舒適度、依從性或參與意愿）、數(shù)據(jù)容易缺失，且通用性會(huì)受到限制。影像相關(guān)的研究需要平衡成像技術(shù)的實(shí)用性和完美性。與現(xiàn)有標(biāo)志物相比，新的方法應(yīng)被證明在預(yù)期用途方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。

10 結(jié)論

自STRIVE-1被提出后的10年間，許多新增加的SVD特征、結(jié)構(gòu)和功能影像生物標(biāo)志物，加速了對(duì)SVD病理生理學(xué)和神經(jīng)退行性疾病中血管源性機(jī)制的理解，為SVD預(yù)防和治療帶來了更多機(jī)會(huì)。我們鼓勵(lì)在SVD和神經(jīng)退行性疾病研究中使用這些判定標(biāo)準(zhǔn)，這將有助于實(shí)現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)化。目前的挑戰(zhàn)在于保持統(tǒng)一規(guī)范的方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，以確保發(fā)現(xiàn)真正有用的信息并在科研和臨床應(yīng)用中得到廣泛使用。

在經(jīng)過嚴(yán)格的分析并得到專家們的一致同意后，STRIVE-2得以制定。STRIVE-2制定主要依據(jù)2013年以后的研究成果，但對(duì)于一些快速發(fā)展的領(lǐng)域，目前依據(jù)尚不足。例如：一些最新描述的影像學(xué)特征（如淀粉樣蛋白或tau蛋白-PET）沒有被納入到STRIVE-2中。該領(lǐng)域發(fā)展迅速，且不同病理常同時(shí)存在且可能相互作用，這就強(qiáng)調(diào)了需要進(jìn)行更多的研究探討疾病病理之間的交互作用。因此，需要進(jìn)行更多的研究工作發(fā)現(xiàn)強(qiáng)有力的證據(jù)，以彌合對(duì)SVD病理生理學(xué)的理解差距。在研究較少的人群和地區(qū)進(jìn)行研究，將能夠提供一些具有代表性的信息，可以促進(jìn)對(duì)SVD病理生理更為全面的理解。

附表 腦小血管病神經(jīng)影像特征的定義及術(shù)語(yǔ)表Attached table: Definition and glossary of neuroimaging features of cerebral small vascular disease