高壓氧艙內運動想象訓練對缺血性腦卒中神經功能恢復的影響

黃碩，曾金明

（上海中冶醫院康復醫學科，上海 200941）

腦卒中是我國首要死亡原因，每年死亡約165 萬人，其中80%患者為缺血性腦卒中[1-2]。腦卒中經過救治后往往會遺留意識障礙、偏癱、失語等各種功能障礙，被認為是成人神經源性永久性殘疾的最常見原因，給患者、家庭和社會帶來沉重負擔[3]。因此，盡快恢復卒中后神經功能是國內外學者研究熱點之一。早期康復訓練可有效改善卒中后神經重塑，減輕神經功能缺損，是目前主要治療方法。隨著康復治療技術不斷發展，運動想象（MI）被認為是一種使大腦從運動康復中受益的治療手段之一，通過某一動作的反復想象，而無明顯的運動輸出，可帶來和運動類似的生理效果，激活特定腦區，從而學習相關運動技能[4]。研究發現高壓氧（HBO）可改善腦損傷部位氧供及代謝，促進神經功能的恢復，但在密閉的艙內常有幽禁、焦慮、抑郁、孤獨、恐懼等不良心理反應[5]?；诖?，本研究選取2020 年12 月—2021 年12 月我院收治的60 例缺血性腦卒中患者為對象，探討高壓氧艙聯合運動想象療法的應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的60 例缺血性腦卒中患者為研究對象，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中的缺血性腦卒中的診斷標準。本研究經院醫學倫理委員會審核通過。納入標準：（1）首發腦卒中；（2）年齡30～70 歲；（3）病程＜3 個月，意識清楚可配合檢查及治療；（4）運動想象問卷(KVIQ)評分≥25 分[7]。（5）患者或家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）存在明顯失語、認知功能障礙；（2）存在嚴重的肢體疼痛或痙攣（改良Ashworth 分級2 級以上）；（3）存在嚴重的心、腦、肝、腎器官功能損害及精神疾病等；（4）存在高壓氧治療禁忌證。按照隨機數字表法將患者分為對照組（n=30）和治療組（n=30）。兩組患者年齡、性別、發病時間等一般資料比較，組間差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組缺血性腦卒中患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組

采用常規藥物治療，包括抗血小板聚集、改善循環、營養腦神經等?？祻椭委熢诨颊呱w征平穩、神經系統癥狀不再進展的48 h 后開始，內容包括：（1）良姿位的擺放，體位轉換；（2）患肢主、被動活動；（3）床上訓練；（4）床邊坐位平衡訓練；（5）床椅轉換、站立訓練；（6）步行、上下樓梯訓練；（7）日常生活能力訓練，包括進食、修飾、穿衣、洗澡等；（8）作業治療，患肢無自主活動者，利用健側帶動患側上肢進行推磨砂板、擦桌子、套圈等誘發肌肉活動，患肢有自主活動者采用運動再學習方法鍛煉上肢功能。以上訓練每次90 min，每天2 次，每周5 d，連續治療6 周。高壓氧治療：選擇醫用氧氣加壓艙(煙臺朗格高壓氧艙有限公司,國械注準20173091385,型號：LYC08-1)，治療壓力0.20 MPa(2.0ATA),升壓時間15 min，待穩壓后帶面罩吸純氧共3 次，每次吸氧20 min，間隔休息5 min 并吸艙內壓縮空氣，最后經勻速減壓15 min 后常壓出艙，整個治療時間約105 min。高壓氧治療每天1 次，每周5 d，10 d 為1 療程，共3 個療程，連續治療6周。

1.2.2 治療組

在對照組基礎上加用集中運動想象訓練，運動想象指導語統一制定，并在患者進艙前由統一培訓治療人員充分告知其目的、意義及注意事項，指導患者理解并完成運動想象具體步驟及方法，待患者進艙后由陪艙治療人員再次指導并落實艙內運動想象過程。放松階段（2～3 min）：患者取坐位，艙內播放舒緩的背景音樂促進患者精神放松以便更好沉浸想象狀態，同時治療師根據指導語提示所有患者閉上雙眼想象自己坐在舒服椅子上。想象階段（12～15 min）：（1）上下肢各關節的運動想象，包括患側肩關節屈伸內收外展、肘關節屈伸、前臂旋前旋后、腕關節屈伸、手指屈伸，患側髖膝踝關節屈伸等動作；（2）想象日常生活中常用的動作，同時強調使用全部的感覺，比如“想象用患手去取桌面上一杯水，把杯子放在嘴邊并喝水，再把茶杯放于桌面”“想象自己正在紙上寫自己的名字”“想象自己扣扣子、拉拉鏈”“想象自己打開一本書并一頁一頁翻看”“想象自己從桌面上取手機并撥打電話給家人”“想象自己在客廳走到廚房并盛飯菜準備吃晚飯”“想象自己在超市購物，選擇在購物架需要的物品后再去收銀臺結賬”等。結束階段（1～2 min）：治療師指導患者把注意力轉到自身及周圍的環境，放松全身，體會全身感覺，然后由10 慢慢倒數至1，囑患者慢慢睜開眼睛。整個運動想象訓練選擇在高壓氧艙治療最后一個面罩吸氧階段，時間約20 min，每天1次，每周5 d，連續治療6 周。

1.3 觀察指標

（1）神經功能：治療前、治療6 周后，使用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS）[8]評分評估神經功能恢復情況，評分范圍0～42 分，得分越高，神經受損越嚴重。

（2）運動功能：治療前、治療6 周后，使用簡化運動功能評分（FMA）[9]評價四肢運動功能，滿分100 分，分值越高，運動功能越好。

（3）生活能力：治療前、治療6 周后，使用改良Barthel 指數(MBI)[10]評估個人日常生活能力，滿分100分，得分越高，個人日常生活能力越好。

1.4 統計方法

應用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用（）表示，采用t檢驗；等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后神經功能比較

治療前，兩組NIHSS 評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療6 周后，兩組NIHSS 評分均低于治療前，且治療組低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組缺血性腦卒中患者治療前后NIHSS 評分比較[（），分]

表2 兩組缺血性腦卒中患者治療前后NIHSS 評分比較[（），分]

2.2 兩組治療前后運動功能比較

治療前，兩組FMA 評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療6 周后，兩組FMA 評分均高于治療前，且治療組高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組缺血性腦卒中患者治療前后FMA 評分比較[（），分]

表3 兩組缺血性腦卒中患者治療前后FMA 評分比較[（），分]

2.3 兩組治療前后生活能力比較

治療前，兩組MBI 評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療6 周后，兩組MBI 評分均高于治療前，且治療組高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組缺血性腦卒中患者治療前后MBI 評分比較[（），分]

表4 兩組缺血性腦卒中患者治療前后MBI 評分比較[（），分]

3 討論

缺血性腦卒中是腦血管發生堵塞后造成的腦組織缺血壞死，引起了一系列臨床癥狀。神經功能的缺損如果不在短時間得到有效救治可能會導致永久性傷害，目前最有效的治療就是在發病6 h 內進行溶栓，然而由于各種原因大部分患者未能在有效“時間窗”內溶栓，因此尋找改善神經功能缺損有效救治方法成為醫學界的研究熱點[11]。腦組織缺血缺氧是缺血性腦卒中的病理生理特點，而缺氧被認為是缺血性腦卒中患者神經元死亡的重要組成部分，因此增加腦組織氧合是治療腦缺血的有效手段[12]。高壓氧治療通過物理方式提高氧分壓及血氧含量，擴大血氧彌散范圍，增加腦組織氧儲備及受損腦區灌注，促進半暗帶區氧供，促進內源性神經干細胞修復與再生,促進側支循環形成，建立新的軸突聯系，增加缺血腦組織供血，減少神經細胞因缺血缺氧而凋亡[13]。Tal 等[14]通過高靈敏度MRI 技術研究表明高壓氧通過促進血管生成和神經纖維再生改善了腦微結構誘導神經可塑性，而這些結構變化與神經認知功能改善密切相關。腦卒中后功能恢復是基于腦可塑性的區域性功能重組，通過強化功能和康復訓練是治療的關鍵，發病后前6 個月內神經細胞功能仍可恢復，但顯著恢復則在1 個月內，故早期、有效治療尤為重要，然而有研究標明通過高壓氧治療后神經可塑性可以在急性事件數月到數年后仍可被激活，這提示高壓氧可有效誘導并延長神經可塑性的時間窗[14-15]。Efrati 等[16]通過一項前瞻性隨機對照研究后發現，卒中后6～36 個月的患者在2 個ATA 下經過2 個月共40 次的高壓氧治療后其神經功能和生活質量均有明顯改善，顯示高壓氧治療可顯著改善腦卒中后患者神經功能，即使是慢性晚期神經可塑性在損傷后很長時間仍可以被激活。

神經康復的目的是促進運動再學習，盡可能恢復患者功能，傳統物理治療用于改善卒中患者運動控制，恢復失去的運動生物力學性能，增強中樞神經系統損傷后的神經可塑機制。隨著20 世紀90 年代鏡像神經元的發現導致基于認知策略的新治療技術和方法，如虛擬現實、鏡像治療、動作觀察和運動想象[17]。運動想象是想象某一特定動作或特定任務的表現而無任何明顯運動或肌肉激活的認知任務，也被稱為“心理練習”。使用無創性腦刺激技術發現運動想象期間運動區皮層激活，運動想象后存在皮層重組[18]。Pilgram 等[19]發現手在實際運動時激活的腦區與運動想象過程中激活腦區非常相似，運動想象訓練因不依賴患者殘存功能，直接通過大腦可塑性改善肢體功能恢復，可用于腦卒中的任何階段，通過患者主觀意念進行反復想象訓練使皮層中樞神經聯系更靈活，對效應器支配更為協調，其作為安全有效治療手段可增強傳統康復治療療效。Liu 等[20]發現在常規物理治療基礎上聯合運動想象訓練能更好促進卒中患者手功能恢復。劉桂彬等[21]研究也發現通過雙側訓練聯合運動想象能更好改善卒中患者上肢功能。

高壓氧艙因在高壓密閉的環境下會給患者帶來恐懼、焦慮等負面情緒，治療時間過長還會引起患者煩悶、單調等不良心理，影響恢復的效果。本研究通過艙內集中運動想象訓練：一方面轉移了患者不良情緒，減少對氧艙內密閉環境的關注，調動患者集中主動參與積極性，合理統籌安排治療；另一方面患者在2.0 ATA 穩壓狀態下增加了腦組織細胞氧含量，改善腦灌注，增強腦細胞代謝，在此狀態下通過運動想象更能激活大腦皮層，促進受損腦網絡重組及正常運動反射弧形成，誘導腦可塑性，改善腦功能重建，從而改善神經功能恢復，提高日常生活能力。此外，本研究選擇最后一次穩壓吸氧過程下運動想象，可使患者熟悉氧艙環境及面罩使用等吸氧前各種準備，不會因為時間倉促影響想象效果，此外還可充分預先激活中樞大腦皮層，待減壓出艙后再進行常規康復治療，強化感覺與運動控制模式對中樞的正性反饋與輸入，改善中樞重塑和外周控制更好促進功能恢復。

綜上所述，高壓氧艙內集中運動想象訓練利用統籌方法使患者在氧艙內輕松度過治療時間，通過想象增強高壓氧療效并減輕患者不良心理反應，提高患者依從性及主觀能動性，輕松愉快接受治療，可明顯改善缺血性腦卒中神經功能，且該項目操作簡單、實用、安全，不增加患者額外費用，患者及家屬樂于接受，值得臨床推廣應用。