吞咽功能康復訓練結合呼吸肌功能鍛煉在預防卒中相關性肺炎中的應用效果觀察

蔣亮亮，顏丙秀，李蓓蓓，葛緒春

（1.山東省滕州市中心人民醫院神經內科，山東滕州 277500；2.山東省滕州市中心人民醫院病理科，山東滕州 277500）

卒中是臨床常見的急性腦血管疾病，對患者生命健康存在巨大威脅。卒中相關性肺炎（SAP）是卒中常見并發癥，會導致患者病情惡化甚至死亡，降低康復效果，延長住院時間[1]。呼吸肌功能訓練是指保證呼吸道通暢、提高呼吸肌功能、加強氣體交換效率的訓練方法，具有良好的促排痰效果[2]。卒中發病后易引起吞咽功能障礙，出現吞咽困難、飲水嗆咳、構音障礙等癥狀。吞咽功能康復訓練可增強肌肉的協調性，改善患者吞咽生理功能[3]。基于此，本研究選取2022 年1—12 月滕州市中心人民醫院收治的86 例腦卒中患者為研究對象，通過分組對照，探討吞咽功能康復訓練結合呼吸肌功能鍛煉對卒中患者的具體應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取滕州市中心人民醫院收治的86 例腦卒中患者，按隨機數字表法分為對照組與觀察組，各43 例。觀察組中男23 例，女20 例；年齡46～78 歲，平均年齡（60.36±2.53）歲。對照組中男22 例，女21 例；年齡48～80 歲，平均年齡（63.36±2.24）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：（1）符合卒中診斷標準[4]，并經腦CT檢查確診；（2）入院前未發生肺部感染；（3）合并吞咽功能障礙；（4）患者及患者家屬對本次研究知情，自愿參加并簽署知情同意書者；（5）能遵循醫囑且依從性較好。排除標準：（1）存在食管功能異常；（3）存在精神或意識障礙無法配合；（3）生命體征不穩定；（4）合并嚴重感染性疾病。

1.3 方法

對照組采用呼吸肌功能鍛煉干預。（1）縮唇呼吸：指導患者舌尖輕頂上顎，鼻子緩慢吸氣，吸氣3 s，然后自然放松舌尖，嘴唇如吹口哨般撅起，慢慢向前吹，持續6 s 開始吐氣，保持吐氣時間為吸氣時間的兩倍，自動調節呼吸頻率、深度和唇部收縮程度，15 min/次，2 次/d，每次間隔約1 min。（2）腹式呼吸：取仰臥位，身體保持放松，右手放在肚臍上，左手放在胸前，吸氣和呼氣時保持不動。吸氣時腹部向外擴張；呼氣時收腹，保持胸部不動，重復該動作，與第一次吸呼節奏一致。吸入與呼出的時間比為1:2，呼吸頻率為7～8 次/min，15 min/次，2 次/d。（3）有效咳嗽訓練：取坐位，屈膝，身體前傾，慢慢深呼吸并多次重復，然后用力進行暴發性咳嗽，咳嗽時腹肌用力，腹壁內縮，在縮短深吸氣，重復訓練2～3 次，休息至正常呼吸，在進行重復訓練，15 min/次。2 次/d。干預12 周。

觀察組在對照組基礎上結合吞咽功能訓練，30 min/次，1 次/d。（1）舌的運動訓練：①患者向前或兩側用力伸舌，如不能充分伸舌，可使外力協助，如輕輕牽拉舌尖，然后用力縮舌，促進舌的前后運動。②用舌尖對嘴唇四周進行舔允，訓練舌的靈活性。③用壓舌板抵住舌根部，訓練舌根太高。（2）冰刺激和空吞咽：用冰的勺子，對患者前腭弓、腭帆及扁桃體腳的地方進行反復摩擦，刺激20～30 次，然后讓患者做空吞咽動作，在刺激在吞咽，反復訓練5～10 min。在此過程中，如患者出現嘔吐傾向，需立刻停止該訓練，給予患者時間休息，當患者不再有嘔吐傾向后，再開始繼續訓練。（3）聲門緊閉訓練：患者進行深呼吸，雙手按住桌子，用力推壓，進行時長5 s 的憋氣訓練。（4）攝食訓練：給患者選擇一個安靜的就餐環境，使患者能夠專心用餐，減少誤吸。在患者開始攝食時，先選擇流質食物進食，然后逐步選擇質地平滑均勻、有粘性，不易松散的食物向半流質飲食過渡，最后到進食固體食物，告知患者進食時從小量開始，進食時每口不宜過多，然后逐步增加，為防止食物滯留，告知患者進食后多做幾次空吞咽訓練，訓練吞咽技巧，使食物全部咽下，干預12 周。

1.4 評價指標

（1）吞咽改善效果：洼田飲水試驗評定1 級，吞咽無障礙為痊愈；飲水試驗評定提高2 級及以上，吞咽障礙顯著改善為顯效；飲水試驗提高1 級，吞咽障礙有所改善為有效；飲水試驗級別未變，吞咽障礙無變化甚至更加嚴重為無效。總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數×100%。（2）有效咳痰次數及排痰量：記錄并分析兩組患者的有效咳痰次數及排痰量。（3）吞咽困難評分：行洼田飲水試驗，根據試驗結果對兩組患者干預前后的吞咽障困難程度進行評估，患者取坐位，喝下30 mL 溫開水，根據飲水結果分為5 級：1級，5 s 內能順利的一次將水飲下，無嗆咳；2 級，分兩次以上將水在無嗆咳的情況下咽下；3 級，能一次咽下，但有嗆咳癥狀；4 級，分兩次以上將水咽下，但有嗆咳癥狀；5 級，頻繁嗆咳，不能將水全部咽下。1 級代表正常，2 級代表可疑。3 級及以上代表異常，等級越低，表明吞咽困難程度越輕。（4）卒中相關性肺炎（SAP）發生情況：卒中后突然出現刺激性咳嗽、咳痰、呼吸困難、呼吸衰竭或反復高熱等癥狀，由胸部影像學檢查確診。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組吞咽改善效果比較

觀察組吞咽改善效果優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腦卒中患者吞咽改善效果比較[n(%)]

2.2 兩組有效咳痰次數及排痰量比較

觀察組有效咳痰次數、咳痰量多于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腦卒中患者有效咳痰次數及排痰量比較（）

表2 兩組腦卒中患者有效咳痰次數及排痰量比較（）

2.3 兩組吞咽困難評分比較

干預前，兩組吞咽困難評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組吞咽困難評分均高于干預前，且觀察組吞咽困難評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腦卒中患者吞咽困難評分比較[（），分]

表3 兩組腦卒中患者吞咽困難評分比較[（），分]

2.4 兩組SAP 發生情況比較

干預后，觀察組SAP 發生率為6.98%（10/43），對照組SAP 發生率為23.26%（10/43），兩組比較差異有統計學意義（χ2=4.441，P=0.035）。

3 討論

卒中是臨床常見疾病之一，多數患者伴有吞咽障礙、呼吸障礙等并發癥，影響預后，不利于患者身體康復[5]。并且，部分患者由于年紀較大，身體素質及認知功能也隨之下降，無法配合訓練，導致肺炎及營養不良發生率隨之增加，嚴重影響患者康復進程[6]。SAP 是卒中常見并發癥，SAP 的發生會給患者帶來不利影響，會使患者的死亡風險提高，影響預后[7]。因此，臨床對卒中患者進行針對性的訓練和指導十分必要。

呼吸肌功能訓練是引導患者學習呼吸控制，使用有效的呼吸方式，使吸氣時胸腔變大，呼氣時胸腔變小，促進胸腔運動，增強呼吸肌耐力和力量。而卒中患者由于年紀相對較大，會導致其呼吸肌進行性衰退、咳嗽反射功能下降，分泌物難以咳出，但呼吸肌功能訓練中的腹式呼吸可對人體免疫系統進行調節，增強患者免疫系統應急能力和免疫功能，增強患者身體素質，使受損的肺功能得到明顯改善。縮唇呼吸訓練可使患者肺部殘留氣體快速排出，增加排痰量，改善肺通氣[8]。目前有研究表明，SAP 主要由細菌定植和吸入性引起，主要發病機制包括卒中后吞咽困難、免疫功能紊亂等。早期評估和訓練吞咽功能、清除口腔分泌物或痰液可有效預防SAP 發生。本研究結果顯示，觀察組吞咽改善效果優于對照組，有效咳痰次數、咳痰量多于對照組，吞咽困難評分高于對照組，SAP 發生情況少于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），說明吞咽功能康復訓練結合呼吸肌功能鍛煉在預防卒中相關性肺炎中效果更佳，不僅可以改善患者的吞咽功能，還能增加患者的有效咳痰次數及咳痰量，減少SAP，安全可靠。其原因為吞咽功能障礙是由舌、頜、喉、唇、食管括約肌或食道功能受損所引起的，該方式可通過按摩來促進口腔和咽喉的相關肌肉運動，可提高吞咽反射靈敏性，防止肌肉萎縮，改善患者吞咽功能障礙[9]。中樞神經系統在結構和功能上具有重組和補償的能力，適當的康復訓練可以改善吞咽前感覺沖動的引入，促進中樞神經系統建立新的運動投射區，恢復喪失的運動功能，加速吞咽肌力量恢復，修復損傷神經細胞，使吞咽功能得到有效改善。另外，卒中后進行該方式訓練是防治SAP 的重要手段，能有效降低SAP 的發生率，提高卒中救治成功率，改善患者生存質量[10]。吞咽功能康復訓練與呼吸肌功能鍛煉聯合應用，彼此互補，可有效改善卒中患者的吞咽功能，增加患者的有效咳痰次數及排痰量，減少肺部感染概率，且安全性較高。但本研究觀察時間較短，未對遠期并發癥進行觀察，也許會在一定程度上影響研究結果的可信度，后續還需要完善試驗設計，旨在為臨床提供更為可靠的參考。

綜上所述，吞咽功能康復訓練與呼吸肌功能鍛煉聯合應用，可有效改善卒中患者的吞咽功能，增加患者的有效咳痰次數及排痰量，減少肺部感染率，安全可靠，值得臨床推廣。