關節松動術治療腦卒中患者上肢痙攣的效果觀察

陳夢韻，段朝陽

（1.同濟大學附屬楊浦醫院康復醫學科，上海 200090；2.上海市楊浦區中醫醫院康復醫學科，上海 200090）

腦卒中偏癱患者通常伴有肌張力異常的問題。過高的肌張力所造成的肢體痙攣狀態是影響腦卒中患者恢復生活自理、回歸正常工作與生活的重要功能障礙。偏癱側上肢的痙攣通常以屈肌痙攣為主，直接影響患者的日常生活活動能力，同時也是世界范圍內腦卒中神經康復治療領域中的重點與難點。目前，腦卒中上肢痙攣的臨床康復治療方法有祖國傳統醫學的針灸、推拿等，也有現代康復醫學治療技術中的Bobath、本體感覺神經肌肉促進療法（PNF）等神經發育療法以及體外沖擊波、神經肌肉電刺激和神經調控技術等物理治療方法[1-5]。對于痙攣程度較為嚴重的患者，也可采用口服肌松藥物及行神經阻滯、神經移植等方式治療[6-8]。其中神經發育療法是現階段痙攣治療的主流方式。Maitland 關節松動技術是應用于肌骨康復領域的主流技術之一，主要用于處理各種原因造成的骨關節疼痛與活動受限，在神經康復中的應用報道不多。腦卒中患者患肢的長期痙攣狀態會導致肢體“筋骨平衡”失調及本體感覺障礙[9]。基于此，本研究選取同濟大學附屬楊浦醫院及上海市楊浦區中醫醫院2022 年8—12 月收治的71 例腦卒中后上肢屈肌痙攣患者為對象，探究Maitland 關節松動技術的能治療效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取同濟大學附屬楊浦醫院及上海市楊浦區中醫醫院收治的71 例腦卒中偏癱患者為研究對象。納入標準：符合《中國腦血管病防治指南》（2007）[10]中腦卒中的相關診斷標準，經頭顱CT 或MRI 等影像學檢查確診；病程≥3 個月，且處于病情穩定期；表現為一側上肢屈肌痙攣性癱瘓，偏癱側上肢Brunstrom 運動功能分期為Ⅱ期以上，患側上肢各關節部位無嚴重疼痛和活動受限；能夠理解并執行康復治療師及家屬的指令；患者（或其監護人）可簽署知情同意書。排除標準：卒中類型為大面積腦梗死或腦出血，年齡超過75歲，且病情處于不穩定者；合并重度心臟病、凝血功能障礙、未能控制的高血壓、高血糖或正在進行惡性腫瘤治療者；患有精神功能障礙，不能配合康復訓練者。按照隨機數字表法將患者分為研究組（n=35）和對照組（n=36）。兩組患者的各項一般資料比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組腦卒中上肢痙攣患者一般資料比較

1.2 方法

兩組均采用腦卒中常規康復治療。研究組在對照組的基礎上進行偏癱側上肢諸關節的松動治療。

對照組采用常規康復治療。方案參考自《2011 中國腦卒中康復治療指南》[11]，具體如下：（1）Bobath 技術。包括不同體位下的良肢位擺放，上肢不同關鍵點的控制，糾正異常姿勢。（2）Brunnstrom 技術。抑制上肢屈肘、屈腕肌群，強化其拮抗肌；增強上肢近端關節運動控制，誘發選擇性運動。（3）PNF。指導患者進行上肢螺旋對角線運動練習。（4）以任務為導向的運動再學習訓練。常規康復治療每次30 min，每日1 次，一周5 次，共治療8 周。

研究組在對照組基礎上采用關節松動術治療。方案參考自王雪強主編的《關節松動術》（第二版）[12]，具體如下：（1）肩部各關節的松動。包括盂肱關節、肩鎖關節、胸鎖關節和肩胛胸壁關節的生理運動及附屬運動下的松動，生理運動即肩屈伸、內收外展和旋轉，附屬運動即分離、長軸牽引、擠壓和前后向滑動。（2）肘部各關節的松動。包括肱尺關節、肱橈關節和橈尺關節近端在生理活動及附屬運動下的松動，生理活動即肘屈伸、前臂旋前旋后，附屬運動即分離、長軸牽引、前后向滑動和側方滑動。（3）腕部各關節的松動。包括橈尺關節遠端、橈腕關節和腕骨間關節在生理運動及附屬運動下的松動，生理活動即腕屈伸、外展、內收和旋轉，附屬運動即分離牽引、前后向滑動和側方滑動。（4）手部各關節的松動。包括腕掌關節、掌骨間關節、掌指關節、拇指腕掌關節和遠近指間關節。關節松動術治療每次30 min，每日1 次，一周5 次，共治療8 周。

1.3 觀察指標

（1）上肢運動功能：治療前后，采用Fugl-Meyer上肢運動功能評分（FMA-UE）對患者進行評估，該量表包括33 個項目，每個項目根據患者動作的完成情況記為0、1、2 分，總分0～66 分。得分越高，上肢運動功能越好。（2）痙攣情況：治療前后，采用改良Ashworsh 評分（MAS）對患者進行評估，該量表中0 級為無肌張力，1～4 分為逐級升高的痙攣狀態。為便于統計分析，本研究將上肢屈肌群的痙攣狀態作為觀察指標，將不同級別的痙攣狀態從0～4 分分別賦值。觀察指標的評定由同一位中級康復治療師完成。

1.4 統計方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析。正態分布計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；非正態分布計量資料以[M（P25，P75）]，組間比較采用兩獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗，組內比較采用配對樣本Wilcoxon 符號秩和檢驗。計數資料以n表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后FMA-UE 評分比較

治療前，兩組的FMA-UE 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療8 周后，兩組的FMA-UE 評分均高于治療前，且研究組的FMA-UE 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腦卒中上肢痙攣患者FMA-UE 比較[（），分]

表2 兩組腦卒中上肢痙攣患者FMA-UE 比較[（），分]

2.2 兩組治療前后MAS 評分比較

治療前，兩組的MAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療8 周后，兩組的MAS 評分均低于治療前，且研究組的MAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腦卒中上肢痙攣患者MAS 評分比較[M(P25，P75)]

3 討論

痙攣為牽張反射過于興奮所造成的運動功能障礙，具有速度依賴性的特征，是中樞神經系統受損后的常見并發癥，也是腦卒中患者致殘的重要因素之一。目前，臨床治療痙攣的手段以Bobath、PNF 等神經發育療法為主。腦卒中患者偏癱側上肢的長時間肌張力異常可破壞肢體的“筋骨平衡”，因此，理論上肢體痙攣的治療應在神經發育療法的基礎上結合骨關節松動治療，以糾正偏癱側上肢的筋骨失衡狀態[9]。本研究結果顯示，研究組治療后的FMA-UE 評分高于對照組，MAS 評分低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），說明8 周的常規康復結合Maitland 關節松動術治療可有效改善腦卒中患者偏癱側上肢的痙攣狀態，提高其上肢運動功能。

Maitland 關節松動技術是現代肌骨康復領域的常規手段，可有效改善關節的疼痛與活動受限。該技術為術者在關節活動所允許范圍內所完成的被動操作手法，可分為四級，其中Ⅰ、Ⅱ級應用于疼痛相關的活動受限，Ⅲ級應用于關節疼痛且伴有僵硬，Ⅳ級應用于改善軟組織粘連攣縮引起的活動受限。對于伴有上肢痙攣的腦卒中患者而言，痙攣的肢體關節往往會出現僵硬、疼痛，阻礙了正常本體感覺的傳導。而Maitland 關節松動術可在松動僵硬關節的同時，改善關節的活動范圍，對關節的擠壓則有助于肢體本體感覺的改善，與PNF 技術的治療功效有疊加作用[13-14]。神經發育療法側重于對軟組織的刺激以及異常神經反射的抑制，Maitland 關節松動技術則可在一定程度上彌補神經發育療法對骨關節操作的不足，同時也可促進肢體正常運動模式的重建[15]。

綜上所述，Maitland 關節松動術聯合常規康復治療可有效改善腦卒中患者的上肢痙攣狀態，提高其患側上肢的運動功能，療效優于單一的常規康復治療，值得臨床推廣使用。