一例參麥注射液致敏的病例分析及藥物調(diào)整

董寧霞，李艷江，鄧國(guó)志

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1.藥學(xué)部2.門診部，山東 濱州 256603）

近年來，中藥注射劑過敏反應(yīng)的案例報(bào)道屢見不鮮[1]，許多中藥注射劑過敏/ 類過敏反應(yīng)的發(fā)生與臨床不合理用藥有關(guān)[2-4]，而對(duì)于規(guī)范應(yīng)用中藥注射劑時(shí)發(fā)生過敏反應(yīng)的單個(gè)案例，尚未見深入分析和探究的文章。另外，在發(fā)生主要治療藥物相關(guān)的不良反應(yīng)后，藥物治療方案的調(diào)整也少有關(guān)注。本文對(duì)1 例使用參麥注射液發(fā)生過敏反應(yīng)后調(diào)整給藥方案的病例進(jìn)行分析，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 病例資料

患者男，67 歲，因“間斷胸悶憋氣16 年，加重1 天”收治入院。否認(rèn)高血壓、糖尿病、腦血管病等慢性疾病病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，西醫(yī)診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（陳舊性前壁心肌梗死，冠狀動(dòng)脈支架植入后）、慢性心功能不全急性加重期等。患者胸悶憋氣，便干，夜寐欠安，心悸氣短，遇勞則甚，倦怠懶言，面色少華，口干咽燥，舌偏紅少津，苔少，脈弦細(xì)無力，中醫(yī)證屬氣陰兩虛證。

患者入院后完善相關(guān)檢查，給予中西醫(yī)結(jié)合治療：西藥以抗心肌缺血、抗凝、調(diào)脂、利尿強(qiáng)心等為主；中藥治療以益氣滋陰為主，予中藥注射劑參麥注射液（100 mL qd）益氣養(yǎng)陰生脈，予中藥湯劑益氣健脾、養(yǎng)血潤(rùn)燥，具體方藥如下：熟地黃10 g, 山藥10 g, 酒萸肉10 g, 牡丹皮10 g, 茯苓15 g, 澤瀉10 g, 車前草15 g，檳榔10 g, 炒雞內(nèi)金10 g, 黃芩12 g, 麩炒白術(shù)10 g, 火麻仁10 g，當(dāng)歸15 g,炙甘草10 g，每日1 劑，每劑400 mL，分2 次溫服。

患者在首次輸注麥冬注射液10 min 后，出現(xiàn)輸液部位疼痛、瘙癢、皮疹等不良反應(yīng)，給予停藥處理后，患者自覺輸液部位疼痛減輕，半小時(shí)左右皮疹消退。該患者處于慢性心功能不全的急性加重期，應(yīng)選用靜脈制劑，停用參麥注射液后，予注射用益氣復(fù)脈（凍干）3.9 g,用250 mL 生理鹽水稀釋后靜脈滴注,每日1 次，其余治療方案不變。密切監(jiān)測(cè)注射用益氣復(fù)脈稀釋液的首次輸注過程，未出現(xiàn)輸液部位脹痛、皮疹、寒戰(zhàn)等不適，繼續(xù)應(yīng)用5 天，患者病情好轉(zhuǎn)后出院。

2 討論

2.1 過敏樣反應(yīng)與參麥注射液的關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)

患者在輸注參麥注射液的過程中出現(xiàn)了用藥部位疼痛、瘙癢、皮疹等反應(yīng)，不良反應(yīng)的出現(xiàn)與用藥具有明顯的時(shí)間關(guān)系。參麥注射液藥品說明書中記載其不良反應(yīng)以過敏反應(yīng)、輸液反應(yīng)為主，皮膚及附件損害常見皮疹、瘙癢、腫脹等。停藥后，患者過敏反應(yīng)相關(guān)癥狀迅速減輕。患者無藥物過敏史，自住院以來，在使用其他藥物時(shí)未出現(xiàn)過類似反應(yīng)，之后繼續(xù)使用其他藥物，也未發(fā)生同樣反應(yīng)。綜合以上情況，根據(jù)我國(guó)藥品不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（表1）[5]得出，該患者產(chǎn)生過敏樣反應(yīng)很可能與參麥注射液有關(guān)。

表1 藥品不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)表

關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)內(nèi)容：（1）用藥與不良反應(yīng)事件的出現(xiàn)有無合理的時(shí)間關(guān)系？（2）反應(yīng)是否符合該藥已知的不良反應(yīng)類型？（3）停藥或減量后，反應(yīng)是否消失或減輕？（4）再次使用可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)事件？（5）反應(yīng)事件是否可用合并用藥的作用、患者病情的進(jìn)展、其他治療的影響來解釋？

2.2 不良反應(yīng)的轉(zhuǎn)歸及處理措施

《中藥注射劑臨床使用基本原則》[6]建議在應(yīng)用中藥注射液的過程中，密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開始后30 分鐘。發(fā)現(xiàn)異常后，應(yīng)立即停藥，采用積極救治措施。2018 年4 月新修訂的參麥注射液說明書中加入了警示語：本品不良反應(yīng)包括過敏性休克，用藥后出現(xiàn)過敏反應(yīng)或其他嚴(yán)重不良反應(yīng)須立即停藥并及時(shí)救治。該患者在接受參麥注射液滴注時(shí)，出現(xiàn)了用藥部位皮疹、瘙癢等過敏樣反應(yīng)，醫(yī)師查看后，立即給予停藥處理。患者皮疹、瘙癢僅限于輸液部位周圍的皮膚組織，停藥后不適癥狀迅速減輕，未再做特殊處理。

2.3 藥物調(diào)整

注射用益氣復(fù)脈（凍干）是生脈散經(jīng)現(xiàn)代工藝制作的注射用凍干粉針制劑[7]，功效為益氣復(fù)脈、養(yǎng)陰生津，用于冠心病勞累型心絞痛氣陰兩虛證、冠心病所致慢性左心功能不全氣陰兩虛證。該患者久病體弱，氣陰兩傷的癥狀較重，停參麥注射液后，予注射用益氣復(fù)脈（凍干）3.9 g ( 相當(dāng)于紅參3 g, 五味子4.5 g,麥冬9 g)，以250 mL 生理鹽水稀釋后靜脈滴注，每日1 次，控制滴速在每分鐘40 滴左右，加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，患者耐受良好，臨床療效顯著。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生的原因分析

參麥注射液源于《癥因脈治》中的參冬飲，是由等量人參、麥冬提純制備而成的補(bǔ)益類中藥注射劑[8]，具有益氣固脫、養(yǎng)陰生津的功效，用于治療氣陰兩虛型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒細(xì)胞減少癥等。本例患者診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性心功能不全急性加重等，中醫(yī)辨證為氣陰兩虛，證型與用藥相符，藥物選擇是合理的。參麥注射液藥品說明書中標(biāo)注的靜脈給藥方法為：一次20 ～100 mL（用5% 葡萄糖注射液250 ～500 mL 稀釋后應(yīng)用）或遵醫(yī)囑。可直接滴注。本例患者采用的給藥方法是“一次100 mL，直接滴注”，沒有超出說明書范圍。本例藥品不良事件中，參麥注射液是單獨(dú)輸注的，未與其他藥物配伍或共用輸液通道，滴速約為每分鐘30 滴，用藥過程嚴(yán)格遵循了說明書及《中藥注射劑臨床使用基本原則》的要求。因此，臨床藥師認(rèn)為，此例藥品不良事件的發(fā)生并不是由不合理用藥導(dǎo)致的，而是藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

Li H 等[9]對(duì)2003—2017 年廣東省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心收集的559 066 份不良反應(yīng)報(bào)告進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)最常報(bào)告的中藥注射劑不良反應(yīng)是皮疹、瘙癢和寒戰(zhàn)等過敏樣反應(yīng)。有統(tǒng)計(jì)[10]顯示列入《國(guó)家基本藥物目錄(2004 版)》中的 33 種中藥注射劑均有臨床不良反應(yīng)事件發(fā)生，其中過敏反應(yīng)占75%，臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢、各種過敏性皮疹、黏膜水腫等。中藥注射劑過敏反應(yīng)的相關(guān)物質(zhì)基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，中藥有效成分、殘留的大分子雜質(zhì)（蛋白質(zhì)、多肽、多糖等）、輔料（聚山梨酯80 等）、中藥生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的新物質(zhì)等都可能是致敏源[11]。除去藥物因素，臨床不合理應(yīng)用、個(gè)體差異等也是引起過敏反應(yīng)的重要原因[12-14]。針對(duì)本病例，患者對(duì)參麥注射液過敏，但對(duì)組方類似的注射用益氣復(fù)脈（凍干）耐受良好，可能與參麥注射液中的輔料聚山梨酯80 或生產(chǎn)過程中形成的超分子化合物誘發(fā)免疫應(yīng)答有關(guān)。

2.5 過敏反應(yīng)防范

首先，應(yīng)對(duì)中藥注射劑的原輔料和生產(chǎn)工藝進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，盡量避免使用有致敏性的輔料，可采用超濾工藝去除大分子雜質(zhì)[15]。其次，臨床藥師應(yīng)根據(jù)中藥注射劑特點(diǎn)建立其過敏反應(yīng)原因、誘發(fā)機(jī)制、臨床表現(xiàn)、防治措施檔案，加強(qiáng)藥物應(yīng)用監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)過敏反應(yīng)時(shí)迅速停藥并報(bào)告處理[16]。此外，要注意對(duì)過敏案例進(jìn)行總結(jié)分析，并開展中藥注射劑安全性評(píng)價(jià)，為后期合理用藥提供可靠依據(jù)。

目前，許多科研機(jī)構(gòu)已開展中藥注射劑致敏原篩查方法以及類過敏反應(yīng)評(píng)價(jià)方法的研究[17-19]，以加強(qiáng)對(duì)過敏反應(yīng)及類過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防控，進(jìn)一步保障臨床用藥安全有效。