社區獲得性肺炎早期心血管并發癥與長期死亡率的關系

王 泊，張健男，陳永青，榮柏洋

（河北省三河燕郊福合第一醫院內科，河北 三河 065201）

社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）患者發生心血管并發癥的風險較高，心血管并發癥包括心肌梗死、心律失常及心力衰竭等，通常發生于CAP發病初期[1]。CAP 出現心血管并發癥對預后有負面影響，可使CAP 患者住院30 天的死亡率明顯增加。但心血管并發癥與CAP 患者長期死亡率增加及心血管事件復發有無關聯尚不明確[2]。本研究旨在明確CAP早期心血管并發癥與長期死亡率的關系，為改善相關臨床預后提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015 年6 月至2019 年6 月在三河燕郊福合第一醫院呼吸科住院治療的CAP 患者276 例，其中男性172 例，女性104 例，平均年齡（71.7±10.3）歲。CAP 診斷符合《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018 年版）》[3]中的標準。排除標準：年齡小于18 歲、存在惡性腫瘤、處于妊娠期或哺乳期、臨床資料不完整者。

1.2 方法

住院期間每日進行12 導聯心電圖檢查。根據臨床癥狀、體征、心電圖變化及心肌標記物檢測，確定是否出現心血管并發癥。根據患者入院期間是否出現心血管并發癥( 各種心律失常、心絞痛、心力衰竭、心肌梗死等) 分為觀察組和對照組。收集兩組患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、體重指數、吸煙史、基礎疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿　⒏哐⒙宰枞苑渭膊?、慢性肝腎疾病等）、呼吸道病原菌培養結果。采用肺炎嚴重程度指數（pneumonia severity index，PSI）對CAP 的嚴重程度進行評估。比較兩組住院期間的死亡率。所有患者出院后均隨訪1 年，觀察隨訪期間心血管事件（猝死、心肌梗死、新發的心律失常、心力衰竭、缺血性中風）及心血管事件相關的死亡率（觀察組中有35 例患者完成隨訪，對照組中有232 例患者完成隨訪）。

1.3 統計學方法

應用SPSS 18.0 統計軟件包進行數據處理分析，定量資料數據以均數± 標準差表示，計數資料以%表示，兩樣本均數間比較采用t檢驗，兩樣本率的比較采用χ2 檢驗。生存分析采用Cox 比例風險模型。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料比較

276 例CAP 患者中，有41 例(14.9%) 住院期間出現心血管并發癥，分為觀察組。其中男性26 例，女性15 例，平均年齡（78.1±9.3）歲。心血管并發癥包括：新發心律失常15 例(36.6%)、心絞痛11例(26.8%)、心力衰竭10 例(24.4%)、心肌梗死5 例(12.2%)。有235 例(85.1%) 住院期間未出現心血管并發癥，分為對照組。其中男性146 例，女性89 例，平均年齡（61.5±11.6）歲。觀察組的年齡、體重指數、基礎疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、高血脂）與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組的呼吸道病原體檢測結果無明顯差異。觀察組的入院PSI 評分、住院期間的死亡率均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組和對照組一般臨床資料的比較

2.2 兩組1 年隨訪期間心血管事件和心血管事件相關死亡率的比較

在1 年隨訪期間，觀察組有16 例（45.7%）發生心血管事件，分別為猝死1 例（6.3%），心肌梗死5 例（14.3%），新發心律失常3 例（8.6%），缺血性中風7 例（20.0%）；對照組有10 例（4.3%）發生心血管事件，分別為心肌梗死3 例（1.3%），新發心律失常3 例（1.3%），缺血性中風4 例（1.7%）；兩組的心血管事件發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。在1 年隨訪期間，觀察組的心血管事件相關死亡率為14.3%（5 例），對照組的心血管事件相關死亡率為0.9%（2 例）；兩組的心血管事件相關死亡率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組1 年隨訪期間心血管事件和心血管事件相關死亡率的比較[例(%)]

2.3 隨訪期間心血管相關死亡率的Cox 回歸分析

Cox 回歸分析顯示，1 年隨訪期間心血管相關死亡率的預測因素為年齡、高血脂、PSI 評分。

3 討論

近年來，心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的發病率和死亡率均明顯增加，確定CVD 的風險因素對于制定最佳預防策略非常重要。流行病學研究表明，呼吸道感染與CVD 發病風險增加相關。在CAP 病程的早期階段，會有20% 的患者出現心血管并發癥，包括急性冠狀動脈綜合征、心力衰竭和心房顫動等[4]。研究發現，CAP 病程前30 天出現CVD的風險增加了4 倍，第1 年后逐漸下降，第2 ～3 年仍增高約1.5 倍。在調整人口學因素，采用不同的對照組及嚴格肺炎入組標準后，CAP 與CVD 的關聯仍持續存在[5]。有學者發現，住院治療的CAP 患者，感染后5 年內冠心病死亡風險增加2 倍，但該研究未調整潛在的混雜因素，特別是心血管危險因素和肺炎發病前亞臨床CVD。與吸煙、糖尿病和高血壓等傳統CVD 相關風險因素相比，CAP 相關CVD 風險程度相似或更高[6]。可見，CAP 是CVD 重要的危險因素之一。本研究發現，因肺炎住院期間有41 例(14.9%) 患者出現心血管并發癥，出現心血管并發癥的患者其年齡明顯大于對照組，并存在多種心血管危險因素，如吸煙、高血壓、高血脂、糖代謝異常等。出院后經1 年隨訪觀察，觀察組的心血管事件發生率明顯高于對照組（45.7% VS 4.3%，P＜0.05）。表明CAP 早期心血管并發癥增加了長期心血管事件的發生風險。CAP 早期出現心血管并發癥與30 天內住院死亡率增加相關，但與長期死亡率增加有無聯系尚不明確。本研究發現，出現心血管并發癥的觀察組其住院期間死亡率為14.6%（6 例），對照組為1.3%（3 例），觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）。出院1 年隨訪期間，觀察組的心血管事件相關死亡率為14.3%（5 例），對照組為0.9%（2 例），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。研究表明，早期心血管并發癥不僅增加了CAP 短期死亡率，而且與長期隨訪死亡風險的增加有關。Cox回歸分析顯示，年齡、高血脂和PSI 評分是CAP 長期死亡率增加的預測因子。這與文獻報告結果一致[7]。有學者研究報道，血清高敏心肌肌鈣蛋白（hs-cTn）和心血管事件獨立相關，CAP 病程中存在心肌細胞損傷，hs-cTn 是低生存率的預測因子。hs-cTn 與致死性和非致死性心血管事件存在關聯，hs-cTn 持續升高的患者預后明顯較差[7]。這進一步證實了CAP 早期心血管并發癥可作為長期心血管事件重要的預測因子。CAP 病程中出現心血管并發癥的機制尚不明確，可能涉及多個方面。高脂血癥和動脈粥樣硬化斑塊是CAP 并發心血管事件的主要決定因素[8]。CAP 致病菌為金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯桿菌時，可引起嚴重的細胞因子級聯反應，使感染期間高脂血癥伴發的動脈粥樣硬化斑塊穩定性變差，CAP 患者發生心血管事件的風險明顯增加[9]。他汀類藥物治療可以穩定斑塊，減少細胞因子風暴，可能有助于防止心血管事件的發生。住院治療的老年肺炎患者出現心血管疾病的風險更高，這與老年肺炎患者存在多種心血管風險因素（高血壓、高血脂、糖代謝異常等）有關。盡管超過80%的住院肺炎患者在1 周內恢復，但近半數患者可檢測到高表達的循環炎癥標志物。肺炎后持續的炎癥反應可能有助于CVD 進展[10]。另外，CAP 可引起血小板活化、凝血功能異常，可能通過加重斑塊不穩定和促進血栓形成而引起心血管事件。觀察性研究表明，與非阿司匹林使用者相比，使用阿司匹林的CAP 患者，住院期間心血管并發癥的發病率明顯降低[11]。CAP 也可通過疊加多種風險因素，通過涉及炎癥、血小板和內皮功能障礙等復雜的相互作用引起冠狀動脈痙攣，促使心血管事件的發生。即使在感染消退后，系統性炎癥和促凝血功能在較長時間內也處于激活狀態；因此，感染影響CVD 的發病風險可能持續數月或數年[12]。

綜上所述，CAP 早期發現心血管并發癥具有重要的臨床意義，有助于確定長期心血管事件相關高死亡率的風險。及時評估CAP 存在的心血管風險因素，給予針對性預防治療，可能有助于減少心血管事件并降低死亡率。