以傷口造口小組為主導的壓力性損傷閉環管理系統在骨科的應用效果

王飛鳳，陳春霞，劉 一

（四川省綿陽市三臺縣人民醫院，四川 三臺 621100）

壓力性損傷是指皮膚和深部軟組織出現的局部損傷，通常位于骨隆突部位，或與醫療器械的使用等相關，可以表現為完整的皮膚或開放性潰瘍，可能伴有疼痛[1]。當患者長期臥床并且不改變姿勢時，其局部組織就會受到長時間的壓迫，導致局部組織缺血缺氧，最終可造成局部組織壞死。住院患者發生壓力性損傷會嚴重影響其生活質量，增加其痛苦及住院費用，嚴重者可誘發敗血癥甚至死亡，因此需引起醫護人員的高度警惕。對于長期臥床患者，應做好壓力性損傷的預防工作[2]。《全國護理事業發展規劃（2021-2025 年）》提出，應通過持續開展優質護理服務，實施護士服務能力提升工程，使護理工作更加貼近患者、貼近臨床、貼近社會；通過開展“互聯網+護理服務”試點工作，積極推進護理服務模式的創新發展，使護理服務領域不斷延伸拓展，為人民群眾提供更加多樣化的醫療護理服務，在疾病預防、治療、護理等領域發揮重要作用。在國家政策和信息技術發展的大力推動下，自2021 年5 月開始，我院啟用了臨床護理和醫療一體化信息平臺。在當今信息化高速發展的背景下，將信息管理系統運用到壓力性損傷患者的護理中，可以有效地提高護理質量和護理效率[3]。為有效降低我院壓力性損傷的發生率，優化科室壓力性損傷的管理，我院于2021 年7 月成立改進團隊，借助以傷口造口小組為主導的壓力性損傷閉環管理系統優化骨科住院患者的壓力性損傷管理模式，并在實踐中逐步完善，獲得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本項目采用歷史性對照法，以2021 年7 月至12月在我院骨科住院的368 例患者為對照組，其中男性152 例，女性216 例，平均年齡（68.79±6.92）歲，平均體質指數（BMI）（22.85±3.70）；以2022 年1月至6 月在我院骨科住院的288 例患者為觀察組，其中男性142 例，女性146 例，平均年齡（67.68±8.55）歲，平均BMI（22.99±4.07）。兩組一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。納入標準：（1）18 歲≤年齡≤80 歲、溝通交流無障礙的骨科住院患者；（2）無肝腎功能障礙、心肺功能衰竭等嚴重基礎疾病的患者；（3）無精神病史及思維障礙的患者；（4）知情同意，并愿意參加本次研究的患者。排除標準：（1）患有惡性腫瘤、惡病質的患者；（2）Braden評分表評分大于18 分的患者；（3）患有急慢性皮膚病的患者；（4）因嚴重燒傷、原發性血液病等導致皮膚損傷的患者；（5）因自身疾病等原因本身存在壓力性損傷和/ 或壓力性損傷為不可分期、深部組織損傷的患者。本研究已通過醫院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 成立以傷口造口小組為主導的壓力性損傷閉環管理小組 本小組由1 名組長、2 名組員組成。組長由1 名國際傷口造口治療師擔任，全面負責質控管理；2 名組員包括1 名傷口造口專科護士，負責具體臨床護理干預工作；1 名護理組長，負責臨床數據收集及進度監督工作。

1.2.2 培訓與考核 組長根據組員的具體情況設置并開展以臨床壓力性損傷護理為主題的培訓課程，組織分享當月臨床護理中的典型案例；查閱相關文獻，提升自身對疾病的認知；掌握前沿知識和治療方案，并通過建立微信群的方式溝通培訓過程中存在的問題及培訓內容是否符合臨床實際等，確保培訓內容的有效性。由組長對組員各方面培訓知識的掌握情況進行嚴格的考核，考核通過后方允許參與本系統管理工作。

1.3 實施過程

給予對照組常規護理，包括定時翻身、皮膚護理、飲食護理等。觀察組在常規護理的基礎上采用以傷口造口護理小組為主導的壓力性損傷閉環管理系統進行護理干預：在患者入住骨科的2 h 內，責任護士采用Braden 評分表對其進行壓力性損傷風險篩查，并按要求納入系統管理。本系統根據篩查結果分別推送相應的臨床護理決策，包括早期干預方案和標準化護理方案，并提取相關數據[4]。具體運行模式見圖1。

圖1 以傷口造口小組為主導的壓力性損傷閉環管理系統的運行模式

1.4 觀察指標與評價方法

所有研究對象在入院后均給予相應的評估，如壓力性損傷風險評估（Braden 評分表）等，將兩組患者院內壓力性損傷的發生和轉歸數據進行對比分析，觀察實踐效果。

1.4.1 Braden 評分表 主要評估感知力、潮濕程度、活動能力、軀體移動能力、營養狀況、摩擦力和剪切力6 項指標，前5 項指標的評分等級為4 級，分別對應1 分、2 分、3 分、4 分；第6 項指標評分等級為3級，分別對應1 分、2 分、3 分，護理人員計算總分。Braden 評分表評分≤9 分為極高危險，評分10 ～12分為高度危險，評分13 ～14 分為中度危險，評分15 ～18 分為輕度危險[5-6]。

1.4.2 壓力性損傷分期 皮膚完整、指壓紅斑不變白為1 期；部分皮層缺失和真皮層暴露為2 期；全層皮膚缺失，可見脂肪、肉芽組織和邊緣內卷為3 期；全層皮膚和組織缺失，可見筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭，可見腐肉和/ 或焦痂為4 期；全層皮膚和組織缺失，表面腐肉和焦痂覆蓋，無法評估的深度損傷為不可分期；完整或破損的局部皮膚出現持續的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現黑色的傷口床或充血水皰為深部組織損傷。

1.4.3 壓力性損傷風險住院評估達標率 即在骨科患者住院期間，實際完成壓力性損傷風險動態評估人數/ 統計周期內需要完成的壓力性損傷風險評估總人數×100%。

1.4.4 院內壓力性損傷發生率 即骨科住院患者中發生院內壓力性損傷的病例數/ 統計周期內骨科住院患者總例數×100%。

1.4.5 預期院內壓力性損傷發生率 即骨科住院患者中發生預期院內壓力性損傷的病例數/ 統計周期內骨科住院患者預期壓力性損傷風險總例數×100%。

1.4.6 非預期院內壓力性損傷發生率 即骨科住院患者中發生非預期院內壓力性損傷的病例數/ 統計周期內骨科住院患者非預期壓力性損傷風險總例數×100%。

1.4.7 院內壓力性損傷轉歸周期：以發生之日起至臨床評估為痊愈之日止為周期。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件對研究結果進行處理。計量資料以均數± 標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數資料以例數和百分比[例（%）]表示，組間比較采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組壓力性損傷風險住院評估達標率、院內壓力性損傷發生率及壓力性損傷治愈時間的對比

觀察組的壓力性損傷風險住院評估達標率、壓力性損傷治愈時間分別為100.00%、（6.00±0.75）d，均顯著優于對照組的46.74%、（10.33±2.11）d，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組壓力性損傷風險住院評估達標率、院內壓力性損傷發生率及壓力性損傷治愈時間的對比

2.2 兩組院內預期壓力性損傷發生情況及治愈率的對比

觀察組的院內預期壓力性損傷發生率、嚴重程度即分期顯著低于對照組，院內壓力性損傷治愈率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組院內預期壓力性損傷發生情況及治愈率的對比

3 討論

3.1 以傷口造口小組為主導的閉環管理系統的科學性與可行性

骨科住院患者的普遍特點是：臥床時間較長、肢體活動障礙、局部組織受壓后發生微循環改變、血流速度緩慢等壓力性損傷高危因素單個或多個存在。就骨科住院患者而言，常規的護理模式對于預防及護理壓力性損傷并不完善，這也是骨科住院患者院內壓力性損傷發生率高的原因之一。有研究通過對基層醫院住院患者壓力性損傷現狀及影響因素進行分析，發現院內壓力性損傷的發生多與患者臥床恢復時間長、壓力性損傷診療指引與護理措施制度未落實有關[7]。因此，臨床需要探索一種適用于骨科住院患者的科學有效的壓力性損傷管理模式[8]。傷口造口小組參與護理干預和閉環式護理管理均屬于新型護理模式，而本研究是將傷口造口小組參與護理干預與閉環管理相結合，組建全新的以傷口造口小組為主導的壓力性損傷閉環管理模式。

本次研究中觀察組患者接受了以傷口造口小組為主導的壓力性損傷閉環管理模式的干預，一方面通過制定壓力性損傷預防和護理相關培訓課程，加強護理人員對壓力性損傷預防和護理工作重要性的認知，使其充分掌握壓力性損傷發生及預防的相關措施，例如動態化風險評估、護理干預的時機與具體內容等；另一方面，護理人員根據患者的病情結合Braden 評分表對骨科住院患者進行科學有效的評估，并按要求納入本系統管理；由傷口造口護士對不同風險等級的患者進行區分，根據系統推送策略制定并實施相應的護理計劃，并做好個案管理與追蹤；由臨床護士協助實施不同層面的護理干預措施，給患者提供更具針對性的護理內容，例如高風險患者除了給予常規的定時翻身、皮膚護理、飲食護理外，還加入了每班動態風險評估、疼痛管理、摩擦力與剪切力的管理等；再如，根據Braden 評分表評分及時調整護理干預措施，及時更換體位、更換或調整使用減壓用具，必要時使用泡沫敷料或水膠體敷料以及紅外線燈照射等物理治療手段預防壓力性損傷的發生。研究結果顯示，由傷口造口護理小組參與患者的壓力性損傷護理干預，其效果與常規護理比較，患者壓力性損傷風險住院評估達標率明顯提升，院內壓力性損傷發生率有所下降，患者院內壓力性損傷治愈時間顯著縮短。此結果與彭婭莉等[9-11]的研究結果相似。

3.2 以傷口造口小組為主導的閉環管理系統實施的有效性

3.2.1 提高患者壓力性損傷風險住院評估達標率 研究[12]表明，大多數院內壓力性損傷是可以避免的，其治療策略一般是以預防為主。預防的第一步就是合理準確地評估風險并采取相應的干預策略。本次研究中觀察組患者接受了以傷口造口小組為主導的閉環管理，一方面，小組成員經過嚴格的培訓，充分掌握壓力性損傷預防的相關措施，經考核合格后參與系統管理；在患者在入院時，護士根據患者的病情并結合Braden 評分表對其進行科學有效的風險評估，并按要求納入本系統管理，對不同風險患者進行區分并實施不同層面的護理干預措施。另一方面，本管理系統具有壓力性損傷風險評估提醒功能，可根據評分區分患者發生壓力性損傷的風險程度，例如高風險患者設置紅色高危標識和每班評估提醒，這既能提高護士的關注度，也能及時提醒護士復評風險。本研究結果顯示，以傷口造口小組為主導的閉環管理系統具備完整的住院患者護理高風險閉環式預警評估功能，明顯提高了護士對護理風險的預見性及風險管理意識，住院患者風險評估達標率由46.74% 上升至100.00%。本研究結果與戴雪梅等[13]的研究結果相似。

3.2.2 降低住院患者院內壓力性損傷的發生率 研究[8,14]顯示，預防院內壓力性損傷最重要的是要有一套完善的壓力性損傷預警管理系統，即通過早期風險評估、早期預警，進而預防和控制壓力性損傷發生的方法。以傷口造口小組為主導的閉環管理系統能夠根據壓力性損傷風險評估結果提取相關數據，分別推送相應的臨床護理決策。通過系統培訓，護理人員充分掌握壓力性損傷發生和預防的相關措施，能根據患者的病情對其壓力性損傷的發生風險進行精準評估，對不同風險患者進行區分并實施不同層面的護理干預。例如，針對存在營養問題的患者，加強飲食護理；針對存在肢體活動障礙或感覺障礙的患者，及時變換體位，觀察受壓組織的情況；在骨突處給予減壓敷料或減壓用具，以改善局部受壓情況；針對高熱或大小便失禁患者，保持床單及皮膚清潔，以改善局部受壓組織的微環境等，從而預防壓力性損傷的發生。由傷口造口護士進行個案管理與追蹤，護理組長收集實施效果數據。同時，系統組長分別對護理措施的落實情況進行專項檢查，對住院患者壓力性損傷的相關指標進行動態監控，從而可有效預防壓力性損傷的發生。本研究結果顯示，觀察組的院內壓力性損傷發生率為4.17%，低于對照組的7.07%，其院內非預期壓力性損傷的發生率為0。此結果與彭婭莉等[9,15-19]的研究結果相似。

3.2.3 縮短住院患者壓力性損傷的轉歸周期 研究[20]顯示，建立有效的皮膚管理模式，可以有效提升壓力性損傷的治愈率，縮短壓力性損傷的治療周期。本次研究中，觀察組患者接受了以傷口造口小組為主導的閉環管理。在管理過程中，對患者進行全程化、動態化的評估，并由傷口造口護士有針對性地給予患者個案管理，動態調整干預措施。例如，對不同風險等級的患者給予不同間隔時間的體位更換，以減輕局部組織受壓的程度；給予患者營養支持，以增加機體的抵抗力和修復力，促進創面愈合；根據患者的感知力、活動能力、軀體移動能力等，給予合適的減壓敷料或用具，以降低受壓部位的摩擦力和剪切力；根據潮濕程度，及時更換衣物、床單等，以改善局部受壓組織的微環境；根據創面情況采用紅外線照射等。本研究結果顯示，觀察組院內壓力性損傷的治愈率為83.33%，顯著高于對照組的69.23%，且轉歸周期明顯縮短，P＜0.05。此結果與彭婭莉等[9,15-19]的研究結果相似。

綜上所述，將以傷口造口小組為主導的壓力性損傷閉環管理系統應用于骨科的護理管理中，能有效提升骨科住院患者的壓力性損傷風險評估達標率，降低院內預期壓力性損傷發生率，促進壓力性損傷的愈合，縮短轉歸周期，值得在臨床骨科應用和推廣。因本研究樣本量有限，故存在選擇偏倚，接下來會繼續收集樣本，進一步驗證本管理系統對于骨科住院患者壓力性損傷防治的臨床價值。