隧道式PICC和優質護理在腫瘤患者置管中的應用

梁紅玉，程 麗，姚碧霞，李 容，李 苑

（高州市人民醫院腫瘤內科二區，廣東 高州 525200）

在癌癥患者的治療中，化學療法是一種常用的療法。因為化療藥物的副作用可導致患者出現滲透性的傷害和靜脈炎癥，而一旦出現了靜脈破裂，就會導致后續的治療受到一定程度的影響[1]。所以，建立良好的血管通路既能減輕患者的疼痛，又能防止外周血管的化學藥劑損傷及相關局部損傷，確?；瘜W治療的平穩進行。外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指通過外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈）置入的中心靜脈導管[2]。置入PICC 具有操作簡便、術后并發癥少等優點。研究發現，PICC 易于保持，不容易脫落，對患者手臂的運動沒有任何的影響，且可以在病床邊進行置管。PICC 能有效地防止患者因外周靜脈重復穿刺而出現疼痛，減少了對外周靜脈的損傷[3]。隧道式PICC 技術是一種新型技術，可更好地保證導管的安全性，減少導管相關性感染、導管相關性血栓、導管脫落的發生，提高患者插管的舒適度和滿意程度[4]。優質護理是臨床上常用的一種護理模式。近年來，隧道式PICC 和優質護理在腫瘤患者置管中得到了廣泛的應用。本文選取高州市人民醫院2021 年12 月至2022年12 月收治的40 例腫瘤患者作為研究對象，觀察隧道式PICC 和優質護理在腫瘤患者置管中的應用效果?，F報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取高州市人民醫院2021 年12 月至2022 年12月收治的40 例腫瘤患者作為研究對象，將所有患者分成對照組和研究組，對照組21 例患者，研究組19例患者。對照組：男12 例，女9 例；年齡23 ～78 歲，平均（45.22±2.33）歲；其中包括淋巴瘤10 例，肺癌3 例，直腸癌3 例，胰腺癌1 例，胃癌4 例。研究組：男10 例，女9 例；年齡20 ～88 歲，平均（48.11±3.66）歲；其中包括淋巴瘤8 例，肺癌6 例，直腸癌2 例，胰腺癌1 例，胃癌2 例。兩組的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

為所有患者均應用PICC，方法是：（1）材料選擇：采用美國巴德公司、美國BD 公司或德國Braun公司生產的PICC 穿刺套筒，采用4Fr ～5Fr 型，并按患者的病情，選擇合適的PICC。準備以下用品：1個可來福密封的輸液管，2 副消毒手套，10mL 和9mL氯化鈉注射器，止血帶，碘伏，酒精，棉簽，皮尺，20mL 注射器，3L 創面敷料，脫敏膠帶。（2）患者準備：仰臥姿勢，雙臂90 度向后伸展。（3）選擇靜脈及穿刺部位的選擇：以血管直短、靜脈瓣數較小的貴要靜脈為佳，次之為肘正中靜脈、頭靜脈。左邊的靜脈通路較長，彎曲較大，插入困難，易造成血管內壁受損，術后并發癥較多，故應以右側穿刺為宜。肘下兩橫指處為最好的穿刺點，穿刺點過高會對神經系統和淋巴管造成損害；如果穿刺點過低，會導致血液循環紊亂、機械性靜脈炎等[5]。（4）置管：①使用經B 超引導的改進塞丁格技術置入PICC ；②在上臂橈側15 ～20度處開一個3 ～6cm 的小口，在隧道出口處進行局麻后，沿切口方向切開0.5cm；③從隧道出口到穿孔處，用隧道針頭從隧道出口處穿過，直至穿刺孔；④用隧道針引流PICC 隧道后，對PICC 的導管進行修整，并用紗布將其固定[6]。（5）導管置入后的記錄：PICC患者的名字、PICC 放置時間、PICC 類型、導管型號、導管尖端位置、穿刺長度和外露長度、穿刺靜脈名稱、穿刺過程是否順暢、是否有固定[7]。護理措施：對照組采用常規護理干預，包括對患者的生命體征進行觀察、對置管時的效果進行觀察和一般護理。研究組采用優質護理干預，具體方法如下：（1）置入術的前期準備：PICC 是一項新技術，患者對它的功能和重要性不甚清楚，容易出現恐慌情緒，不愿使用PICC。在插入導管之前，要對患者進行相關健康宣教，具體內容包括：因為腫瘤患者需要長時間的化療，由于化學成分、酸堿度和高濃度，會導致毛細血管的通透性增加，從而導致藥物的滲透，血管和皮膚的損害。經PICC 置管可快速地將化學藥劑經導管注入靜脈，從而對上肢的血管起到很好的保護作用；消除了外周血管的損害，減少了化學治療相關靜脈炎的發生，為靜脈化學治療提供了便利[8]。（2）置管中的護理：①在置管期間，應保持患者體溫的正常。在導管插入后，將患者的頭朝向穿刺側，下顎抵住肩膀，以防氣管插管侵入頸部血管。②如果給藥不方便，可以稍微往后拔，調節一下，或者邊推0.9% 的氯化鈉注射液邊給藥，遇到阻力時不要勉強，要讓患者的上肢和身體保持一定的角度。在短暫的停留后，繼續插管，若仍有阻力，應換成對側的血管。（3）置管后的護理：①敷料的選用與替換：棉質敷貼優于透明敷貼，所以通常選擇3L 創面敷料敷貼創面。置管后24 小時內應更換新敷貼，之后根據季節的不同，確定更換新敷貼的頻率，出汗過多或沾水后應立即進行更換[9]。②沖管與封管：在正常的輸注完畢之后，使用10 ～20mL 的0.9%氯化鈉注射液進行脈沖灌注，當僅剩下1mL 時，一次性全部注射，同時將注射機向下推進，直至正壓密封。在治療間歇時，每天或隔天用0.9% 氯化鈉注射液沖洗一次。③導管留置時間：對于需要長期接受化療的患者，PICC 的持續時間是非常關鍵的。在留置期間無并發癥，不影響置管，可延長時間，不必換管或拔管。④防導管脫出：應注意導管的插入深度，隨時注意是否脫落；在對患者進行護理和處理時，盡量不要拉動導管，并叮囑患者不要進行劇烈的活動，以防導管脫落。（4）常見并發癥防治：①穿刺點出血：插入的導管插入到一定的距離內，然后馬上進行局部壓迫，并按患者的血液凝固程度來決定壓迫時間。在傷口處用一條繃帶包扎傷口，防止出血，第二天再換。插管后1 ～2 日內出現輕微出血是很常見的情況，應立即進行繃帶替換。如果有大量的出血，建議患者屈肘10 ～20 分鐘或進行加壓包扎，如果有需要，可以用云南白藥進行局部治療。②感染：在進行穿刺之前必須對穿刺點進行消毒，在穿刺時要進行無菌性的操作，用0.9% 氯化鈉注射液沖洗，再用2% 碘伏進行消毒。在連接輸液和注射藥品時，必須進行嚴格的無菌性操作，每24 小時換一次輸液回路，可來福無針密封的輸液管一周更換一次[10]。在更換的時候要對輸液管周邊的部位進行殺菌，以避免輸液管周邊皮膚的感染。如果有需要，可以在穿刺管四周涂抹百多邦軟膏，以防止感染。患者若表現出寒戰、發熱、局部發紅、腫脹、化膿等癥狀，需將導管取出，并進行細菌培養及局部換藥。③導管堵塞：護士應熟練掌握封閉技術，合理封閉導管能有效地避免血栓堵塞。血漿、脂肪乳劑等均有可能導致導管阻塞；如果出現阻塞，不要用手用力推動，以免造成血管爆裂或血栓形成。首先要查看導管夾具是否已封閉，導管有無折疊，排除上述情況后，可用0.9% 的氯化鈉注射液反復清洗導管。如仍無法解決，則使用20 ～50U/mL 的肝素鈉溶液10mL 進行負壓注射沖洗[11]。④靜脈炎：PICC 術后，受靜脈腔內血流速度較慢、靜脈導管的刺激、神經壓力、血管收縮和抽搐等因素的影響，患者易發生靜脈炎。為了降低靜脈炎的發生率，應選用合適的管腔類型，同時要溫和地進行穿刺，以減輕對靜脈的機械刺激及對內壁的損害。注射高劑量的化學制劑會導致化學性靜脈炎。因此，注射時必須保證導管末端在上腔靜脈。在出現靜脈炎后，將患者的肢體抬起，用濕熱法進行治療，每天4 次，每次20 ～30 分鐘，如果3天后仍沒有好轉，可以進行手術治療。在拔掉導管后，應該持續進行濕熱敷。（5）出院帶管及拔管的護理：①出院時帶導管的護理：在患者離開醫院時，記錄其導管留置體外的長度、封管及更換敷料的日期等信息，向其講解出院后需要注意的事項，具體包括：放置導管的上肢盡量不進行激烈的運動，盡量不舉太重的東西，不能進行引體向上等負重訓練，也不能在非無菌區內進行游泳等活動。在洗澡之前，要用塑料紙將插管的肢體包裹2 ～3 次，用橡皮紙將其固定好或用寬大的橡皮筋將其包裹起來，防止進水。沐浴后要仔細觀察傷口，如發現有水漬，應立即更換敷料[12]。避免盆浴、泡浴等。注意保持傷口的清潔和干燥。密切觀察針刺部位是否發紅、腫脹、疼痛；如果出現異常情況，應立即告知護理人員或到當地的醫院進行治療。②拔管后護理：在進行拔管前，將拔管操作的步驟告訴患者，以減輕患者的壓力。患者采用平躺姿勢，讓其進行深呼吸，然后慢慢抽出導管；如果感到有阻力，應立即停止拔管。完成拔管后，按壓穿刺部位至少5 分鐘，然后用消毒紗布包扎24 小時。為了避免發生術后大出血，建議患者在拔管后24 小時內盡可能地減少肢體活動[13]。

1.3 觀察指標

對比兩組患者的護理效果。護理效果分為優秀、良好、一般三個等級，總有效率=優秀率+良好率。

1.4 統計學方法

利用SPSS17.0 進行統計分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

研究組的護理總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者護理效果的對比[例(%)]

3 討論

在腫瘤化療過程中，保護血管是很關鍵的一項護理措施，常規的靜脈穿刺針由于部位較淺，容易受到患者身體運動的影響，加之化療藥物的刺激，易引起血管炎癥或滲透性損害。采用PICC 技術，可使穿刺的成功率大大增加。PICC 與出口處的皮膚保持著一定的間隔，以此作為一種自然的保護措施，可以減少相關血液感染的發生。有研究指出，置入PICC具有導管保養方便、患者舒適度高、安全性高等優點[14]。研究表明，PICC 可以避免反復穿刺輸液帶來的疼痛，同時可以有效地減少化療藥物外溢而導致的慢性靜脈炎、組織損害和壞死，保證靜脈的暢通，從而有助于化療的順利進行。相關研究顯示，為腫瘤患者應用PICC 注入化學藥劑可減少相關并發癥的發生，提高后續的治療效果及患者的生活質量。優質護理是臨床上常用的一種護理模式。對置入PICC 的患者進行心理疏導和健康宣教可使其認識到PICC 的應用優勢，減輕恐懼、焦慮等情緒，使其能夠以積極樂觀的心態接受手術。近年來，隧道式PICC 和優質護理在腫瘤患者置管中得到了廣泛的應用。為了觀察隧道式PICC 和優質護理在腫瘤患者置管中的應用效果，筆者對高州市人民醫院2021 年12 月至2022 年12 月收治的40 例腫瘤患者進行了研究。研究結果顯示，研究組的護理總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，隧道式PICC 和優質護理在腫瘤患者置管中的應用效果良好，能夠減輕患者的痛苦，使患者的化療過程更加順利，值得在臨床中推廣運用。