社區中老年人降低癡呆風險的知信行類型及認知功能差異性研究

彭滟，劉曉，張巾英，李潔，鄧夢惠，李媛媛，楊燕妮*

1.400038 重慶市，陸軍軍醫大學 第三軍醫大學護理系基礎護理學教研室

2.400038 重慶市沙坪壩區童家橋社區衛生服務中心

癡呆是老年人失能以及影響患者生活質量、增加家庭及社會負擔的重要原因［1］，因其病程不可逆，且尚無有效的治愈方法，故針對癡呆風險因素的初級預防尤為重要［2］。生活行為方式是癡呆重要的可調控風險因素，包括吸煙、缺乏身體活動以及過量飲酒等，這些行為同時也會影響其他癡呆相關風險因素，如高血壓、糖尿病、肥胖癥等［3］。生活方式越健康意味著癡呆風險越低［4］，即使在有癡呆遺傳風險的人群中，堅持健康的生活方式也可以降低31%的癡呆患病風險［5］。但前期調查結果顯示，社區中老年人降低癡呆風險的生活方式依從性并不佳，缺乏腦力活動和健腦運動是亟待解決的問題［6］。因此，促進不良生活行為改變是提升癡呆預防干預效果的關鍵。知信行理論［7］是目前用來解釋個人知識、信念如何影響健康相關行為改變最常用的理論。知識通過直接和間接效應對健康行為產生顯著的正向作用，個體的癡呆預防信念也會影響其依從健康行為的意愿［8］。然而，目前尚缺乏針對降低癡呆風險的知識、信念、行為的類型研究，不同知信行類型居民的癡呆風險及其認知功能是否有差異也未可知。為此，本研究先采用K-means聚類分析對社區中老年人降低癡呆風險的知信行類型進行劃分，再進一步探討分析不同知信行類型中老年人人口學特征、癡呆風險及認知功能評分的差異，以期為社區制訂有針對性的癡呆預防措施提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

2021年3月—2022年2月采用便利抽樣法選取重慶市沙坪壩區5個社區（童家橋社區、陽光社區、五靈觀社區、壯志路社區、和睦村社區）中參加社區衛生服務中心免費體檢并建立健康管理檔案的中老年人為調查對象。納入標準：（1）年齡≥45歲；（2）能夠以書面或者口頭方式獨立完成調查。排除標準：（1）已明確診斷為各類型癡呆的患者；（2）具有影響調查進行的視力、聽力及表達障礙，不能進行有效交流者。剔除標準：（1）受試者要求刪除資料；（2）體檢檔案不全，缺乏重要數據（總膽固醇、血壓、BMI）。研究采用的K-means聚類分析法［9］要求樣本量在100例以上，實際發放問卷232份，有效回收211份，有效回收率為90.9%。本研究已通過陸軍軍醫大學倫理委員會審查（編號2021第23-02），所有調查對象知情同意，并簽署紙質知情同意書。

1.2 調查工具

1.2.1 一般情況調查表：根據研究目的自行設計，包括一般人口學資料、慢病史及癡呆家族史等。

1.2.2 癡呆預防相關知識量表（Dementia Knowledge Assessment Scale，DKAS）：采用由ANNEAR等［10］于2015年研制的DKAS，該量表由張桂菊等［11］漢化，量表Cronbach'sα系數為0.840，包括4個維度（病因和特征、溝通和行為、照護和注意事項、風險和健康促進），共25個條目，單個條目0～2分，總分0～50分，得分越高，受試者癡呆相關知識水平越高。本研究主要用于評估受試者癡呆預防相關知識掌握程度，故選取風險和健康促進維度的條目使用，共6個條目，總分0～12分。

1.2.3 改變生活方式和健康行為以降低癡呆風險的動機量表（Motivation to Change Lifestyle and Health Behaviors for Dementia Risk Reduction，MCLHB-DRR）［12］：采用由澳大利亞國立大學、老齡化和健康研究中心于2014年研制的MCLHB-DRR用于評估受試者的癡呆預防信念。中文版包括7個維度（易感性感知、嚴重性感知、益處感知、障礙感知、行動誘因、一般健康動機、自我效能），共27個條目，單個條目1～5分，總分27～135分；量表Cronbach'sα系數為0.763［13］。計算總分時，障礙感知維度反向計分，得分越高，表明受試者改變生活方式和健康行為以降低癡呆風險的信念水平越高。

1.2.4 降低癡呆風險的生活方式量表（Dementia Risk Reduction Lifestyle Scale，DRRLS）［14］：該量表基于健康促進模式（HPM）研制，本研究用于評估個體當前的生活方式和行為習慣是否有利于降低癡呆風險以及促進腦健康。該量表包括8個維度（健康責任、健腦運動、健腦飲食、腦力活動、控煙行為、人際關系、壓力管理、精神成長），共32個條目，單個條目1～4分，總分32～128分，Cronbach'sα系數為0.862；得分越高表示受試者生活方式越有助于降低癡呆風險和促進腦健康。

1.2.5 蒙特利爾認知評估量表（The Montreal Cognitive Assessment，MoCA）北京版：MoCA由加拿大的學者NASREDDINE等［15］于2004年編制，該量表包括視空間執行能力、命名、注意、語言流暢、抽象思維、延遲回憶和定向力等7個方面的認知評估，總分為0～30分。若受試者受教育年限少于12年，則測試結果加1分；得分越高認知功能越好，以26分為分界值；≥26分為認知功能正常。MoCA在國內有多種版本，本研究采用2006年王煒等［16］翻譯修訂的北京版。

1.2.6 心血管風險因素、衰老和癡呆風險（Cardiovascular Risk Factors，Aging and Dementia，CAIDE）評分：該評分由KIVIPELTO等［17］研制，用于預測中老年人20年后罹患癡呆的風險。目前CAIDE評分已被證實與癡呆癥、認知障礙、灰質萎縮和白質病變的神經成像測量以及尸檢時的血管性腦病理有關，被《中國阿爾茨海默病癡呆診療指南（2020年版）》［18］推薦用于指導社區記憶體檢隨訪與轉診。該評分包括年齡、性別、教育程度、血壓、總膽固醇、BMI和體力活動共7個風險因素，總分為0～15分，＜6分為低風險［19］。

1.3 資料收集方法

由經過統一培訓的調查人員向受試者說明本次調查的目的和意義，征得對方知情同意后發放紙質問卷，問卷由受試者自行填寫，不能自行填寫者由調查者逐字讀出問卷條目及選項，根據受試者的回答進行勾選。問卷填寫完畢后即刻檢查，如有漏填當場補全并回收。調查對象的客觀指標（總膽固醇、血壓、BMI）通過社區衛生服務中心的體檢系統獲取。

1.4 統計學方法

運用SPSS 25.0軟件進行數據分析及繪圖。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示。以DKAS、MCLHB-DRR、DRRLS三個量表的得分作為聚類變量，采用聚類分析中的兩步聚類法（Two Step Cluster，TSC）［20］確定最佳聚類個數，通過K-means聚類分析將調查對象降低癡呆風險的知信行進行歸類。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

共發放調查問卷232份，回收有效問卷211份，有效回收率為90.9%。211名調查對象中男71人，女140人；年齡為45～86歲，平均年齡為（67.1±7.5）歲；其余一般資料見表1。調查對象平均DKAS得分為（7.27±2.69）分；平均MCLHB-DRR得分為（102.74±12.31）分；平均DRRLS得分為（89.41±11.60）分；平均MoCA得分為（23.94±4.42）分；平均CAIDE得分為（7.39±1.97）分。

表1 調查對象基本情況（n=211）Table 1 Basic information of the participants

2.2 調查對象降低癡呆風險的知信行聚類分析結果

采用兩步聚類法，設定最大聚類數10，以DKAS、MCLHB-DRR、DRRLS各量表得分為聚類變量，將其標準化為Z分數后進行分析，最終確定最佳聚類數為3。其中，聚類1有84人（39.8%），表現為癡呆防控知識、癡呆預防信念、降低癡呆風險的生活方式水平均較高，命名為知信行優良型；聚類2有79人（37.4%），表現為癡呆預防信念水平較高，而癡呆防控知識和降低癡呆風險的生活方式水平較低，命名為低知識-行為不良型；聚類3有48人（22.8%），表現為癡呆防控知識水平較高，癡呆預防信念和降低癡呆風險的生活方式水平較低，命名為低信念-行為不良型。K-means聚類結果見圖1，各聚類變量得分情況見表2。

表2 不同聚類間DKAS、MCLHB-DRR、DRRLS得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of DKAS，MCLHB-DRR and DRRLS scores in different clusters

表2 不同聚類間DKAS、MCLHB-DRR、DRRLS得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of DKAS，MCLHB-DRR and DRRLS scores in different clusters

注：a表示與聚類2（低知識-行為不良型）比較 P＜0.001，b表示與聚類3（低知識-行為不良型）比較 P＜0.05，c表示與低信念-行為不良型比較 P＜0.001；癡呆預防相關知識量表（DKAS）包括風險和健康促進單個維度；MCLHB-DRR=改變生活方式和健康行為以降低癡呆風險的動機量表，DRRLS=降低癡呆風險的生活方式量表。

分類人數DKAS得分MCLHB-DRR得分DRRLS得分聚類1848.68±1.76a110.19±7.76ac97.81±8.84ac聚類2794.77±1.85103.29±9.8782.54±8.25聚類3488.92±2.08a88.79±10.53a86.02±11.55b F值113.14581.93258.761 P值＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 3種類型調查對象的一般資料及MoCA、CAIDE得分比較

3類不同知信行類型社區中老年人受教育年限及MoCA、CAIDE得分比較，差異有統計學意義（P＜0.001）；其余一般資料均無統計學差異（均P＞0.05）。知信行優良型社區中老年人平均受教育年限顯著高于低知識-行為不良型（t=2.703，P＜0.001）、低信念-行為不良型（t=1.524，P=0.022）。低知識-行為不良型（t=1.431，P＜0.001）、低信念-行為不良型（t=1.080 P=0.002）社區中老年人CAIDE得分顯著高于知信行優良型。低知識-行為不良型社區中老年人MoCA得分低于知信行優良型（t=-2.529，P＜0.001）、低信念-行為不良型（t=-1.869，P=0.018），見表3。

表3 3種類型調查對象的一般資料及MoCA、CAIDE得分比較（±s）Table 3 Comparison of the general information，MoCA and CAIDE scores of participants of the three types of participants

表3 3種類型調查對象的一般資料及MoCA、CAIDE得分比較（±s）Table 3 Comparison of the general information，MoCA and CAIDE scores of participants of the three types of participants

注：a表示與低知識-行為不良型比較 P＜0.05，b表示與低信念-行為不良型比較 P＜0.05；MoCA=蒙特利爾認知評估量表，CAIDE=心血管風險因素、衰老和癡呆風險。

CAIDE得分（分）知信行優良型849.69±3.30ab25.04±3.36a6.61±1.83ab低知識-行為不良型796.99±3.6322.51±5.39b8.04±1.81低信念-行為不良型488.17±4.2324.38±3.647.69±2.01 F值11.2347.41012.748 P值＜0.001＜0.001＜0.001項目人數受教育年限（年）MoCA得分（分）

3 討論

3.1 調查對象基本情況

研究納入的211名社區中老年人的平均年齡較高，女性較男性占比高。平均年齡較高可能與調查地點在社區衛生服務中心有關，調查對象多為前來參加免費年度體檢的居民。有研究顯示，社區居民年齡越大越關注自己的健康，參與社區免費體檢的概率也越大［21］。此外，相較于男性，女性可能更關注自己的健康［22］，因而參加社區體檢的女性較男性更多。調查對象整體降低癡呆風險的知信行得分處于中等偏低水平，與前期調查結果［6，8］相近。調查對象MoCA、CAIDE平均得分情況與北京市社區中老年居民相當［23］。

3.2 社區中老年人降低癡呆風險的知識、信念和行為表現有顯著的類別特征

有針對性的生活方式健康教育與健康促進可以使全因癡呆患病率降低約20%［24］，通過生活方式干預開展癡呆初級預防是降低癡呆患病率最具成本效益的途徑［25］。根據知信行理論，知識是行為改變的基礎，信念是行為改變的動力，三者是連續的過程。然而，高知識水平并不一定代表信念水平也高，高信念水平并不一定意味著行為水平也高，知識、信念、行為間的轉化并不一定是有序一致的［26］。本研究結果顯示，重慶市社區中老年人降低癡呆風險的知信行可分為3個類型：知信行優良型、低知識-行為不良型、低信念-行為不良型。行為優良者（即知信行優良型）占比39.8%，行為不良者（即低知識-行為不良型和低信念-行為不良型）占比61.2%，而行為不良者中，低知識型占比62.0%，低信念型占比38.0%。知信行優良型居民在降低癡呆風險的知信行3個方面的表現水平均較高，同時，受教育水平較高。處于該類型的社區中老年人在本研究人群中占比39.8%，能做到知信行合一，平均受教育水平較高，更擅于主動接收癡呆相關知識、識別癡呆風險、尋求醫療幫助。因此，該人群可較好地受益于大眾傳媒或社區常規教育活動，無需給予針對性的干預措施即可控制癡呆風險，維持認知功能。研究還發現，該類型的社區中老年人整體認知功能水平較高，癡呆風險水平最低。本結果與以往研究結果［27］一致，即生活方式越健康，癡呆風險越低，越有助于減緩認知功能下降情況。

低知識-行為不良型居民的癡呆防控知識和降低癡呆風險的生活方式水平均較低，癡呆預防信念較高，癡呆風險較高。處于該類型的社區中老年人在本研究人群中占比37.4%，因缺乏癡呆相關知識，盡管癡呆預防信念尚可，卻并不能很好地踐行降低癡呆風險的生活方式。因此，針對該類型的社區中老年人，應著力開展癡呆相關知識教育，提升癡呆知識水平，促進健康生活方式以降低癡呆風險。此外，該類型的社區中老年人的整體認知功能在3個類型中表現最差，為（22.51±5.39）分，說明該人群的認知功能水平已經出現了下降，如果輕度認知障礙管理不當，每年轉化為癡呆的比率將高達20%［28］。加之，該人群受教育水平較低，在主動尋求醫療幫助和主動接收癡呆相關知識的能力較弱，因而社區應重點關注和幫助該類型人群。

低信念-行為不良型居民的癡呆防控知識水平較高，癡呆預防信念和降低癡呆風險的生活方式水平較低。處于該類型的社區中老年人在本研究人群中占比22.8%，主要問題是癡呆預防信念低下，并不能從單純的癡呆知識教育中獲益。研究表明，個體的癡呆預防信念會影響其依從健康行為的意愿，而癡呆預防信念除受癡呆相關知識的影響，還受年齡、受教育年限、癡呆家族史、主觀記憶抱怨和了解自身風險的意愿的影響［29］。針對該類型的居民，要提高其健康生活方式水平以降低癡呆風險，則應針對其癡呆預防信念進行干預，運用信念/動機/態度類行為干預方法如：動機訪談［30］、行為激活［31］、行為經濟學［32］等。動機訪談是一種協作的、以目標為導向的溝通方式，通過鼓勵的方式挖掘和處理咨詢者在行為改變過程中出現的矛盾心理，進而增強咨詢者改變自身行為的內在動機，最終使咨詢者改變不良行為。這種溝通方式在醫學領域中已被醫護和健康管理人員廣泛應用，特別適用于加強慢性病患者對不良生活方式和服藥依從性的管理。行為激活則是通過設定可操作的目標來加強個體責任和自我效能，目前已被用于促進腦健康相關行為［31］。行為經濟學結合了心理學和經濟學的原理，主張行為是由快速、自動、無意識的思維來驅動的，通過改變個人的環境或日常生活結構來發展積極的、自動的、基于習慣的行為，該方法被初級公共衛生機構廣泛采用［33］。

3.3 降低癡呆風險的知識、信念均是癡呆預防干預的重要靶點

根據健康信念模式，人們對健康行為所持有的信念是行為轉變的重要原因［8］。本課題組前期研究表明，成年人的癡呆預防知識、信念均是影響其健康行為的重要原因［34］。本研究中，3個類型在受教育年限及MoCA、CAIDE得分間均有差異（P＜0.05），知信行優良型居民的平均受教育年限明顯高于另外兩個類型，低知識-行為不良型居民的認知功能水平明顯低于另外兩個類型，兩種行為不良型居民的癡呆風險水平明顯高于知信行優良型。相較于知信行優良型居民，低知識-行為不良型居民的認知功能已經出現了顯著下降，而低信念-行為不良型居民的認知功能目前雖尚未出現明顯下降，但其癡呆風險水平同低知識-行為不良型一樣，均明顯高于知信行優良型。

4 小結

綜上所述，社區中老年人降低癡呆風險的知識、信念和行為表現存在顯著的類別特征，不同知信行類型的社區中老年人的認知功能和癡呆風險水平存在差異。根據各個知信行類型的特征制訂針對性的癡呆預防措施，可能有效降低癡呆風險，減緩認知功能下降。本研究調查對象為社區體檢人群，不能全方位地探討社區人群癡呆風險和腦健康相關生活行為方式的特征，后期將增加調查地點、擴大樣本量，以便更全面了解其特征。

作者貢獻：彭滟、劉曉、張巾英、楊燕妮負責文章的選題與設計；李潔負責研究的可行性分析；彭滟、劉曉、張巾英、鄧夢惠、李媛媛負責數據收集；彭滟負責數據分析及論文撰寫；劉曉、楊燕妮負責論文的修訂；楊燕妮負責研究設計、研究經費、論文寫作指導、文章質量控制及審校，并對文章整體負責。

本文無利益沖突。