價值共創視角下糖尿病社區管理模式實踐與思考

牛路瑤，營心語，張樹琴，安志新，季婧雅，劉躍華，高月霞*

1.226019 江蘇省南通市，南通大學公共衛生學院

2.226300 江蘇省南通市通州區平潮中心衛生院

3.100084 北京市，清華大學健康中國研究院

糖尿病已成為威脅中國居民健康的重大公共衛生問題。據統計，截至2021年，全球約有5.37億成年人患糖尿病，中國糖尿病成年患者高達1.4億，占全球26%，居全球之首，過去的10余年，我國的糖尿病患者由9 000萬例增至1.4億例，增幅達56%［1］。如何有效實施糖尿病等慢性病防控策略，已成為提升全民健康、實現健康中國2030目標的優先問題。價值共創理論是指企業、消費者等兩個或兩個以上的主體，通過協作及參與共同創造價值的過程，強調利益相關方的參與能夠相互受益［2-3］。近年來，價值共創理念逐漸融入醫療行業領域，在國外健康服務領域應用發展較好，部分國家通過激活患者的參與、健康責任等完成價值共創，以低成本高效果的方案預防和控制糖尿病發生［4-6］。而我國價值共創在醫療服務體系和慢病管理領域相對鮮見，醫生、患者之間協同共創作用并未發揮，患者參與共同決策行為中的作用尚未被激活賦能，多方合作伙伴關系尚未建立。本文通過文獻研究法，基于價值共創視角總結國內外慢性病管理經驗，為進一步有效實施慢性病防控策略，完善慢性病管理工作提供借鑒。

1 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science、中國知網、萬方數據知識服務平臺的相關文獻，檢索時間為建庫至2023年5月，中文檢索詞為“價值共創”“糖尿病管理”“慢性病管理”“社區衛生服務”，英文檢索詞為“Diabetes”“Chronic Disease Management”“Value-Co-creation”“Community health services”。納入標準：2013年1月—2023年5月涉及糖尿病基層管理與價值共創的研究、綜述、Meta分析等，對與本文主題密切相關的經典文獻，發表時間適當放寬。排除標準：其他語言文獻；評論、回信、會議集等其他文獻類型；重復發表或質量差的文獻。

2 價值共創

2.1 價值共創的概念

1999年，美國學者Ramirez最早提出“價值共同生產”概念，明確了價值創造的核心是顧客與企業，二者通過相互溝通協同創造價值［2］。這也是價值共創早期思想的萌芽，但共同生產與價值共創并不完全相同。隨著科學技術的進步與思維理念的轉化，顧客在“價值共同生產”中發揮著越來越重要的作用，從生產要素資源轉化為主動參與合作。現有價值共創理論主要源自兩個流派：服務主導邏輯和顧客主導邏輯［3］，美國學者VARGO等［7］提出了“服務主導邏輯”的價值共創理論，強調消費者的作用，認為服務是一切經濟交換的根本；PRAHALAD等［8］提出“顧客主導邏輯”的價值共創理論，認為互動所創造的顧客體驗是價值共創的核心。

2.2 價值共創在健康領域應用

價值共創理論研究發展經過顧客體驗、服務主導邏輯、服務邏輯、服務科學和服務生態系統5個階段。近年來，服務生態視角的價值共創受到廣泛地關注［9］。2016年，美國學者VARGO等［10］提出健康服務生態系統視角（service ecosystem）價值共創理論，認為所有參與者通過資源整合和服務交換，由制度和制度安排約束和協調，在嵌套和重疊的服務生態系統的體驗中共同創造價值。同年，澳大利亞學者FROW等［11］提出價值共創的實踐在重塑健康生態系統發揮重要的作用，健康價值的主體包括微觀、中觀和宏觀3個層次互動結構，價值共創的過程包括從價值主張、技術資源整合、健康信息共享交流、制度規范及激勵約束等過程進行價值共創，在復雜的健康生態系統內參與者之間互動交流，從而提高整個健康生態系統的健康目標。

近20年來，價值共創理論在健康服務領域應用發展較好。2006年，邁克爾·波特首次提出“價值導向型醫療”，該理念提倡以患者為中心，重視患者在診斷治療過程中的需求，旨在對醫療消耗資源與成本加以控制，為患者提供價值更高的服務［12］。醫患雙方通過加強團隊互動、協作等模式進行價值共創，有助于提升自身疾病治療效果，促進患者治療與預后改善，也對提升醫院醫療服務水平和患者滿意度有積極作用［13］，這是實現服務價值提高的必要手段，也是醫療服務發展改革的趨勢。

3 價值共創視角下糖尿病社區管理模式國外實踐現狀

國外價值共創在健康服務領域應用發展較好，美國、加拿大等高收入國家實證研究表明，醫務人員通過激活患者的參與、健康責任等完成價值共創，以低成本高效果的方案預防和控制糖尿病發生。價值共創視角下糖尿病社區管理模式以慢病照護管理模式（chronic care model）、賦能支持者共同管理模式（caring others increasing engagement in patient aligned care teams）、共享醫療預約模式（shared medical appointments）、糖尿病多方案綜合干預模式（Telehealth-support，Integrated care with CHWs and MEdication-access）為代表（表1），為我國基層糖尿病管理提供有效參考。

表1 價值共創視角下國外糖尿病社區管理模式匯總Table 1 Summary of foreign diabetes community management models from a value co-creation perspective

3.1 慢病照護管理模式

慢病照護管理模式強調以患者為中心的患者-衛生服務組織-社區等多層次的協作、整合的慢病管理，在美國、歐洲等高收入國家得到了廣泛應用［14］。創新慢性病護理框架（innovative care for chronic conditions framework，ICCCF）在慢病照護管理模式的基礎上為在資源匱乏的環境中預防和管理長期疾病提供了一個全面的概念框架，在中低收入國家廣泛應用。該模式以“聯系醫療保健與社會其他資源”為特征，通過構建“政策-衛生系統-社區-個人”的多層次協作網，改善慢性病臨床護理和結果，落實高質量照護管理［15］。在CCM與ICCCF的指導下，基層社區有效地建立了以患者為中心的多學科的診療團隊，臨床決策支持系統和電子化健康管理數據被廣泛地應用于患者治療目標的設定，社區家庭醫生接受了基于循證護理的糖尿病治療方案和健康教育的培訓，進一步提高了糖尿病患者的血糖、血壓和血脂的控制水平，增強了患者的服藥依從性、飲食和身體鍛煉等自我管理行為，降低了醫療費用［16-17］。

3.2 賦能支持者共同管理模式

2021年，糖尿病自我管理教育和支持指南呼吁醫療保健專業人員積極將“家庭支持者”納入糖尿病教育和支持計劃。賦能支持者共同管理糖尿病的團隊是基于指南“家庭支持者”這一理念構建的糖尿病管理模式，強調家人和朋友對患者血糖、血壓、血脂等健康結果的監測和支持作用［18］。該模式通過培訓家庭支持者促進行為改變的技術，如目標設定、行動計劃以及使用自動交互系統等，組織每2周1次的自動交互式語音電話、初級保健就診準備電話等數字化技術，進一步加強支持者對有關患者管理方案和檢測結果的信息訪問，促使其參與患者糖尿病管理。越來越多的人認識到讓家庭支持者參與糖尿病護理的潛在好處，對家庭支持者進行簡要培訓，可以提高對2型糖尿病患者自我管理的幫助，且并未增加患者糖尿病困擾或支持者的護理壓力［19-20］。

3.3 共享醫療預約模式

共享醫療預約模式最早由NOFFSINGER［21］提出，旨在開發一種提供綜合醫療護理和自我管理支持的創新護理模式，能在為患者提供安全有效護理服務基礎上降低醫療保健費用。目前，共享醫療預約模式已成功應用于多個醫學領域，包括老年慢病管理、癌癥護理、疼痛管理等。該模式結合群體同伴支持與臨床一對一護理方案，有效地將患者群體與跨學科的醫療機構團隊，如醫學博士、藥學博士、執業護士、康復理療師、營養師、社會工作者等緊密聯系在一起，并組織進行一系列的會議。在會議上，團隊鼓勵參與者設定“行為目標”和“行動計劃”，并相互分享經驗和自我管理策略［22］。目前，共享醫療預約模式在初級保健實踐推廣過程中進行了多次修改和調整，以增加實踐可行性。綜合來看，共享醫療預約模式有效改善了患者的健康結果，尤其是在血糖控制方面［23］。此外，還有實證研究指出共享醫療預約能減少患者在醫療保健服務中所走的“彎路”，幫助其獲得更具針對性的指導［24］。

3.4 糖尿病多方案綜合干預模式

國際糖尿病聯盟數據顯示，81%的糖尿病患者生活在低收入或中等收入國家，而在發達國家，大多數糖尿病患者為低收入或中等收入人群［1］。糖尿病TIME計劃方案這一模式旨在結合當下實證研究有效的慢病管理方案，醫工協同，為醫療保健資源有限的中、低收入地區提供有效干預方案。該計劃主要由T、I、ME三個部分組成：T（Telehealth-support），即遠程醫療支持，醫生每周與社區醫生會面培訓，同時每個月進行半小時的主題小組訪問和支持訪問，詢問血糖控制、藥物依從性以及問題和顧慮；I（Integrated care with CHWs），即與社區醫生提供的綜合護理，利用研究小組開展結構訪問，連續6個月每周開會討論醫療、社會和自我管理行為方面的障礙；ME（MEdication-access），即藥物使用，通過醫生開低成本的藥解決低收入影響服藥依從性問題，如二甲雙胍、格列美脲等［25］。從患者的角度來說，這一計劃有助于幫助其實現更好地控制血糖、血壓，改善健康結果，提高服藥依從性；從服務提供者的角度來說，這一方案能增加社區醫生對美國糖尿病協會指南的遵守，其中遠程醫療支持方案也能幫助更好地識別患者的護理障礙、降低成本、加強溝通，以改善血糖控制結果［26-27］。

綜上，國外基于社區參與的糖尿病預防和控制的價值共創，有助于加強醫患之間互動交流和管理目標制訂，激活糖尿病患者的健康認知、參與及健康責任等賦權行為，增加參與價值共創的健康公民行為，提高患者的健康水平和健康福利。其行為特點如下：制訂共同目標；鼓勵多方參與，尤其強調社區衛生工作者、志愿者的參與；強調參與者賦能；強調互惠、分享和組織公民行為。

4 價值共創視角下糖尿病社區管理模式國內實踐現狀

近年來，中國政府出臺了很多政策促進慢性病基層防治。2009年國家將2型糖尿病納入國家基本公共衛生服務項目，實施規范化管理。2016年國務院醫改辦等七部委聯合發文推進家庭醫生簽約制度的試點，為居民提供綜合、連續、協同的基本醫療衛生服務。在國家多項政策措施的推動下，逐漸建立起以社區為依托的老年慢性病管理體系，積極探索以老年人群體慢性病服務需求為導向的優質服務，努力提升社區慢性病管理體系在老齡化進程中的適用性、科學性和全面性。

國內價值共創在醫療服務體系的應用以案例研究和理論研究為主，在慢病管理領域的研究較少，相對缺乏健康結果及作用機制的實證研究。國內糖尿病社區管理模式探索集中在初級衛生保健服務模式、互聯網醫療服務模式、線上線下資源整合模式三類。

本實驗所用的主要酶制劑有：木聚糖酶（固體型，30萬U/g）、β-葡聚糖酶（固體型，3萬U/g）和甘露聚糖酶（固體型，5萬U/g），購自廣州億添元生物科技有限公司。

4.1 初級衛生保健服務模式

初級衛生保健作為全球性戰略行動，是全球衛生系統應對健康挑戰的關鍵，包括健康促進、健康宣教、慢性病管理、疾病預后康復等。慢性病患者健康管理服務是《國家基本公共服務標準（2021年版）》的核心內容之一，明確35歲以上常住居民中高血壓和2型糖尿病慢性病患者的健康管理由醫療服務體系免費提供，由財政出資，患者可就近到轄區的社區衛生服務機構或鄉鎮衛生院、村衛生室獲得相應的免費健康服務，識別出不適合在基層診治的糖尿病患者并及時轉診等［28］。目前這一模式在國內逐漸成熟，形成以社區衛生服務機構為平臺，由家庭醫生團隊為簽約老年人提供全方位、多層次、個性化的慢病管理服務。多地實證研究表明社區初級衛生保健服務模式與各種積極的預后結果之間呈強有力的正相關，能有效提高患者的藥物依從性和生活質量，降低專科醫療服務利用和總醫療支出，優化醫療資源配置，促進醫療資源向基層傾斜，轉變醫療衛生服務模式［29-32］。

雖然當前社區初級衛生保健服務模式已經實施，但仍未完全把價值共創這一理念融入模式。在實施中存在社區居民被動簽約履約等問題，“簽而不約”“為簽而簽”等現象時有發生；居民對家庭醫生服務項目的內容和功能認知不夠清晰，常忽略社區醫療機構前往專科醫院就診，一定程度上制約了初級保健服務模式發展［33-34］。此外社區醫療機構工作量大、勞動報酬低、社會地位不高等，難以吸引優質醫療人才，也在一定程度上降低了家庭醫生價值共創的積極性。

4.2 互聯網醫療服務模式

隨著我國新醫改進程的推進，有關政府部門紛紛響應號召，從新技術的應用、政策的激勵等方面入手，大力推進醫療技術的信息化、智能化，互聯網醫療服務模式由此演化出了更多可能，為傳統醫療所面臨的困境的解決提供了契機。目前常見的互聯網醫療模式主要為虛擬健康社區、電子健康記錄、智慧醫療平臺等。此模式依托互聯網平臺構建，通過提供醫療資源查詢、健康檔案、電子處方與就診記錄、患者心理輔導及遠程醫療咨詢等服務形式，協同患者、醫療服務提供者、互聯網平臺以及社會利益相關者共建生產和消費體系，進一步實現“價值共識-價值共享-價值共生和價值共贏”的連鎖反應，最終實現系統內價值共創［35-39］。多項實證研究表明，這一模式有助于減輕綜合性醫院和社區醫院的門診壓力，同時為糖尿病患者提供更快、更針對性的幫助，以改善其健康結果［40-42］。

當前我國醫療服務行業仍處于數字化轉型階段，盡管互聯網醫療服務模式在科學技術的發展下為醫患雙方帶來潛在價值，但也帶來了挑戰。基礎社區糖尿病患者年齡普遍較高，對信息和電子技術方面了解少，主觀意愿上也欠缺主動性［43］；常規的線上咨詢患者自我管理能力要求高，難以長期跟蹤管理；社區醫生對電子信息系統的利用水平參差不齊，一定程度上增加了醫生的工作量，擠占了醫患雙方的有效溝通時間［44-45］。

4.3 線上線下資源整合模式

隨著“互聯網+”進入健康管理領域，為實現健康管理資源利用最大化，線上線下資源整合模式，即OTO（online-to-offline）模式應運而生。該模式最早由Alex Rampell提出并廣泛應用于第三產業，核心在于將線上支持與線下體驗相結合，通過強化線上線下交互提高服務價值，達到價值共創結果。目前，這一模式廣泛應用于健康教育與康復干預領域［46-49］。在基層社區糖尿病管理中，該模式基于線上管理通道，進一步整合線下醫療資源，組織健康管理團隊，包括內分泌科執業醫師、執業護士、健康管理師、臨床營養師、社區醫生、家庭醫生和健康促進志愿者等，向糖尿病患者提供預約掛號、健康咨詢、遠程醫療和康復隨訪等線上服務，糖尿病飲食管理、運動指導、口服藥物指導等線下服務［50-51］。實證研究表明，該模式為長期、連續地動態追蹤糖尿病患者提供便利，有助于提高糖尿病患者自我管理行為能力，幫助患者更持久、穩定地控制血糖水平，線上遠程醫療、健康咨詢服務使患者個體化的健康管理需求得到了滿足，為促進醫療資源的合理配置，提升社區連續型照護奠定基礎［50-51］。

現階段我國社區衛生服務發展不均衡，醫患間缺乏溝通和社區照護連續性不足等問題成為開展糖尿病患者健康促進工作的主要障礙。OTO模式一定程度上提升了糖尿病患者的健康素養與自我管理能力，但也存在各地區之間信息共享技術不完善，健康管理團隊人力資源缺乏，人口遷移下無法長期跟蹤管理等缺點。當前OTO模式仍處于探索階段，尚未形成成熟服務體系，僅部分社區使用，作為新興模式有待進一步發展。

5 我國糖尿病基層社區管理模式的展望

我國糖尿病基層健康管理已經取得一定成效，生活方式干預、多學科專科團隊、移動互聯技術在糖尿病管理中綜合運用，初級保健醫療服務模式、互聯網醫療服務模式、OTO模式正持續發力。然而，醫生、患者之間協同共創作用并未完全發揮，患者參與健康管理目標制訂、自我管理共同決策行為中的作用尚未被激活賦能，社區、高校、醫務人員、患者等在慢病管理中的多方合作伙伴關系尚未建立。因此，亟需優化完善基層糖尿病管理的服務體系，建立基于價值共創的多元主體協同參與社區慢病管理模式，實現慢病管理的共創、共治、共享。

5.1 倡導主動健康，創新社區糖尿病管理模式

2016年中共中央國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》，指出全民健康是建設健康中國的根本目的［52］。2020年6月實施的《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》中也作出闡述，倡導公民是自己健康的第一責任人，要牢固樹立和踐行對自己健康負責的健康管理理念［53］。“健康第一責任人”的理念帶來了全新的“主動健康”模式，即人類圍繞健康開展的所有社會活動的總和，包括從源頭控制危險因素，從中創造健康價值，目標是每個人均能獲得公平、可及、高效、高質量的全生命周期的保健服務［54-55］。

自國家將糖尿病診療納入基本公共衛生服務范疇以來，我國在糖尿病基層管理方面取得了長足進步，但管理核心仍在醫生，患者參與自身疾病管理的權利意識與價值意識欠缺。基于價值共創視角和主動健康理念，要從國家戰略、現代化治理理念的宏觀角度，制度規范、考核激勵的中觀視角，賦能增權、共同決策的微觀視角入手，進一步創新社區糖尿病管理模式，激勵糖尿病患者參與自我管理目標設定和干預策略制訂的過程，實現從健康服務使用者（患者）向健康共創者、健康促進者角色轉變，在社會資源整合與多元主體溝通中共創價值。

5.2 強化組織引導，協同多元主體共治共享

2021年，中共中央國務院《關于加強基層治理體系和治理能力現代化建設的意見》明確提出，基層治理是國家治理的基石［56］。社區是黨委和政府聯系群眾、服務群眾的“最后一公里”，社區治理是國家治理的基本單元和關鍵環節，基層社區干預作為糖尿病健康管理的有效手段，是整合多方力量的重要渠道，是實現人民生命健康的重要平臺，強化組織引導，協同多元主體共治共享勢在必行。

強化組織引導關鍵在黨和政府，要進一步強化基層黨委與黨組織的領導責任，加強村（居）民委員會公共衛生委員會建設，整合社區資源和社會資源，發揮多元主體作用，采取以家庭醫生為主的“1+N”模式，融合社區工作者、社區志愿者、周邊高校與其他各類經濟組織街道社區等人員，發揮社會人際網絡資本的作用，共同制訂實施糖尿病社區干預處方，提高慢病管理的效能。在落實家庭醫生簽約服務模式的基礎上，選擇社會工作者作為助力，輔助管理工作的開展；選取社區中有經驗的優秀糖尿病患者、退休醫生、退休教師和老黨員作為志愿者，使其成為社區自我管理小組的負責人，負責血糖、飲食、運動等數據的采集和健康教育，發揮同伴支持和小組管理的社會支持作用；邀請周邊高校組織健康科普宣講，編制健康教育講座課題清單，建設醫防融合健康科普平臺，切實提升居民健康素養水平，賦能和激勵糖尿病患者。

5.3 借力數字技術，賦能多元主體高質量發展

2018年，國務院出臺《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，強調從服務體系、支撐體系、加強行業監管和安全保障等三方面推動互聯網技術在健康領域的應用［57］。如何有效地借力數字技術，進一步打造多元主體互聯互通的糖尿病管理平臺，賦能多元主體發展是創新糖尿病管理模式的關鍵。

發揮信息技術支撐作用，就是要充分利用數智技術的創新發展，要借助物聯網、大數據、云計算、人工智能和傳感等技術，打破“互聯網+醫療健康”發展瓶頸，加強健康醫療大數據共享交換體系建設，通過多端合作、數據共享、電子檔案隨身攜帶等模式，有效促進糖尿病患者、家庭醫生、社區工作者、社區志愿者等多方主體合作交流。對糖尿病患者來說，管理平臺通過對其自身運動、飲食、血糖、血脂等相關數據追蹤，激勵自己維持健康的生活方式，提高患者的自我效能、自我控制和自我決策能力；對家庭醫生、社區工作者、志愿者等主體來說，管理平臺通過有效信息推送與定期考核，建立健全健康知識科普路徑和培訓機制，提升其醫療服務能力，賦能高質量發展。此外，在借力數字技術時要注意強化健康醫療數據安全體系建設，對健康隱私數據采集時提供自主權，積極探索隱私保護技術手段，提高醫療衛生機構數據安全防護能力［58］。

5.4 激勵考核支撐，促進價值共創模式可持續

2023年，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發《關于進一步完善醫療衛生服務體系的意見》，明確以基層醫療衛生機構為主要平臺，建立以全科醫生為主體、全科專科有效聯動、醫防有機融合的家庭醫生簽約服務模式［59］。家庭醫生作為創新糖尿病管理模式的關鍵一環，價值共創模式的重要連接環，強化激勵考核方案的實施，有助于提高家庭醫生服務的積極性，促進模式可持續發展。

強化激勵考核支撐，一方面是注重過程性和結果性考核，嘗試建立以健康管理結果為導向的激勵約束機制，將糖尿病患者的健康結果改善和個性化目標達成率作為家庭醫生考核指標之一，對考核達標的家庭醫生提供資金激勵、表彰與進修機會，提升家庭醫生的責任意識和積極性，加強基層社區糖尿病管理的能力和服務水平；另一方面要進一步健全家庭醫生服務籌資機制和收付費機制，進一步與醫保基金相結合，鼓勵探索基層門診按人頭付費與家庭醫生簽約服務相結合，將人頭定額標準、總額預算、年終決算、考核等要素與家庭醫生簽約指標掛鉤，反向推動人民群眾從“被動治療”向“主動健康”理念的轉變［60］。

作者貢獻：牛路瑤、營心語、張樹琴負責文章的構思與設計、國內外文獻的收集整理與歸納、論文撰寫；安志新、季婧雅負責國內外文獻的收集整理與補充、表格繪制與整理；劉躍華、高月霞負責文章的構思與設計、文章修訂、質量控制及審校。

本文無利益沖突。