基層醫師對糖尿病中醫類指南知悉程度與使用現狀的影響因素研究

賈麗燕，趙能江，閆冰，張智海，占娜，林遠冰，劉建平，楊叔禹，4*

1.361001 福建省廈門市，廈門大學附屬第一醫院

2.350122 福建省福州市，福建中醫藥大學

3.100029 北京市，北京中醫藥大學

4.361001 福建省廈門市，廈門大學醫學院中西醫結合學系

近年來我國成人糖尿病患病率持續上升，已高達11.9%，而糖尿病知曉率、治療率和控制率僅為38.0%、34.1%、33.1%［1］，基層糖尿病防治任務艱巨。中醫藥是糖尿病防治的重要手段，指南是臨床診療的重要指導性文件，在“中西醫并重”方針指引下，我國相關學術團體陸續發布了多部糖尿病中醫相關指南［2-4］。既往已有研究調查基層醫師對糖尿病防治指南的掌握情況，如黃倩等［5］對上海市浦東新區84名全科醫師的調查結果顯示，26.2%的醫師對《中國2型糖尿病防治指南（2013基層版）》非常熟悉、58.3%比較熟悉，提出社區糖尿病防治工作應針對薄弱環節展開專業培訓。周源等［6］對北京市304名基層衛生人員開展調查，發現基層全科醫生《糖尿病中醫藥臨床循證實踐指南》知曉率、學習率較低，應加強指南在社區的推廣。然而，既往研究一般是分析基層醫師對糖尿病中醫類指南認知現狀，相關影響因素研究較少。因此，本研究擬調查、了解基層醫師對糖尿病中醫類指南的知悉程度與使用現狀，并在單因素分析的基礎上應用有序多分類Logistic回歸分析方法探討其影響因素，明確影響基層醫師參考使用糖尿病中醫類指南的主要因素，為進一步對基層醫師提供針對性的指南推廣培訓提出新思路和改進策略。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2021-09-22—10-29，通過向中華中醫藥學會糖尿病基層防治專家指導委員會成員或申請入會成員發送電子問卷，采用滾雪球抽樣方法對更多醫師人群進行問卷調查。納入標準：（1）基層醫療衛生機構的醫生人員，基層醫療衛生機構包括社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院、村衛生室等；（2）閱讀知情同意書后，自愿參加本問卷調查；（3）問卷資料記錄完整，信息無邏輯錯誤。本研究擬采用有序多分類Logistic回歸分析探究基層醫師對糖尿病中醫類指南參考使用現狀的影響因素，共計14個自變量，考慮樣本含量至少應為自變量數目的10～15倍［7］，同時考慮不合格問卷率不超過20%，確定滿足最低標準所需的樣本量為168～252例。本研究獲得廈門大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準（審批號：XMYY-2021KY027-02）。

1.2 研究方法

1.2.1 調查問卷：研究者自行編制《醫師對糖尿病中醫防治相關指南知信行和需求》調查問卷，經預調查和專家咨詢后修改完善問卷內容，調查內容主要包括醫師基本信息、醫師使用中醫藥防治糖尿病現狀與需求、醫師對糖尿病指南認知現狀與需求3個部分，具體包括年齡、性別、文化程度、從事專業、工作年限、技術職稱、所在科室、每周診療糖尿病患者數量、醫師對中醫藥治療糖尿病療效的評價、指南推薦的中藥飲片或中成藥、醫師所在單位是否可以購買、醫師所在單位有無糖尿病綜合健康管理小組、醫師既往是否接受過糖尿病防治指南的專題培訓、醫師對指南的知悉程度、醫師對指南的參考情況等。其中，醫師對指南的知悉程度、醫師對指南的參考情況采用Likert 5級評分法，醫師對指南的參考情況包括“經常參考”“有時參考”“偶爾參考”“不太參考”“不參考”，醫師對指南的知悉程度包括“非常熟悉”“比較熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”“不熟悉”。

1.2.2 調查方法：調研由經過專業培訓的調查員協助進行，通過微信平臺發放線上鏈接，醫師填寫問卷后，由調查員仔細兩兩核對數據填寫內容，對有明顯缺項、漏項或存在邏輯錯誤的問卷，進行電話核實確認或予以剔除，以保證問卷質量。為確保獲得科學有效的數據，在調查開始前向擬發放問卷的微信群發送知情同意書、問卷填寫說明和細則，并盡量保證問卷填寫在統一時間段內完成。本調查共回收基層醫師填寫的有效問卷382份。

1.3 統計學方法

采用SAS 9.4軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示；計數資料以相對數表示，比較采用Cochran-Mantel-Haenszel檢驗（CMH檢驗）。基層醫師對糖尿病中醫類指南參考使用現狀的影響因素分析采用有序多分類Logistic回歸分析。以雙側P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本信息

382名基層醫師中男209名（54.71%），女173名（45.29%）；年齡22～65歲，平均年齡為（41.3±8.1）歲；本科213名（55.76%）；臨床醫學專業200名（52.36%）；工作6～15年147名（38.48%）；初級醫師170名（44.50%）；東南部地區醫師199名（52.09%）；每周診療糖尿病患者數≤5人者117名（30.63%）；221名（57.85%）醫師對中醫藥治療糖尿病療效的評價為“比較有效”；237名（62.04%）醫師所在單位可以購買指南推薦的中藥飲片或中成藥；105名（27.49%）醫師所在單位有糖尿病綜合健康管理小組等；216名（56.54%）醫師既往接受過糖尿病防治指南的專題培訓。

2.2 不同特征基層醫師對糖尿病中醫類指南參考情況的比較

基層醫師對糖尿病中醫類指南經常參考110名（28.80%）、有時和偶爾參考229名（59.95%）、不太參考和不參考43名（11.25%）。不同性別、專業方向、所在科室、每周診療糖尿病患者數量、對中醫藥治療糖尿病療效評價、所在單位是否可以購買指南推薦的中藥飲片或中成藥、對指南知悉程度的基層醫師對糖尿病中醫類指南的參考情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同特征基層醫師對糖尿病中醫類指南參考情況的比較［名（%）］Table 1 Comparison of the reference situation of TCM guidelines for diabetes among primary care physicians with different characteristics

2.3 基層醫師對糖尿病中醫類指南知悉程度影響因素的有序多分類Logistic回歸分析

以基層醫師對糖尿病中醫類指南的知悉程度為因變量（賦值：非常和比較熟悉=1，一般熟悉=2，不太熟悉和不熟悉=3），以表2中X1～X13變量為自變量進行有序多分類Logistic回歸分析。似然比檢驗結果顯示，χ2=115.161，P＜0.001；模型擬合優度檢驗結果顯示，χ2=713.031，P=0.556，可認為模型擬合良好；平行性檢驗結果顯示，χ2=15.439，P=0.996，模型的平行性成立；因此，說明該有序多分類Logistic回歸分析具有可行性且模型有意義。有序多分類Logistic回歸分析結果顯示，對中醫藥療效評價為“非常有效”（OR=5.783，95%CI=1.283～26.102）、醫師所在單位可以購買指南推薦的中藥飲片或中成藥（OR=2.399，95%CI=1.548～3.717）、既往接受過糖尿病防治指南的專題培訓（OR=1.751，95%CI=1.149～2.667）為基層醫師對糖尿病中醫類指南知悉程度的影響因素，見表3。

表3 基層醫師對糖尿病中醫類指南知悉程度影響因素的有序多分類Logistic回歸分析Table 3 Ordered multinomial Logistic regression analysis of influencing factors affecting primary care physicians' familiarity with traditional Chinese medicine guidelines for diabetes

2.4 基層醫師對糖尿病中醫類指南參考使用現狀影響因素的有序多分類Logistic回歸分析

以基層醫師對糖尿病中醫類指南的參考情況為因變量（賦值：經常參考=1，有時和偶爾參考=2，不太參考和不參考=3），以表2中全部X變量為自變量進行有序多分類 Logistic 回歸分析。似然比檢驗結果顯示，χ2=158.751，P＜0.001；模型擬合優度檢驗結果顯示，χ2=777.311，P=0.079，可認為模型擬合良好；平行性檢驗結果顯示，χ2=31.997，P=0.614，模型的平行性成立；說明該有序多分類Logistic回歸分析具有可行性且模型有意義。有序多分類 Logistic回歸分析結果顯示，醫師對指南的知悉程度（非常或比較熟悉：OR=15.721，95%CI=7.584～32.557；一般熟悉：OR=5.392，95%CI=2.841～10.237）、工作年限≤5年（OR=14.083，95%CI=1.390～142.594）、不同專業（中醫專業：OR=6.869，95%CI=1.483～31.849；中西醫結合專業：OR=6.613，95%CI=1.551～28.219）、不同地理區域（東北部：OR=2.962，95%CI=1.064～8.240；東南部：OR=2.686，95%CI=1.004～7.178）為基層醫師對糖尿病中醫類指南參考情況的影響因素，見表4。

表4 基層醫師對糖尿病中醫類指南參考情況影響因素的有序多分類Logistic回歸分析Table 4 Ordered multinomial Logistic regression analysis of influencing factors affecting primary care physicians' reference to traditional Chinese medicine guidelines for diabetes

3 討論

本研究結果顯示，35.34%（135/382）的基層醫師對糖尿病中醫類指南的知悉程度為“非常或比較熟悉”，28.80%（110/382）的基層醫師對糖尿病中醫類指南的參考使用現狀為“經常參考”，表明基層醫師對糖尿病中醫類指南的知悉程度和參考程度仍偏低。這與多項研究結果如NIU等［8］對我國社區醫生關于指南認知度的調查結果較為一致。

3.1 不同特征的基層醫師對糖尿病中醫類指南參考使用現狀存在差異

單因素分析結果顯示，性別男、從事中醫相關專業、中醫科醫生、每周診療糖尿病患者數量≤5例和6～15例、醫師認同中醫藥治療糖尿病非常有效、醫師所在單位可購買指南推薦的中藥飲片或中成藥、醫師對指南非常熟悉的基層醫師對糖尿病中醫類指南的參考情況更好。這與既往研究存在異同點。周源等［6］對304名基層醫生調查結果顯示，中醫全科醫生中的男性指南學習率高于女性，本研究結果與之一致。任潔等［9］對山西省3個市12個縣3 105名基層醫生的調查發現，學歷低、醫院級別低、職稱低和工作年限低是影響山西省基層醫生高血壓知識掌握的主要因素。本研究中不同學歷、職稱、工作年限的全科醫師對糖尿病中醫類指南參考情況差異無統計學意義，而不同性別、專業方向、所在科室、每周診療糖尿病患者數量、對中醫藥治療糖尿病療效的評價、所在單位是否可以購買指南推薦的中藥飲片或中成藥、對指南的知悉程度是基層醫師對糖尿病中醫指南參考情況的影響因素（P＜0.05）。這表明在臨床實踐中，具有中醫專業背景的醫師相較于西醫或其他專業醫師更多關注糖尿病中醫類指南，與基本認知相吻合。本研究中，每周診療糖尿病患者數量＞15例的基層醫師相較于診療患者數≤5例和6～15例，對糖尿病中醫類指南參考更少，這可能與其日常工作繁忙、診療壓力較大有關，也從側面反映出提升糖尿病中醫類指南質量和參考價值的重要性［10］。此外，醫師認同中醫藥療效、醫師對指南知悉程度是基層醫師參考使用糖尿病中醫類指南的重要影響因素，這表明加強中醫知識培訓、加強指南宣傳、加強基層醫療單位中醫藥物基本配置和拓展推廣途徑的重要性［11］。

3.2 基層醫師對糖尿病中醫類指南知悉程度和參考使用現狀的影響因素

本研究結果顯示，基層醫師對指南的知悉程度是其對糖尿病中醫類指南參考情況的第1位影響因素，正如既往多項研究指出，臨床實踐指南的成功實施與醫生的認知和態度密切相關［12-15］。JAMA發表的一項系統評價研究顯示，醫生缺乏對指南的認識和對指南不熟悉是其臨床實踐偏離指南推薦意見的重要原因［14］。WIDYAHENING等［15］對基層醫師的一項橫斷面調查顯示，醫生和患者缺乏對2型糖尿病指南的認識可導致約70%的不依從情況。通過加強指南宣傳、推廣和培訓，提高基層醫師對指南的知悉程度，進而提高指南的參考和執行率十分重要。

基層醫師工作年限≤5年是其對糖尿病中醫類指南參考情況的第2位影響因素，這與國內部分研究結果存在不同，如劉歡等［16］對心內科醫師調查發現，醫師工作年限越久對指南和共識的了解和使用越多。這可能與糖尿病中醫類指南的起步和發展較晚有一定關系，我國西醫指南發展較早、高質量證據相對較多、推薦意見臨床實用性較強，今后應進一步加強中醫類指南的建設與制訂工作。

專業方向是基層醫師對糖尿病中醫類指南參考情況的第3位影響因素，中醫師對糖尿病中醫類指南參考更多，這與臨床實際吻合，同時也表明在“中西醫并重”的國家戰略指導下，應加強對中醫感興趣的西醫師進行中醫診療知識的宣傳與培訓［17］。此外，地理區域也是基層醫師對糖尿病中醫類指南參考情況的影響因素，相對而言，東北部地區和東南部地區的基層醫師對糖尿病中醫指南的參考情況更好，這可能與國家不同地區發展水平有關。另外，現有的糖尿病中醫類指南，如2011年發布的《糖尿病中醫防治指南》、2016年出版的《糖尿病中醫藥臨床循證實踐指南》、2019年發布的《中醫糖尿病臨床診療指南》，其牽頭人和牽頭單位分別在華北地區和華東地區，這也可能導致醫師對指南參考使用情況的地域差別。這提示今后應進一步加強向全國范圍尤其是西南部和西北部地區進行糖尿病中醫指南宣傳和培訓的力度。

由于基層醫師對指南的知悉程度是其指南參考情況的第1位影響因素，因此本研究進一步對基層醫師對糖尿病中醫類指南知悉程度進行有序多分類Logistic回歸分析，結果顯示：基層醫師認可中醫藥的療效為其糖尿病中醫類指南知悉程度的第1位影響因素，越來越多研究證據證實，一些中醫經典方劑的療效突出，部分方劑已發展成為治療糖尿病的現代藥物制劑，并取得良好療效［18］。此外，針灸、推拿、耳穴等中醫非藥物療法及中藥熏洗、穴位貼敷等外治療法對于糖尿病的防治管理均具有重要價值，今后應加強中醫藥宣傳教育和培訓。醫師所在單位中藥可及性是其糖尿病中醫類指南知悉程度的第2位影響因素，張小娟等［19］對全國2 443家基層醫療機構的調查發現，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心降糖基本藥物分別為33.00%和47.21%，基層醫療機構降糖基本藥物配備率和可獲得性不足，且城鄉之間有差異。最新發布的《國家糖尿病基層中醫防治管理指南（2022）》指出加強中醫藥物配備，包括基層常用中成藥和常用中藥飲片等的配置［20］。醫師接受過指南專題培訓是其糖尿病中醫類指南知悉程度的第3位影響因素，這與國內多項研究結果較為一致［21-22］，參加過培訓的醫務人員對衛生知識及臨床指南的掌握情況均更好。因此，加強基層基本設施建設、基本中醫藥物配備、積極組織基層醫師培訓等，對于基層醫療水平的提升具有重要意義。

3.3 糖尿病中醫類指南在基層醫療機構推廣的建議

通過對382名基層醫師的分析，針對糖尿病中醫類指南在基層醫療機構的推廣，提出以下幾點建議：（1）深入了解基層需求，制訂實用性強的基層糖尿病中醫類指南，并加強對基層醫師有關中醫防治糖尿病、糖尿病中醫類指南的專題培訓，尤其是對具有中醫專業背景、工作年限較短醫師的宣教力度；（2）進一步加強我國基層醫療建設，應實現常用中藥飲片和常用中成藥在基層醫療衛生機構可購買；（3）深化團隊管理模式建設，鼓勵中醫參與的多學科互動，通過培訓、互動等方式增強醫師對中醫防治糖尿病及糖尿病中醫類指南的知悉度，進而增加其參考率。

本研究是一項針對全國范圍內基層醫師的調查，研究結果具有一定代表性。然而，研究也存在一定的局限性：首先，關于醫師對糖尿病中醫類指南的知悉程度以及參考使用情況，均來自醫師的自我報告，這可能導致潛在的報告偏倚。其次，盡管本研究試圖納入較全面的變量以進行影響因素分析，但關于基層硬件設施、基層醫療機構現實條件的調查仍相對欠缺，這有待后續的更深入的實地考察，或者采用定量與定性相結合的研究方法加以驗證。

綜上所述，本研究通過對382名基層醫師的調查分析發現，基層醫師對糖尿病中醫類指南的知悉程度和參考程度不高。對指南知悉程度、工作年限、專業方向、地理區域是醫師參考使用指南的影響因素，而認可中醫藥療效、所在單位可購買中藥、既往接受過指南專題培訓是醫師對糖尿病中醫類指南知悉程度的影響因素。今后國家有關部門和指南推廣者可以針對這些因素加以重點關注，采取有效措施以提高基層醫療衛生機構的診療水平。

作者貢獻：賈麗燕、楊叔禹提出研究思路，設計研究方案；賈麗燕、趙能江、閆冰負責研究過程的實施；賈麗燕、張智海、占娜、林遠冰負責數據收集和整理；賈麗燕負責統計學處理、結果的分析與解釋、論文撰寫與修改；劉建平、楊叔禹參與論文修改；賈麗燕、楊叔禹對論文負責；所有作者確認論文終稿。

本文無利益沖突。