手法治療肩周炎有效性和安全性的Meta分析

方儀德，胡浩，許金海，2，丁興，馬青山，張亞運，王燕妮，莫文，2*

1.200032 上海市，上海中醫藥大學附屬龍華醫院骨傷科

2.200032 上海市，上海中醫藥大學脊柱病研究所

肩周炎是指肩周肌、滑囊、肌腱和關節囊等軟組織病變引起的以肩關節疼痛和活動受限為臨床癥狀的疾病。現有研究表明糖尿病、肥胖、甲狀腺功能減退等因素可顯著增加肩周炎的患病率，而糖尿病與肩周炎的相關性最強，其發病率為10%～39%［1］。對于本病，大部分學者認為，肩周炎是一種良性的、自限性的病變，但也有研究表明有超過60%的患者后期（2～20年）仍留有不同程度的疼痛或功能障礙［2］，對日常生活及生活質量造成了重大影響［3］。因此，肩周炎的治療應集中在改善疼痛、關節活動度癥狀和縮短病程上。

目前對于肩周炎的治療仍以保守治療為主，主要包括手法、針灸、物理治療等，并配合合理的功能鍛煉［4］。2019年《中醫骨傷科臨床診療指南·肩關節周圍炎：T/CACM 1179—2019》［5］中推薦手法作為肩周炎的一線治療手段。手法具有多樣性，各家手法在細節上各有差異，石氏傷科手法治療肩周炎的一大特點便是通過“搖法”最終達到“松則不痛”的狀態，“搖法”能較大程度拉伸松解粘連。本研究旨在通過收集國內外手法治療肩周炎的臨床隨機對照試驗（RCT），分析手法相對于其他常規治療是否存在優越性，并分析手法中“搖法”的有無是否影響患者療效，以期為今后手法治療肩周炎提供高級別的證據支持。

1 資料與方法

1.1 納入標準

（1）研究類型：臨床RCT，文獻語種限制為中文或英文；（2）研究對象：明確診斷為肩周炎患者；（3）試驗組干預措施為手法，對照組干預措施為非藥物療法；（4）結局指標（包含≥2個）：包括總體有效率（國家中醫藥管理局1994年頒布的《中醫病癥診斷療效標準：ZY/T001.1-001.9-94》［6］）、視覺模擬疼痛量表（VAS）評分、肩關節疼痛和功能障礙指數（SPADI）、肩關節功能Constant-Murley評分（C-M評分）、關節活動度等數字化指標等，安全性指標為不良反應發生率。

1.2 排除標準

（1）動物實驗研究、機制研究、個案報道或者綜述；（2）修改后Jadad評分［7］為0分的文獻；（3）重復發表的文章或者只有摘要，通過檢索無法獲取全文的文獻；（4）試驗組涉及麻醉下手法治療或聯合針灸、藥物的文獻；（5）對照組包含手法治療的文獻。

1.3 文獻檢索

1.3.1 資料庫來源：計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、Medline、中國知網（包括中國碩博士學位論文全文數據庫、中國優秀碩士學位論文全文數據庫）、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據知識服務平臺，檢索時間為建庫至2023-03-01。

1.3.2 檢索方式為中文檢索：＃1 “隨機對照” OR “隨機” OR “RCT” OR “臨床觀察”、＃2 “肩周炎” OR “凍結肩” OR “肩關節囊粘連” OR “肩凝癥” OR “漏肩風” OR “五十肩”、＃3 “手法” OR “按摩” OR “推拿” OR “操作” OR “關節松解”、＃4 ＃1 and ＃2 and ＃3；英文檢索：#1 “Randomized Control” OR “Random” OR “Clinical Study” OR “Efficacy Observation” OR “Control Study” OR “Clinical Trial”、#2 “Manipulation” OR “massage” OR “steopathic Manipulative Treatment” OR “Osteopathic Manipulative Treatments” OR “Treatment，Osteopathic Manipulative” OR “Osteopathic Manipulation”、#3 “adhesive capsulitis” OR “frozen shoulder” OR “periarthritis of shoulder”、＃4 ＃1 and ＃2 and ＃3。

取檢索所得條目最多者為最終結果。當RCT為多臂試驗時，將通過分組合并的方式轉換成雙臂試驗，方法學依據Cochrane手冊推薦方法［8］。

1.4 數據提取

（1）將檢索到的文獻導入EndNote并建立文獻管理數據庫，參照PRISMA聲明，文章的全文、前言、標題的閱讀分析工作分別分配給2名研究人員分組進行。對于存在爭議的研究，需要研究小組討論并進行最終的判定，具體提取及判定流程分為兩個步驟：第一步篩選的主要標準為文中給出的納入標準，閱讀文獻標題和摘要即可完成不達標文獻初步的排除；第二步則需要將通過初步排除后達標的研究文獻進行完整篇幅的下載工作，并在閱讀全文后完成第二次篩查。文獻中詳細資料的提取通過Excel表進行，提取的資料有：是否含有“搖法”、發表時間、隨機分配方法、診斷標準、干預方法、療效指標、樣本量、不良事件等。（2）對于是否含有“搖法”的定義，“搖法”旨在對肩關節進行松動，在試驗組的治療方法中提及“搖肩”“肩關節被動旋轉”或提及盂肱關節進行旋轉松解的手法。

1.5 文獻質量評價

（1）所有納入文獻采用修改后Jadad評分量表進行質量評價，評分量表包括隨機對照方法是否恰當，分配隱藏、是否采用了盲法。1～3分為低質量文獻，≥4分為高質量文獻，≥1分方可納入本研究進行下一步評價。（2）根據Cochrane文獻質量評價標準建表，包括是否正確運用隨機分配方法；分配隱藏及隱藏方案是否充分；是否采用盲法；結果數據是否完整，是否有退出、失訪或脫落等情況；有無選擇性報告研究結果；是否進行樣本量估算。

1.6 統計學分析

對篩選后的文獻采用RevMan 5.3軟件分析，連續變量資料選擇均數差（MD）和標準化均數差（SMD）分析，二分類變量資料采用風險比（RR）分析，所有效應量以95%可信區間（CI）表示。考慮本研究主要進行組間亞組分析，可能存在組間差異，在分析時使用隨機效應模型。以治療組是否存在“搖法”進行亞組分析，繪制漏斗圖評估發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索文獻共1 393篇，其中中文文獻1 164篇，英文文獻229篇，通過閱讀摘要排除相關文獻，篩選后需要閱讀全文的文獻數量為37篇，最終12篇文獻［9-20］確定可納入本研究，詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入文獻的基本特征

納入的12篇文獻共計893例肩周炎患者，其中試驗組451例，對照組442例；最小樣本量32例，最大樣本量120例。3篇英文文獻分別來自印度［17］、智利［18］、土耳其［19］，余下9篇［9-16，20］來自中國。治療周期上有3篇文獻［14，17，19］選擇治療2周，3次/周；3篇文獻［11，15，20］選擇治療3周，1次/d；其他文獻有10 d、4周、6周、8周療程，治療頻率不完全一致。12篇文獻中，試驗組均為手法治療，對照組中有4篇［9-12］為針灸組，7篇［13-19］為物理治療組，1篇［20］為關節腔注射組。3篇［9，16，19］文獻手法中未使用“搖法”，9篇［10-15，17，19-20］文獻手法治療中使用“搖法”。11篇［9-14，16-20］提及VAS，8篇［9-13，15-16，20］提及總體有效率，4篇文獻［17-20］提及關節活動度具體角度，3篇［13，18，20］提及C-M評分，詳見表1。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included literature

2.3 文獻質量評價

使用方法學對納入RCT進行質量評估，1篇文獻［18］為4分，3篇［14-15，17］為3分，6篇［9-13，16］為2分及2篇［19-20］為1分。10篇文獻［9-18］提及隨機數字表法，2篇［19-20］提及“隨機”字樣，4篇［14-15，17-18］文獻提及信封法進行分配，4篇［11-13，16］提及隨機數字表分配。1篇［18］文獻提及對評估人員進行盲法，余下11篇［9-17，19-20］均未提及相關盲法。12篇文獻是否選擇性報告研究結果、是否有其他偏倚來源，均未說明，詳見圖2及圖3。

圖3 納入文獻的發表偏倚風險匯總Figure 3 Risk of publication bias summary of the included literature

2.4 Meta分析結果

2.4.1 VAS

2.4.1.1 手法對照物理治療：6篇文獻［13-14，16-19］報道了手法與物理治療肩周炎患者VAS情況，涉及322例患者，文獻間存在異質性（I2=28%），考慮進行組間亞組分析，選用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，手法組VAS改善程度優于物理治療組，差異有統計學意義（SMD=1.09，95%CI=0.81～1.37，Z=7.57，P＜0.000 01）。以是否包含“搖法”進行亞組分析，結果顯示，含“搖法” VAS改善程度優于未含“搖法”，差異有統計學意義（Z=4.39，P=0.04），見圖4。

圖4 手法對照物理治療后肩周炎患者VAS比較的森林圖Figure 4 Forest plot comparing VAS in patients with frozen shoulder after manipulative therapy compared to physical therapy

2.4.1.2 手法對照針灸治療：4篇文獻［9-12］報道了手法與針灸治療肩周炎患者后VAS情況，涉及371例患者，文獻間異質性較高（I2=88%），采用隨機效應模型分析。Meta分析結果顯示，手法組VAS改善程度優于針灸組，差異有統計學差異（MD=1.05，95%CI=0.31～1.79，Z=2.77，P=0.006），見圖5。

2.4.1.3 手法對照常規治療：11篇［9-14，16-20］文獻報道了試驗組為手法治療，對照組為常規治療（針灸治療、物理治療、關節腔注射）的VAS情況。文獻間異質性較高（I2=74%），采用隨機效應模型分析。Meta分析結果顯示，手法組在VAS改善上優于常規治療組，差異具有統計學差異（SMD=0.96，95%CI=0.67～1.26，Z=6.42，P＜0.000 01），見圖6。

圖6 手法對照常規治療后肩周炎患者VAS比較的森林圖Figure 6 Forest plot comparing VAS in patients with frozen shoulder after manipulative therapy compared to conventional therapy

2.4.2 C-M評分：2篇［13，18］以物理治療為對照組的文獻報道了C-M評分，涉及114例患者。Meta分析的結果顯示，手法組在C-M評分的改善上優于物理治療組，差異有統計學意義（MD=2.79，95%CI=2.27～3.32，Z=10.41，P＜0.000 01），見圖7。

圖7 手法對照物理治療后肩周炎患者C-M評分比較的森林圖Figure 7 Forest plot comparing C-M scores in patients with frozen shoulder after manipulative therapy compared to physical therapy

2.4.3 關節活動度：4篇［17-20］文獻報道了手法與針灸治療肩周炎患者后關節活動度具體情況，涉及243例患者，其中3篇［17-19］文獻以物理治療作為對照組，以被動前屈、外展、外旋作為結局指標，涉及183例患者。

2.4.3.1 被動前屈：文獻間異質性較強（I2=91%），采用隨機效應模型分析。Meta分析的結果顯示，手法組在被動前屈的改善上優于物理治療組，差異有統計學意義（SMD=1.40，95%CI=0.10～2.70，Z=2.11，P=0.03）。亞組分析結果顯示，在改善被動前屈角度上，含“搖法”手法與未含“搖法”手法的效果存在顯著差異（Z=7.34，P=0.007），見圖8。

圖8 手法對照物理治療后肩周炎患者被動前屈活動度改善比較的森林圖Figure 8 Forest plot comparing improvement of passive forward flexion in patients with frozen shoulder after manipulative therapy compared to physical therapy

2.4.3.2 被動外展：文獻間異質性較強（I2=89%），采用隨機效應模型分析。Meta分析的結果顯示，手法組在被動外展的改善上優于物理治療組，差異有統計學意義（SMD=1.45，95%CI=0.18～2.71，Z=2.25，P=0.02）。亞組分析結果顯示，在改善被動外展角度上，含“搖法”手法與未含“搖法”手法的效果存在顯著差異（Z=2.25，P=0.03），見圖9。

圖9 手法對照物理治療后肩周炎患者被動外展活動度改善比較的森林圖Figure 9 Forest plot comparing improvement of passive abduction in patients with frozen shoulder after manipulative therapy compared to physical therapy

2.4.3.3 被動外旋：文獻間異質性較強（I2=92%），采用隨機效應模型分析。Meta分析的結果顯示，手法組在被動外旋的改善上優于物理治療組，差異有統計學意義（SMD=1.77，95%CI=0.18～3.36，Z=2.18，P=0.03），見圖10。

圖10 手法對照物理治療后肩周炎患者被動外旋活動度改善比較的森林圖Figure 10 Forest plot comparing improvement of passive external rotation in patients with frozen shoulder after manipulative therapy compared to physical therapy

2.4.4 總體有效率

2.4.4.1 手法對照物理治療：3篇文獻［13，15-16］報道了手法與物理治療肩周炎患者后總體有效率的情況，涉及189例患者，文獻間同質性較高（I2=0），考慮進行組間亞組分析，故選用隨機效應模型，結果表明手法組總體有效率優于物理治療組，差異有統計學意義（RR=1.16，95%CI=1.02～1.32，Z=2.21，P=0.03），見圖11。

圖11 手法對照物理治療后肩周炎患者總體有效率比較的森林圖Figure 11 Forest plot comparing overall effective rate in patients with frozen shoulder after manipulative therapy compared to physical therapy

2.4.4.2 手法對照針灸治療：4篇文獻［9-12］報道了手法與針灸治療肩周炎患者后總體有效率的情況，涉及371例患者，文獻間異質性較高（I2=84%），選用隨機效應模型，結果表明手法組和針灸組總體有效率比較，差異無統計學意義（RR=1.24，95%CI=1.00～1.54，Z=1.94，P=0.05），見圖12。

圖12 手法對照針灸治療后肩周炎患者總體有效率比較的森林圖Figure 12 Forest plot comparing overall effective rate of patients with frozen shoulder after manipulative therapy compared to acupuncture therapy

2.4.5 治愈率

2.4.5.1 手法對照物理治療：3篇文獻［13，15-16］報道了手法與物理治療肩周炎患者后治愈率的情況，涉及189例患者，文獻間異質性較低（I2=29%），結果表明手法組治愈率優于物理治療組，差異有統計學意義（RR=3.71，95%CI=1.29～10.67，Z=2.44，P=0.01），見圖13。

圖13 手法對照物理治療后肩周炎患者治愈率比較的森林圖Figure 13 Forest plot comparing cure rate of patients with frozen shoulder after manipulative therapy compared to physical therapy

2.4.5.2 手法對照針灸治療：4篇文獻［9-12］報道了手法與針灸治療肩周炎患者后治愈率的情況，涉及371例患者，文獻間異質性較低（I2=23%），結果表明手法組治愈率優于針灸治療組，差異有統計學意義（RR=1.79，95%CI=1.09～2.94，Z=2.29，P=0.02），見圖14。

圖14 手法對照針灸治療后肩周炎患者治愈率比較的森林圖Figure 14 Forest plot comparing cure rate of patients with frozen shoulder after manipulative therapy compared to acupuncture therapy

2.4.6 發表偏倚：繪制8篇［9-13，15-16，20］報道總體有效率的文獻發表偏倚的倒漏斗圖（圖15），結果發現倒漏斗圖離散度較大，考慮納入文獻質量普遍不高、樣本量較小導致，Egger's檢驗［21］與Begger's檢驗P值均為0.66，提示無顯著的發表偏倚，Galbraith圖（圖16）用于探索可能的發表偏倚，各項研究均在95%CI（灰色陰影區域），提示無明顯發表偏倚。

圖15 報道總有效率的文獻發表偏倚的倒漏斗圖Figure 15 Inverted funnel plot of publication bias in literature reporting total effective rate

圖16 報道總有效率的文獻發表偏倚的Galbraith圖Figure 16 Galbraith chart of publication bias reporting total effective rate

2.4.7 不良事件：不良事件的描述在本文納入的12篇文獻均未提及。手法操作導致的骨折、其他創傷等案例在納入研究中均未見報道。手法安全性較高。但仍需要具體的統計觀察分析，以明確手法治療肩周炎的不良反應。

3 討論

肩周炎在祖國醫學中可歸屬于“痹癥”范疇，其發病內因是精血虛損，不能榮筋，外因則為勞損、風寒濕邪侵襲，常表現為本虛標實之證［22］。風寒濕邪，侵犯經絡，氣血凝滯不通，陰邪傷陽，《金匱要略心典》：“陽痹不用，則筋失養而或緩或急”，發之為肩痹。本病臨床上常表現為肩痛活動受限及肩痛，疼痛的階段通常會持續10～36周。患者表現為自發性肩痛及僵硬，盂肱囊體積減小。典型患者可出現“扛肩”現象，其原因是在凍結期肩周炎關節囊的滑膜增生和纖維化，肩部肌肉僵硬，關節囊攣縮，促使是肱骨上抬，從而導致典型的“扛肩”現象［23］。而肩胛下肌和喙肱韌帶的纖維化、增厚和收縮是肩關節外旋和外展受限的主要原因之一［24］。

祖國醫學中手法在改善粘連性肩周炎患者具有獨特優勢［25］，盡管手法治療使用廣泛，各醫者操作不盡相同，復合手法多樣，但目前治療常用的手法核心仍離不開“松解”手法、“復正筋骨”手法兩種。“松解”手法常包括按揉彈撥，主要松解筋結、肌筋膜、僵硬肌肉、疼痛點等［26-27］。此類手法針對性強，配合科學合適的功能鍛煉，能使粘連松解更加徹底，減輕肩痛，從而改善關節活動度。“復正筋骨”手法包括拔伸旋轉牽扳搖等［28］，針對不僅是肩關節的局部復位，還有調節肩頸的整體關系［29］。越來越多的醫者認為治療本病需要筋骨并重，從整體辨證觀上看肩周炎存在筋骨失衡即“筋出槽，骨錯縫”［30］，通過拔伸牽扳搖轉的方法，不僅松解了粘連，而且在拔伸搖轉過程能調整筋骨的空間結構，達到正“錯位之骨”，復“出槽之筋”之目的。研究表明，在手法操作中，有97%的患者緩解疼痛，關節運動幾乎完全恢復［31］，沒有直接證據表明手法導致二頭肌腱斷裂、肩袖損傷、骨折、脫位或神經麻痹等不良反應，故手法在患者可忍受范圍內進行是安全有效，循序漸進，最終能達到“去痛致松，以松治痛”的目的，最終使患者減輕疼痛，增加關節活動度，縮短疾病時間。

將關節沿關節運動軸的方向作環轉運動的手法，稱為搖法。張介賓曰：“導引，謂搖筋骨，動肢節，以行氣血也……病在肢節，故用此法”，石氏傷科王子平認為軟組織疾患應盡量保持“松”的狀態，“松則不通，痛則不松”，并通過“搖法”達到“松肩”的目的［32］，國醫大師施杞教授認為拔伸搖動有助于改善肩周炎疼痛及活動度［33-34］，可見“搖法”在筋骨病治療中具有重要意義。肩部的“搖法”主要包括握手搖肩法、托肘搖肩法及大幅度環轉搖肩法，其包含有松動和牽伸兩方面的作用［35］。松動是以松動肩胛骨為主，肩周炎患者關節囊附近的軟組織受影響，肩胛骨與肱骨運動間的節律改變［36］，研究表明肩胛骨運動減少是造成上舉和外展受限的重要原因［37］，當肩胛骨和肩關節運動得到改善時，肩關節功能狀態會得到改善［38］。牽伸則是以松解僵硬的盂肱關節囊、韌帶和肩周肌肉為主，通過對關節囊的軸線旋轉，增加盂肱間距［39］，減輕凹面加壓效應［40］，凹面加壓效應指肱骨頭向肩胛盂發生位移時，受到關節盂凹面的阻力，導致盂肱關節活動受限，該效應的減輕有助于改善關節活動。結合本次Meta分析，可以發現含有“搖法”的手法從改善疼痛及恢復關節活動度方面更具優勢。

本研究通過Meta分析現有文獻證據表明手法能有效降低肩周炎患者疼痛、肩關節功能障礙，提高患者肩關節活動度、總體有效率、治愈率，含有“搖法”的手法在VAS改善、被動前屈、被動外展方面能進一步提高療效，無文獻報道不良事件，因此初步認為手法安全性較高。僅有1篇文獻［13］對手法治療肩周炎患者的遠期療效（16周）進行評價，因此無法提供充分證據證明手法治療肩周炎的長期療效性與安全性，在今后關于手法治療的臨床研究工作中需進一步系統化研究。

既往關于手法治療肩周炎的相關系統評價納入的文獻中觀察組患者干預措施為拔伸牽引類手法，對照組患者干預措施為物理治療、針灸、封閉，Meta分析的指標主要為總體有效率、痊愈率、VAS，缺少肩關節功能相關的分析及推薦，因此其分析結果、結論并不能全面說明運動手法治療肩周炎的有效性［33］。本研究納入的文獻Meta分析結果除了上述內容，還包含了對手法總體的評估，除此之外還一定程度上反映了肩關節功能C-M評分及關節活動度的改善效應量，證實手法及手法中“搖法”治療肩周炎的療效。

本研究的局限性及建議：（1）納入的研究未報道患者因手法操作導致的創傷、骨折等不良事件發生，但經分析得出肩周炎患者接受10～56 d療程的手法干預治療療效及臨床安全性相對較高。（2）納入的研究臨床異質性較大，可能由于不同流派手法操作內容不同，個人操作時無法做到統一，以及單次操作時間不同等因素。（3）結局指標中肩關節功能量表多樣、不一致。如中文文獻的肩關節活動評分中，大部分作者未說明清楚選擇量表的具體名稱或使用自擬量表，未說明關節活動度的具體測量方法，在未來的臨床研究中，建議進一步制訂并規范肩關節功能測量量表的標準，以提高評估結果的特異性。

綜上所述，根據目前所納入文獻的Meta分析表明，手法較物理治療及針灸治療能有效緩解肩關節疼痛，改善肩關節功能，含有“搖法”的手法止痛及關節活動度改善更佳，但考慮到納入文獻較少，樣本量少，文獻質量較低，尤其是在肩關節功能及肩關節活動度改善方面，需要更多的文獻證據支持。

作者貢獻：方儀德、胡浩進行文章的構思與設計；方儀德進行論文撰寫；胡浩負責文獻表格整理、RevMan軟件繪圖；丁興、馬青山、張亞運、王燕妮進行文獻收集及篩查；許金海、莫文對文章整體進行管理監督及審校。

本文無利益沖突。