DRG醫(yī)保支付下公立醫(yī)院的績(jī)效核算設(shè)計(jì)

仇善力 王俊茹

一、前言

公立醫(yī)院績(jī)效管理有其特殊性，以往以收入為主要考核指標(biāo)的績(jī)效核算模式弊端日益凸顯，國內(nèi)一些醫(yī)院陸續(xù)開始選擇RBRVS 的績(jī)效核算模式。政策上，國家在近些年來持續(xù)推動(dòng)DRG 醫(yī)保支付方式改革，對(duì)醫(yī)院管理和醫(yī)院績(jī)效產(chǎn)生了巨大影響，也需要對(duì)RBRVS 績(jī)效核算體系進(jìn)行合理設(shè)計(jì)，使之既能適應(yīng)醫(yī)保改革的需要，又能適應(yīng)公立醫(yī)院發(fā)展的需要。

二、公立醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效改革的背景

公立醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)非常復(fù)雜，需要醫(yī)務(wù)人員非常高的技術(shù)水平和心理素質(zhì)。醫(yī)務(wù)人員的工作強(qiáng)度也相對(duì)高，勞動(dòng)時(shí)間遠(yuǎn)高于其他行業(yè)。以往與收入掛鉤的績(jī)效核算模式，既不能反映醫(yī)護(hù)人員的工作量，也不能反映他們的勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)投入和風(fēng)險(xiǎn)壓力，容易打擊醫(yī)護(hù)人員工作積極性，造成醫(yī)院人才流失。

公立醫(yī)院不同科室在操作難度、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、病例的嚴(yán)重度、臨床治療難度等方面存在差異，科室之間直接比較的結(jié)果缺乏說服力。比如，某些醫(yī)技科室對(duì)醫(yī)療設(shè)備的依賴程度高，而中醫(yī)科可能對(duì)醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)要求更高，那么按照以往與收入掛鉤的績(jī)效核算模式，這兩個(gè)科室之間直接比較，醫(yī)技科室收入更高、績(jī)效相對(duì)更高。但是這兩個(gè)科室之間直接比較的結(jié)果就難以讓人信服，不利于醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

近年來，國家陸續(xù)發(fā)布政策文件，持續(xù)推動(dòng)DRG 醫(yī)保支付方式改革。2022 年7月8 日，國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國家稅務(wù)總局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于做好2022 年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，要求完善醫(yī)保支付，扎實(shí)落實(shí)《DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》。2020 年6月，國家醫(yī)保局公布了CHS-DRG 細(xì)分組方案，為規(guī)范各地DRG 分組工作提供了指導(dǎo)意見。2017 年6月20 日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，要求選擇部分地區(qū)、部分病種開展DRG付費(fèi)試點(diǎn)，鼓勵(lì)按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。隨著DRG 醫(yī)保支付方式改革的持續(xù)推進(jìn)和普及，我國公立醫(yī)院原有與收入掛鉤的績(jī)效核算模式弊端日益凸顯，遠(yuǎn)不能適應(yīng)發(fā)展的需要。因此，對(duì)現(xiàn)有的績(jī)效評(píng)價(jià)體系進(jìn)行改革，是順應(yīng)DRG 醫(yī)保支付方式改革的必然選擇。

三、RBRVS 績(jī)效核算體系

近年來，以資源消耗為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（Resource-based Relative Value Scale,RBRVS）績(jī)效核算方法引入我國，并在一些醫(yī)院得到應(yīng)用。RBRVS 是從時(shí)間、技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)等方面量化醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，賦予醫(yī)務(wù)人員每一個(gè)操作程序一個(gè)相對(duì)價(jià)值[1]，并結(jié)合服務(wù)量、技術(shù)難度、操作風(fēng)險(xiǎn)等指標(biāo)，考慮消耗的醫(yī)療成本，最后計(jì)算出每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的績(jī)效金額。美國RBRVS 計(jì)算醫(yī)師績(jī)效薪酬主要是由專家判定每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)各因素的相對(duì)價(jià)值，再用總的相對(duì)價(jià)值乘以轉(zhuǎn)換因子得出績(jī)效金額。國內(nèi)在借鑒RBRVS 時(shí)，基本參照其計(jì)算方式，即績(jī)效金額=(RBRVS 點(diǎn)數(shù)×點(diǎn)單價(jià)－成本)×綜合考核指標(biāo)。

在RBRVS 績(jī)效考核體系下，每個(gè)診療項(xiàng)目都能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等，與以往跟收入掛鉤的績(jī)效考核模式相比，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，進(jìn)一步激發(fā)醫(yī)院發(fā)展活力。同時(shí)，RBRVS 績(jī)效核算模式不與收入掛鉤，讓公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)?？傮w來說，RBRVS 績(jī)效核算模式是既有助于堅(jiān)持醫(yī)院的公益性目標(biāo)、實(shí)現(xiàn)社會(huì)價(jià)值，又有助于激發(fā)醫(yī)院發(fā)展活力、實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)價(jià)值的行之有效的績(jī)效核算工具。

當(dāng)然，由于RBRVS 績(jī)效核算體系關(guān)注的是具體醫(yī)療項(xiàng)目所消耗的資源等，該核算模式無法反映醫(yī)院不同科室在操作難度、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、病例的嚴(yán)重度、臨床治療難度等方面的差異，科室之間直接比較的結(jié)果還缺乏一定說服力。另外，RBRVS 績(jī)效核算體系關(guān)注到了工作強(qiáng)度和技術(shù)難度，但無法反應(yīng)工作質(zhì)量[2]。因此，結(jié)合DRG 醫(yī)保支付方式改革的現(xiàn)狀，需要對(duì)RBRVS 績(jī)效核算體系進(jìn)行合理設(shè)計(jì)，使之既能適應(yīng)醫(yī)保改革的需要，又能適應(yīng)公立醫(yī)院發(fā)展的需要。

四、DRG 支付含義

診斷相關(guān)疾病組（DRG），是利用病歷信息和分組工具，考慮疾病的診斷、治療方式、伴隨疾病并發(fā)癥、疾病嚴(yán)重復(fù)雜程度、資源消耗程度等，將疾病分為不同組。DRG醫(yī)保支付就是醫(yī)保機(jī)構(gòu)確定好不同病組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，然后按患者分組和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費(fèi)用。這個(gè)背后邏輯是，同一組的病例，在不同醫(yī)院的醫(yī)療成本和住院時(shí)間等應(yīng)該接近。這樣事先確定好一個(gè)分組的價(jià)格，就會(huì)壓縮醫(yī)院原有的利潤空間，驅(qū)使醫(yī)院不斷降低所消耗的成本。

在這個(gè)過程中，需要醫(yī)院著重關(guān)注DRG 的考核指標(biāo)。DRG 指標(biāo)主要從以下三個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)：服務(wù)能力、服務(wù)效率和質(zhì)量安全方面。DRG 組數(shù)、病例組合指數(shù)（CMI）是從服務(wù)能力維度分析，DRG 組數(shù)代表收治病例的覆蓋范圍，DRG 組數(shù)越多，代表提供的醫(yī)療服務(wù)能力越廣；CMI 代表收治病例的技術(shù)難度水平，CMI 值越高，代表收治病例的疾病危重程度及搶救診療難度越高。時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)是從效率維度分析，低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率可以反映醫(yī)療安全水平。

五、DRG 醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)院的影響以及解決辦法

（一）DRG 醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)院的影響

1.對(duì)醫(yī)院收入的影響

按照以往的付費(fèi)方式，醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)可以收費(fèi)，醫(yī)保按醫(yī)院付出的實(shí)際成本付費(fèi)，醫(yī)院不會(huì)產(chǎn)生虧損。但是在DRG 付費(fèi)方式下，醫(yī)保對(duì)某一個(gè)病組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是確定好的，如果醫(yī)院的成本低于醫(yī)保固定標(biāo)準(zhǔn)，那么醫(yī)院可以盈利；反之，醫(yī)院就會(huì)虧損，很可能出現(xiàn)病人越多，醫(yī)院的虧損反而越多的情況。

2.對(duì)醫(yī)院現(xiàn)金管理的影響

在DRG支付方式下，醫(yī)院承擔(dān)的現(xiàn)金流壓力更大。這是因?yàn)獒t(yī)保結(jié)算基金對(duì)賬存在一定的時(shí)間差，但醫(yī)院正常運(yùn)營所需要的成本要正常支付，所以醫(yī)院的現(xiàn)金流就會(huì)相對(duì)緊張。這對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理和成本管理提出了更高的要求。

3.對(duì)醫(yī)院運(yùn)營的影響

基于上述情況，會(huì)倒逼醫(yī)院轉(zhuǎn)變管理模式，向精細(xì)化管理模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)院從以往的規(guī)模型擴(kuò)張向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變。DRG 支付下，虧損病例一般是藥品費(fèi)用和材料費(fèi)用過高。因此，醫(yī)院運(yùn)營方面，會(huì)更加注重控制成本，控制藥品費(fèi)用和材料費(fèi)用，提升運(yùn)營的效率，降低成本。同時(shí)，醫(yī)院會(huì)更加注重治療同一病組所花費(fèi)的時(shí)間成本，進(jìn)行針對(duì)性管理，不斷提高醫(yī)院的服務(wù)效率。

（二）解決辦法

1.需要醫(yī)院各部門協(xié)作

在DRG 付費(fèi)方式下，醫(yī)院績(jī)效管理不能單打獨(dú)斗、閉門造車。績(jī)效管理需要醫(yī)院有頂層設(shè)計(jì)，多部門協(xié)作。比如，醫(yī)務(wù)部門對(duì)臨床的醫(yī)療行為進(jìn)行引導(dǎo)、規(guī)范和評(píng)價(jià)；對(duì)DRG 病例進(jìn)行審核；醫(yī)保部門追蹤各科室DRG病組的費(fèi)用結(jié)算差異，對(duì)醫(yī)保結(jié)算存在的問題進(jìn)行總結(jié)、提醒，對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行解讀和宣貫。各職能部門將考核結(jié)果反饋績(jī)效部門，由績(jī)效部門納入績(jī)效核算中，從而達(dá)到全院上下共同努力的效果。

2.需要醫(yī)院加強(qiáng)病案管理

在DRG 付費(fèi)方式下，醫(yī)院的病案首頁必須填寫完整，要將疾病的診斷編碼和手術(shù)分組編碼填寫正確，并且主要診斷和次要診斷以及患者費(fèi)用等信息都要填寫正確，確保及時(shí)完成數(shù)據(jù)上傳。同時(shí)，做好醫(yī)保相應(yīng)的信息系統(tǒng)接口，保證數(shù)據(jù)的正確上傳。如果系統(tǒng)升級(jí)，醫(yī)院方面要安排專人及時(shí)將正確的數(shù)據(jù)端口等和醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接，避免造成數(shù)據(jù)上傳錯(cuò)誤。

3.需要醫(yī)院重視數(shù)據(jù)分析

醫(yī)院應(yīng)指派專人負(fù)責(zé)DRG 相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)收集和分析工作。比如，同樣是腫瘤放射治療，不同的治療方法，收費(fèi)相差較大。與地區(qū)其他醫(yī)院相比，本醫(yī)院的某個(gè)指標(biāo)異常高，是什么原因?qū)е碌?，這就需要專門人員進(jìn)行分析，盡早發(fā)現(xiàn)問題，精細(xì)化管理。同時(shí)，醫(yī)院要重視培養(yǎng)病案人才，能熟悉臨床的基本知識(shí)，又懂病案的填寫要求，能勝任相關(guān)數(shù)據(jù)的分析工作。

六、DRG 醫(yī)保支付方式下RBRVS 績(jī)效核算體系的設(shè)計(jì)

DRG 付費(fèi)方式從績(jī)效核算的角度要發(fā)揮指揮棒作用，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范行為，符合DRG 醫(yī)保支付的政策要求。同時(shí)，DRG 醫(yī)保支付也對(duì)現(xiàn)存的RBRVS 績(jī)效核算體系產(chǎn)生一定影響。由于RBRVS 績(jī)效核算體系是按照診療項(xiàng)目的工作量來核算績(jī)效，所以，工作量越高的科室，績(jī)效就越高。但是DRG 付費(fèi)方式下，如果成本過高，該病組反而虧損。那么醫(yī)院既要支付科室績(jī)效，又要承擔(dān)這部分虧損，會(huì)增加醫(yī)院的運(yùn)營壓力；又或者臨床為了降低成本，過分減少診療項(xiàng)目，從而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)水平降低及績(jī)效減少的情況。因此，需要對(duì)RBRVS 績(jī)效核算體系進(jìn)行調(diào)整，以適應(yīng)DRG 支付。

（一）在績(jī)效核算中要突出成本核算

DRG 支付方式的特點(diǎn)，決定了醫(yī)院只能以低于某個(gè)固定價(jià)格的成本提供醫(yī)療服務(wù)。DRG 分組里已經(jīng)包含了資源消耗程度，其中也包括藥品、耗材等的消耗，如果藥品和耗材使用量過大，很可能造成醫(yī)保結(jié)算時(shí)的虧損。因此，需要醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員合理使用藥品和耗材，對(duì)藥品和耗材的使用情況進(jìn)行監(jiān)控，并關(guān)注相關(guān)成本節(jié)約情況?？梢詫⑺幤泛秃牟氖褂谜急鹊戎笜?biāo)納入績(jī)效核算中，同時(shí)，細(xì)化成本考核。RBRVS 現(xiàn)有核算設(shè)計(jì)中已經(jīng)考慮成本因素，后續(xù)結(jié)合DRG 支付的要求，可以著重加強(qiáng)科室的可控成本管理，比如，對(duì)科室的可控成本可以進(jìn)行全成本扣除，對(duì)藥占比等指標(biāo)不合格的情況進(jìn)行扣分。強(qiáng)化成本管理的導(dǎo)向作用，將DRG 支付控費(fèi)與績(jī)效核算結(jié)合起來，達(dá)到精細(xì)管理、精準(zhǔn)控費(fèi)的目的。

（二）在績(jī)效核算中增加DRG 指標(biāo)

DRG 支付下，需要醫(yī)院關(guān)注DRG幾個(gè)考核指標(biāo)。同時(shí)，DRG 指標(biāo)納入RBRVS 績(jī)效核算模型中，也有利于規(guī)避單獨(dú)使用RBRVS 核算模型的缺點(diǎn)[3]。DRG 指標(biāo)為醫(yī)院不同科室進(jìn)行橫向比較提供了依據(jù)，DRG 指標(biāo)可以方便醫(yī)院對(duì)不同科室、不同?？七M(jìn)行橫向比較，為醫(yī)院各科室之間橫向比較提供參考標(biāo)準(zhǔn)，恰好可以彌補(bǔ)RBRVS績(jī)效核算的缺點(diǎn)。因此，在RBRVS 績(jī)效核算模型中加入DRG 指標(biāo)，使得績(jī)效核算結(jié)果更加科學(xué)合理、讓人信服，促使科室在保證醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療安全水平的同時(shí)，重視縮短平均住院日、提升服務(wù)效率、優(yōu)化各項(xiàng)指標(biāo)，提升醫(yī)院發(fā)展水平的同時(shí)，又順應(yīng)了DRG 醫(yī)保支付的趨勢(shì)。

（三）可能引起醫(yī)療質(zhì)量下降，需要在績(jī)效核算中考慮反向引導(dǎo)

由于DRG 醫(yī)保支付方式下，一些科室可能會(huì)為了迅速將成本費(fèi)用降下來，會(huì)減少某些正常的檢查或治療，或者可能選擇收治輕癥患者，避免收治大病或重病患者，從而導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降、醫(yī)患矛盾加劇等情況，這與醫(yī)院治病救人的公益性質(zhì)背道而馳。為了避免這一現(xiàn)象，應(yīng)加大醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督力度，在績(jī)效核算中考慮反向引導(dǎo)，比如，可以設(shè)置三、四級(jí)手術(shù)率、增加患者滿意率等指標(biāo)考核，促使醫(yī)院各科室綜合考慮、規(guī)范行為。

整個(gè)項(xiàng)目實(shí)施的難點(diǎn)在于理順流程，與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)順利對(duì)接?？?jī)效系統(tǒng)的工作量核算數(shù)據(jù)來自HIS系統(tǒng)，人員及成本核算數(shù)據(jù)來自HRP 系統(tǒng)，病案信息主要來自病案系統(tǒng)，因此，需要梳理不同系統(tǒng)的數(shù)據(jù)口徑、流程和規(guī)則等，在不同系統(tǒng)之間建立接口。如果其他系統(tǒng)變化，需要同步更新接口，保持?jǐn)?shù)據(jù)一致性、準(zhǔn)確性。

經(jīng)過上述設(shè)計(jì)的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，可以優(yōu)化醫(yī)院管理流程，提高醫(yī)院運(yùn)營效率，助力醫(yī)院管理提升。具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

臨床上醫(yī)囑囑托的情況得到改善。醫(yī)囑囑托容易造成漏收費(fèi)，以往職能科室往往采用檢查扣分、處罰等措施要求臨床重視，但效果不明顯。實(shí)施RBRVS 績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)后，只有正確的收費(fèi)醫(yī)囑才能對(duì)應(yīng)到正確的項(xiàng)目，取得正確的工作量和績(jī)效。因此，這種醫(yī)囑囑托的情況越來越少，起到了提升醫(yī)院管理的作用。

病案首頁填寫越來越規(guī)范。病案首頁填寫不規(guī)范，不符合公立醫(yī)院績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)要求。實(shí)施新績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)后，增加四級(jí)手術(shù)專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，數(shù)據(jù)從病案首頁提取。如果病案首頁填寫不規(guī)范，就會(huì)導(dǎo)致四級(jí)手術(shù)無法提取，從而錯(cuò)失績(jī)效。因此，病案首頁填寫越來越規(guī)范，起到了提升醫(yī)院管理的作用。

促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部多信息系統(tǒng)的統(tǒng)一規(guī)范。因?yàn)镽BRVS 體系的成功運(yùn)作，需要有信息系統(tǒng)提供大量準(zhǔn)確精細(xì)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行支撐，醫(yī)護(hù)人員的工作量數(shù)據(jù)要能抓取到并且確保流向準(zhǔn)確，醫(yī)院內(nèi)部不同平臺(tái)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)有接口準(zhǔn)確對(duì)接并且保持口徑一致等等，這些都需要提前對(duì)醫(yī)院的多信息系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，也起到了提升醫(yī)院管理的作用。

七、結(jié)語

總之，醫(yī)院的績(jī)效管理要發(fā)揮出作用，既要考慮醫(yī)院工作的特殊性質(zhì)，也要緊跟政策要求。隨著DRG 醫(yī)保支付方式改革等的持續(xù)深入，目前眾多醫(yī)院開始應(yīng)用的RBRVS 績(jī)效核算模式也需要與時(shí)俱進(jìn)，針對(duì)DRG 醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)院管理產(chǎn)生的影響，有針對(duì)性地調(diào)整模型設(shè)計(jì)，引導(dǎo)科室規(guī)范診療行為。