經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的效果

謝瑞堂 莫似環 黃沖 覃瓊瑤 刁百新 黃延望

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是一種常見的骨科脊椎性疾病，大多初始病因為責任間隙腰椎間盤病變，纖維環破裂，繼而導致脊柱髓核突出及椎間盤突出后繼發的炎癥反應、下肢肌力感覺異常等多種癥狀[1]。腰椎間盤突出癥患者臨床治療中可通過選擇針灸、口服藥物于前期進行保守治療，但對于那些經過系統保守治療無效或者反復發作、直至自覺疼痛難以忍受時則需考慮手術治療[2-3]。隨著醫學發展及內鏡技術的普遍使用，脊柱外科逐漸發展為以微創治療為主的手術方式，相比傳統開窗手術，具有創傷較小、恢復較快等優勢[4-6]。經皮椎間孔鏡下髓核摘除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）目前廣泛應用于臨床上對腰椎間盤突出癥疾病的治療，但同時研究注意到經相關手術治療后雖癥狀較之前有所減輕，但依然會存在一定的腰背疼痛及下肢麻木知覺障礙等[7-8]。因此本研究將PELD 應用于腰椎間盤突出患者，效果顯著，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究擬選取2020 年1 月—2022 年1 月在貴港市港北區人民醫院住院的80 例腰椎間盤突出癥患者，（1）納入標準：①病情診斷符合《脊柱外科學》中對于腰椎間盤突出癥的診斷標準；②年齡18～65 歲；③經過口服藥物和理療等保守治療3 個月以上沒有明顯好轉；④依從性好，認知水平正常，交流無障礙；⑤自愿加入本研究。（2）排除標準：①椎間盤病變、腰椎滑脫或不穩、廣泛腰椎管狹窄、椎體后緣離斷或者較大的后縱韌帶骨化；②既往有腰椎骨折、腰椎手術、腰椎結核等相關病史；③合并重要器官（如心、肝、腎）功能嚴重損害、惡性腫瘤或其他嚴重慢性疾?。虎懿v資料不全；⑤其他不適合參與本研究情況。采用隨機數字表法分為A 組和B 組，每組40 例。所有入選病例均經過本院醫學倫理委員會批準，患者對本研究知情且同意。

1.2 手術方法

1.2.1 B 組 采取PELD?；颊邆扰P于手術臺，充分顯出背部和腰部，空懸患者腹部，通過C 臂機輔助定位責任節段及責任間隙，通過標記、畫線、做反向延長線等以明確穿刺點。常規消毒，注射1%利多卡因進行局麻并在正位透視及標記線下穿刺進針，逐層麻醉穿刺點附近皮下組織、肌肉及筋膜等。先通過18G 穿刺針進針，在X 射線下行至小關節突后，換用22G 針使用合適力度穿至責任節段的椎間盤內，行椎間盤造影（碘海醇4 mL+亞甲藍1 mL），觀察流向與分布。將穿刺針撤換為導絲，使其固定于上關節突肩部。在穿刺點附近切開約10 cm 的切口，沿導絲插入套管至硬膜外間隙，置入椎間孔鏡。將擴張套管及軟組織擴張器沿著導針插入，注意保護出口部位神經根。使用生理鹽水沖洗，摘除髓核組織，對纖維環裂隙內的炎癥組織進行熱凝處理，止血及施用氫化可的松保護神經根。鏡下確認神經組織基本正常后關閉切口。

1.2.2 A 組 采取傳統開窗椎板減壓術?；颊呷「┡P位，全身麻醉后，手術區域常規消毒鋪巾貼膜。以病變責任節段棘突為中心沿著脊髓中線縱向做5～8 cm 的切口，逐層剝離皮膚、皮下組織及筋膜，使用剝離器剝離脊柱后側骶棘肌等肌肉，進一步暴露病變節段椎板，用椎板咬骨鉗咬除病變節段上腰椎下1/3 椎板和下腰椎上2/3 椎板至關節突內側緣，射頻刀頭止血下暴露黃韌帶、椎板間隙及突出髓核；一邊使用棉片保護神經根，一邊用髓核咬鉗咬除突出的髓核組織、骺環組織、病變組織等，擴大椎管解除神經根的壓迫，置入明膠海綿。放置引流管且使用生理鹽水沖洗切口，進行縫合包扎。

兩組術后均進行6 個月的隨訪。

1.3 觀察指標和評價標準

觀察兩組患者術中髓核摘除情況、手術時間，并記錄兩組患者術前、術后1 周和術后1、3、6 個月腰椎日本骨科協會評估治療（JOA）評分、視覺模擬評分法（VAS）評分、Oswestry 功能障礙指數（ODI）評分。腰椎JOA 評分總分為29 分，分數越高表示功能狀態越好。VAS 評分用于評估患者疼痛的嚴重程度，分數越高表示疼痛越嚴重。ODI 評分用于評估慢性腰痛患者的生活質量，總分為50 分，分數越高表示功能障礙越嚴重。兩組術后3 個月采用改良Macnab 療效評定標準判定臨床總有效率，腰及腿部周圍疼痛癥狀消失，無活動限制為極好；臨床疼痛癥狀改善，可開展工作及生活相關活動為良好；臨床疼痛癥狀得到一定改善，但可能再次復發或間歇性鎮痛無法正?；顒訛楹?；臨床疼痛癥狀無改善甚至加重，無法正常生活為差[9]。總有效=極好+良好+好。復發的判斷標準：再次出現同樣的癥狀，勞累不適和肌肉酸痛，影像學檢查，發現再次出現腰椎間盤突出的情況。

1.4 統計學處理

使用SPSS 25.0 進行數據分析，對符合正態分布且方差齊的計量資料用（±s）表示，兩組樣本比較采用獨立樣本t 檢驗；對非正態分布或方差不齊時的計量資料用M（P25，P75）表示，行秩和檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、BMI、性別等一般資料差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者手術相關指標比較

兩組術后髓核殘留比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；B 組手術時間短于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較

2.3 兩組患者臨床療效比較

術后3 個月，B 組總有效率為92.50%，顯著高于A 組的75.00%（χ2=4.50，P=0.034），見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.4 兩組患者復發情況和術前及術后ODI、VAS、腰椎JOA 評分比較

術后6 個月內，A 組僅有1 例18 歲的女性患者于術后4 個月復發，B 組無復發病例，A 組復發率為2.5%，B 組為0，兩組復發情況差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組術前ODI、VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；B 組術后1 周、1 個月、3 個月、6 個月的ODI、VAS 評分均顯著低于A 組（P＜0.05）；兩組術前、術后1 周和術后1、3 個月的腰椎JOA 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后6 個月，B 組的腰椎JOA 評分顯著高于A 組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術前及術后ODI、VAS、腰椎JOA評分比較[分，（±s）]

表4 兩組患者術前及術后ODI、VAS、腰椎JOA評分比較[分，（±s）]

組別ODI 評分術前術后1 周術后1 個月術后3 個月術后6 個月A 組（n=40）31.28±4.0129.18±2.5222.65±2.1012.60±1.517.33±1.47 B 組（n=40）31.70±3.5622.65±2.1012.60±1.51 7.33±1.473.38±0.95 t 值0.4912.5924.6715.8214.27 P 值0.622＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001組別VAS 評分術前術后1 周術后1 個月術后3 個月術后6 個月A 組（n=40）7.65±1.145.30±0.852.73±0.641.60±0.491.08±0.57 B 組（n=40）7.48±0.962.73±0.551.90±0.541.18±0.500.55±0.15 t 值0.6816.066.273.795.69 P 值0.499＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001組別腰椎JOA 評分術前術后1 周術后1 個月術后3 個月術后6 個月A 組（n=40）12.55±1.2617.02±0.9220.00±0.7824.08±0.8826.88±0.82 B 組（n=40）12.35±1.3317.43±1.3520.25±1.0824.40±0.7427.33±0.94 t 值0.691.591.191.762.28 P 值0.4920.1170.2390.0820.025

3 討論

腰椎間盤突出癥是目前隨著生活壓力、不良生活習慣的增加，發病率日漸升高的一種脊柱退行性疾病[10]。臨床上的主要特征包括椎間盤變性或脫出、脊柱髓核突出或刺激壓迫神經根引起的一系列癥狀，如單側下肢疼痛或雙側下肢疼痛或麻痹，嚴重時還會導致神經根型坐骨神經痛[11]。腰椎突出造成的脊椎壓力、腰部扭曲、基于椎間盤退化的寒濕等嚴重影響了中老年人身心健康[12]。臨床上對于腰椎間盤突出癥的保守治療包括藥物口服、注射藥物、針灸等，保守治療無效后需進行手術外科治療[13-15]。傳統的治療方法采用開窗椎間盤切除手術，雖曾廣為推行使用，但由于手術時常剝離較多椎旁肌肉與韌帶組織，手術時間較長對腰椎后部結構牽引過度，破壞椎體骨性結構，降低穩定性，使術后并發癥風險增加，部分患者術后癥狀減輕不明顯，且易復發，導致臨床效果不佳[16]。

隨著脊柱內窺鏡及相關手術器械的改良和創新，相比傳統手術方法，PELD 因其手術中造成創面面積小、愈合相對較快等優良特點，已成為常用的脊椎微創手術方式[17]。PELD 操作時于局部麻醉下進行，能和患者保持溝通，于椎間孔處置入椎間孔鏡，有效保證手術視野清晰，盡可能保護手術時椎旁組織，避免受破壞。術中采用雙極電極射頻熱凝纖維環，并注射少量氫化可的松，在一定程度上可預防術后神經根組織瘢痕化[18-19]。雖然PELD 操作學習有一定難度，但仍為目前最佳的手術方式之一。本研究中比較PELD 與傳統手術，其中PELD手術時間相對較短，差異有統計學意義（P＜0.05），表明PELD 可以盡快完成手術?？赡苡捎谠煊皠┠芫珳识ㄎ徊∽兾恢茫故中g更易操作精準切除。PELD 的治療總有效率達92.50%，高于傳統手術75.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），表明PELD具有較好的療效，利于患者康復，與文獻[20-21]研究結果類似。

本研究結果顯示，PELD（B 組）相比傳統開窗椎板減壓術（A 組）在腰椎間盤突出癥的療效上具有更明顯的優勢。在ODI 評分方面，B 組在術后1周、1 個月、3 個月和6 個月的評分均顯著低于A組。這表明B 組在術后功能恢復和疼痛緩解上優于A 組。在VAS 評分方面，B 組在術后1 周、1 個月、3 個月和6 個月的評分也均顯著低于A 組。在腰椎JOA 評分方面，兩組在術前、術后1 周和術后1、3個月的評分差異無統計學意義，但是術后6 個月，B 組的腰椎JOA 評分顯著高于A 組。這表明雖然兩種手術方法在早期療效上相似，但是在長期療效上，PELD 具有更好的效果?？梢奝ELD 對患者疼痛程度、長期對腰椎功能障礙的改善效果優于傳統手術，可能相比傳統手術，PELD 具有一些優勢：椎間孔鏡是從椎間孔下安全區域置入，有效減少對椎旁組織損傷，術中雙極電極射頻熱凝纖維環也降低了周圍神經炎癥發作，利于腰椎功能的恢復[22]。

本研究結果中，兩組髓核殘留情況雖有一定差異，但差異無統計學意義（A 組vs B 組殘留率：25.00% vs 10.00%，χ2=3.12，P=0.078）。這可能與手術醫生的經驗、患者的病情復雜程度及手術適應證的選擇等因素有關。PELD 對手術醫生的技術要求較高，需要熟練掌握髓核摘除技術和鏡下操作技巧。如果手術適應證選擇不當、手術操作不當或髓核摘除不徹底，都可能導致術后殘留和復發。術中應仔細檢查較大塊取出后的剩余髓核組織是否殘留于椎管內或側隱窩處。

綜上所述，PELD 對腰椎間盤突出患者具有較好的治療效果，患者的疼痛癥狀、腰椎功能都能較好改善，手術時間相對較短，臨床應用具有一定優勢。