CEUS聯(lián)合MRI增強(qiáng)掃描早期評(píng)價(jià)射頻消融治療原發(fā)性肝癌患者療效研究*

劉思宏,謝琉嘉,周志明,許亞春

由于原發(fā)性肝癌(PLC)發(fā)病隱匿,大多患者診斷時(shí)病情已發(fā)展為晚期,手術(shù)不可切除,綜合治療效果差[1]。射頻消融(RFA)是通過(guò)等離子震蕩產(chǎn)生熱量,對(duì)肝癌細(xì)胞造成不可逆的生物學(xué)損害,從而達(dá)到治療的目的[2,3]。然而,RFA治療后仍有病灶殘留的可能,殘存病灶仍有侵襲和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn),因此在RFA治療后早期對(duì)殘存病灶進(jìn)行篩查和評(píng)估具有重要的意義。目前,評(píng)價(jià)RFA療效的方法較多,如血管造影、CT增強(qiáng)掃描、超聲造影(contrast enhanced ultrasound,CEUS)、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)等[4,5]。CEUS具有經(jīng)濟(jì)、操作便捷、無(wú)輻射等優(yōu)勢(shì),在評(píng)價(jià)肝癌治療后的療效方面越來(lái)越受到重視[6]。目前,已有研究探討了采用CEUS和MRI增強(qiáng)評(píng)估治療PLC的效果。本研究采用RFA治療PLC患者,探討了CEUS聯(lián)合MRI增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)治療效果的價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年1月～2022年1月我院診治的PLC患者81例,男性54例,女性27例;年齡為33～71歲,平均年齡為(53.6±7.9)歲。診斷參照《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南》[7]。納入患者均為肝內(nèi)單發(fā)病灶,Child A/B級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并心腦血管疾病;(2)合并肝性腦病或頑固性腹水;(3)治療前已發(fā)生肝外腫瘤轉(zhuǎn)移。患者及其家屬簽署知情同意書(shū),本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào):2019-06號(hào))。

1.2 RFA治療 使用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的SOMATOM Definition AS+64排128層4D螺旋CT、美國(guó)通用電氣公司生產(chǎn)的LOGIQE E9型彩色多普勒超聲診斷儀和SC6U-1探頭和上海寰熙醫(yī)療器械有限公司提供的LDRF-120S多極射頻消融儀。術(shù)前,行血常規(guī)、肝功能和凝血功能檢查。全身麻醉,患者取仰臥位,經(jīng)超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo),明確腫瘤大小、回聲和周圍重要的解剖結(jié)構(gòu)。經(jīng)超聲引導(dǎo)確定進(jìn)針入路并選擇穿刺點(diǎn),常規(guī)消毒、鋪巾。在超聲引導(dǎo)下向腫瘤組織內(nèi)刺入消融針,調(diào)整方向并確認(rèn)無(wú)誤,確保有效消融體積可覆蓋至腫瘤邊緣1 cm,之后進(jìn)行熱消融。根據(jù)病灶位置和大小,確定射頻消融次數(shù),保證總體覆蓋范圍滿意。在射頻消融后,行影像學(xué)檢查,對(duì)消融邊緣仍有異常強(qiáng)化灶者,則補(bǔ)充消融治療。在手術(shù)過(guò)程中,全程監(jiān)測(cè)心電圖,密切關(guān)注生命體征變化。

1.3 影像學(xué)檢查 使用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行CEUS檢查,探頭頻率為3～5 MHz。首先,常規(guī)超聲檢查病灶形態(tài)、大小和位置。選擇最佳掃描位置切面,進(jìn)行CEUS檢查。將探頭固定,注射造影劑(聲諾維,國(guó)藥準(zhǔn)字J20080052)后,觀察病灶血流分布和造影劑灌注情況,記錄5～7 min造影圖像并將其儲(chǔ)存于超聲工作站;使用美國(guó)通用電氣公司生產(chǎn)的Discovery 750 MR掃描系統(tǒng),先行常規(guī)掃描,之后給予釓噴酸葡胺(北京北陸藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10960045)0. 2 ml.kg-1靜脈注射,進(jìn)行MR增強(qiáng)掃描。

1.4 療效評(píng)價(jià)方法 經(jīng)CEUS檢查,3期均無(wú)對(duì)比劑填充提示腫瘤被滅活,腫瘤存活為動(dòng)脈期和門(mén)靜脈期顯示病灶內(nèi)出現(xiàn)等回聲、高回聲,或肝實(shí)質(zhì)期病灶呈現(xiàn)為低回聲;經(jīng)MRI增強(qiáng)掃描檢查,3期內(nèi)病灶均無(wú)強(qiáng)化效應(yīng),DWI信號(hào)降低,提示腫瘤滅活。若動(dòng)脈期存在病灶強(qiáng)化,門(mén)靜脈期或延遲期顯示強(qiáng)化效應(yīng)降低,DWI顯示高信號(hào),提示腫瘤殘存;經(jīng)CEUS和MRI增強(qiáng)掃描檢查,任何一種檢查判定為殘存病灶時(shí),則為陽(yáng)性病灶殘存,兩種檢查方法都判定為病灶被完全滅活時(shí),判定為陰性。以DSA檢查為金標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)用Kappa分析CEUS聯(lián)合MRI增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)RFA治療效果的效能。

2 結(jié)果

2.1 CEUS與DSA評(píng)價(jià)RFA治療效果的一致性情況 在治療后1個(gè)月,經(jīng)CEUS檢查并與DSA檢查行一致性分析,其判定病灶殘存或完全滅活的效能較高(表1、表2和圖1)。

表1 CEUS與DSA評(píng)價(jià)RFA治療效果一致性情況

表2 CEUS評(píng)估RFA治療效果的效能

2.2 MRI增強(qiáng)掃描與DSA評(píng)價(jià)RFA治療PLC病灶效果的一致性情況 經(jīng)MRI增強(qiáng)掃描顯示,其評(píng)價(jià)RFA治療療效的效能與DSA評(píng)價(jià)具有較高的一致性(表3、表4、圖2)。

圖2 PLC患者腹部MRI增強(qiáng)掃描表現(xiàn) 在RFA治療后,MRI增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期(左)和門(mén)靜脈期(右)顯示病灶被滅活

表3 MRI增強(qiáng)掃描與DSA評(píng)價(jià)RFA治療效果的一致性情況

表4 MRI增強(qiáng)掃描評(píng)估RFA治療效果的效能

2.3 CEUS聯(lián)合MRI增強(qiáng)掃描與DSA評(píng)價(jià)RFA治療效果的一致性 CEUS聯(lián)合MRI增強(qiáng)掃描與DSA評(píng)價(jià)RFA治療PLC患者的療效具有更高的一致性(表5、表6)。

表5 CEUS聯(lián)合MRI增強(qiáng)掃描與DSA評(píng)價(jià)RFA治療效果的一致性

表6 CEUS聯(lián)合MRI增強(qiáng)掃描評(píng)估RFA治療效果的效能

3 討論

RFA治療是在影像學(xué)指引下,從皮膚穿刺到肝癌病灶,向病灶插入射頻針,釋放射頻波,使病灶局部溫度升高,造成腫瘤細(xì)胞變性壞死,使周圍血管閉塞,阻斷病灶血供,達(dá)到治療目的,并降低腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[8,9]。早期對(duì)RFA治療的療效進(jìn)行評(píng)估有利于及早篩查出滅活不全的病灶,及時(shí)對(duì)殘存病灶進(jìn)行再次RFA治療,防止病灶轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)[10]。既往對(duì)RFA療效評(píng)價(jià)的方法較多,如血清學(xué)指標(biāo)和影像學(xué)方法[11,12]。本研究旨在探究CEUS聯(lián)合MRI增強(qiáng)掃描早期評(píng)價(jià)RFA治療原發(fā)性肝癌患者的效果。

健康肝臟主要由門(mén)靜脈供血,而肝動(dòng)脈可為肝癌病灶供血,因此CEUS檢查肝癌病灶時(shí),動(dòng)脈期呈現(xiàn)高回聲,門(mén)靜脈期呈現(xiàn)等回聲或低回聲,延遲期呈現(xiàn)出低回聲[13]。經(jīng)RFA治療后,完全滅活的肝癌病灶呈現(xiàn)出黑洞征,無(wú)造影劑填充,與周圍組織表現(xiàn)出明顯的差異,而在殘存病灶中,動(dòng)脈期或整體表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化,其原因?yàn)镽FA術(shù)后病灶動(dòng)脈供血已經(jīng)被切斷,但門(mén)靜脈仍在為病灶供血,病灶繼續(xù)得到營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧,因此殘存病灶在動(dòng)脈期呈現(xiàn)出等回聲,門(mén)靜脈期則呈現(xiàn)出相對(duì)低回聲[14,15]。CEUS可以直接反映人體病變器官、腫瘤病灶血流動(dòng)力學(xué)變化。研究顯示[16,17],病灶血液供應(yīng)的阻斷程度可反映治療效果,因此許多研究者將其作為評(píng)估肝癌治療效果的依據(jù)。對(duì)比劑在靶器官中的留存情況是一個(gè)動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程,CEUS可據(jù)此反映出血流動(dòng)力學(xué)的動(dòng)態(tài)變化,也可反映出器官功能變化。CEUS使用的對(duì)比劑六氟化硫是一種惰性氣體,不會(huì)向細(xì)胞間隙彌散,其作用穩(wěn)定,不通過(guò)肝腎排出,并且無(wú)毒、無(wú)輻射,安全性較高,有利于多次反復(fù)檢查[18]。此外,CEUS仍然存在常規(guī)超聲檢查的不足,其應(yīng)用也可能受到一定的限制,如病灶位置過(guò)深易導(dǎo)致顯示效果差、患者呼吸或肥胖或操作者經(jīng)驗(yàn)和手法可能影響CEUS的檢查效果。另外,對(duì)于多病灶患者,實(shí)時(shí)超聲造影可能難以在同一時(shí)相內(nèi)兼顧多個(gè)病灶[19],因此本研究?jī)H納入單病灶患者。

MRI的檢查效果與多種因素有關(guān),如呼吸移動(dòng)、掃描層厚等,受到這些因素的影響可能導(dǎo)致圖像出現(xiàn)偽影,從而增加判斷病灶的難度。與其他影像學(xué)方法相比,MRI可以獲得與軟組織背景優(yōu)越的高分辨率圖像,還能利用不同序列采集多項(xiàng)參數(shù),從肝臟的功能和形態(tài)等多方面進(jìn)行評(píng)估[20]。由于血管瘤或肝癌中可能存在正常肝組織,對(duì)ADC值造成影響,因此DWI單獨(dú)用于診斷肝臟惡性腫瘤時(shí)可能出現(xiàn)誤診或漏診,但采用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可顯著提高診斷率,減少誤診或漏診。增強(qiáng)MRI在肝癌診斷方面應(yīng)用廣泛,釓對(duì)比劑可明顯提高M(jìn)RI增強(qiáng)掃描篩查殘存病灶的優(yōu)勢(shì)。

本研究顯示,CEUS或MRI增強(qiáng)掃描單獨(dú)評(píng)估殘存病灶的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率稍低,而兩者聯(lián)合判斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率都達(dá)到了新高,提示CEUS聯(lián)合MRI增強(qiáng)掃描有利于提高對(duì)RFA治療療效的評(píng)估,指導(dǎo)臨床的價(jià)值更高。

綜上所述,采用CEUS或MRI增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)RFA治療PLC患者的療效均有較高的價(jià)值,而兩者聯(lián)合應(yīng)用時(shí),有利于提高評(píng)估的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性。