雙鏡聯合治療膽囊結石合并肝外膽管結石患者療效及安全性分析*

古乾權,陳 杰,鄧 開

膽石癥是臨床常見的多發性膽道疾病,發病率隨人口老齡化和生活方式改變而不斷升高,其中膽囊結石(gallbladder stones,GS)合并肝外膽管結石(extrahepatic bile duct stones,EBDS)占10%～15%[1, 2]。GS合并EBDS具有個體差異大、病情復雜、易復發等特點。若治療不及時,易導致梗阻性黃疸、膽源性胰腺炎等疾病,增加不良預后風險[3]。手術是現階段臨床治療GS合并EBDS的主要手段,在手術治療過程中需處理膽囊結石和解除膽總管梗阻,手術操作較為復雜[4]。因此,臨床需選擇合適的術式治療GS合并EBDS患者,以減輕手術損傷、提高結石清除率。既往臨床多采用傳統開腹手術治療GS合并EBDS患者,但手術易損害膽管系統功能,存在較多的并發癥,不利于術后恢復[5]。隨著微創理念發展和內鏡技術的完善,膽道鏡和腹腔鏡等內鏡治療廣泛應用于GS合并EBDS的治療,雙鏡聯合治療能有效清除結石、減少并發癥,具有創傷小、精確度高和安全性高等特點[6, 7]。本研究觀察了采用雙鏡聯合治療GS合并EBDS患者的效果和安全性,為臨床治療提供參考經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年1月～2022年12月我院收治的GS合并EBDS患者76例,男性46例,女性30例;年齡為37～67歲,平均年齡為(51.6±6.9)歲。符合《實用肝膽外科學》[8]中關于GS合并EBDS的診斷標準,經超聲、CT或MRI等影像學檢查確診,結石數量為(3.6±0.7)個,膽囊結石直徑為(8.9±2.4) mm,肝外膽管結石直徑為(9.0±2.8)mm,膽總管內徑為(10.1±1.4)mm。排除標準:急性膽囊炎、重度萎縮性膽囊炎、急性化膿性膽管炎、急性重癥膽管炎、膽道畸形或狹窄、膽囊惡性腫瘤;有肝膽系統手術史或腹部重大手術史;存在腦、腎、心、肺等臟器嚴重疾病;存在造血、凝血、認知和視聽功能損傷;存在手術禁忌證;腹腔嚴重粘連。將患者分為觀察組和對照組,分別采用雙鏡聯合治療或傳統開腹手術治療,兩組基線資料比較無顯著性差異(P>0.05)。本研究經我院醫學倫理委員會批準,患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 手術方法 在對照組,行傳統開腹手術。全身麻醉、氣管插管。經膽道造影,確定結石位置。于患者上腹正中處作一切口,進腹后使用取石鉗取出結石。經膽道鏡或膽道造影檢查,確認取盡結石。留置腹腔和膽總管引流管;在觀察組,采用雙鏡聯合治療,先行內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP):采用靜脈麻醉,置入十二指腸鏡后行乳頭括約肌切開術,用小切刀于乳頭隆起部位切開乳頭,使切線位于乳頭11點方向,切開深度不超過隆起部位的1/3,經造影確認結石位置。對于直徑<15 mm的結石,采用取石網籃或氣囊取出或拖出,對于直徑≥15 mm的結石,使用碎石機或碎石網籃碎石再取出結石。經膽道鏡檢查或膽道造影確認無結石殘留。對發現的殘留結石,則沖洗膽管,常規留置鼻膽管。在術后5 d,采用腹腔鏡膽囊切除術(LC)治療:全身麻醉和氣管插管,保持頭高腳低體位,于臍下常規構建氣腹,保持腹腔壓力為13 mmHg。以右側腋前線肋緣和右鎖骨中線上切口為輔助操作孔和觀察孔,充分暴露膽囊動脈和膽囊管,使用可吸收生物夾結扎膽囊動脈、離斷,切除膽囊。撤出器械,縫合切口。術后,常規給予兩組預防感染、對癥處理。

1.3 指標檢測 使用Beckman Coulter公司生產的AU680型全自動生化分析儀檢測血生化指標;采用ELISA法檢測血清白細胞介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)、皮質醇(Cor)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α,上海酶聯生物);使用Bechman Coulter公司生產的LH750型全自動血球分析儀檢測血常規。

1.4 疼痛程度評估 采用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛程度。VAS評分為0～10分,分值越高,疼痛感越強烈[9]。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 兩組結石清除率均為100.0%,但觀察組手術時間、術中出血量和術后3 d VAS評分顯著短于或少于對照組(P<0.05,表1)。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組肝功能指標比較 在術后7 d,觀察組血清AST和ALT水平顯著低于對照組(P<0.05,表2)。

表2 兩組肝功能指標比較

2.3 兩組血清應激指標比較 在術后7 d,觀察組血清TNF-α、IL-6、CRP和Cor水平及外周血WBC計數顯著低于對照組(P<0.05,表3)。

表3 兩組血清應激指標比較

2.4 兩組并發癥發生率比較 術后,觀察組并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05,表4)。

表4 兩組并發癥發生率(%)比較

3 討論

GS合并EBDS是臨床常見的急腹癥,以右上腹疼痛、持續脹痛或膽絞痛等表現為主,可累及胰腺、肝臟等多個臟器,影響患者生命安全[10, 11]。雖然傳統開腹手術能清除結石,但患者術后疼痛感相對強烈,且存在較多的并發癥,易延長恢復時間[12, 13]。近年來,微創治療理念不斷發展,利用內鏡微創手術治療GS合并EBDS逐漸成為臨床的重要選擇[14, 15]。相較于傳統開腹手術,內鏡下微創手術具有創傷小、術后恢復快等特點。ERCP聯合LC是臨床常用的雙鏡治療方法。ERCP能顯示膽管病變,明確膽管走行和結石分布,治療損傷膽總管的機會小[16, 17]。

本研究兩組結石清除率無顯著性差異,提示雙鏡聯合治療與傳統開腹手術治療的療效相當,均能有效清除膽結石。但進一步研究顯示,觀察組手術時間、術后3 d VAS評分和術中出血量顯著短于或少于對照組,提示雙鏡聯合治療能改善GS合并EBDS患者圍術期指標,減輕術后疼痛。國內研究發現,雙鏡聯合治療能縮短手術操作時間,降低術中操作對機體的影響,減輕醫源性損傷,有利于術后恢復[18]。傳統開腹手術治療的創口較大,術中出血量明顯增加,手術創傷較大,會嚴重影響膽管系統功能,增加術后發生并發癥的風險,導致恢復緩慢。相較于傳統開腹手術,雙鏡聯合治療通過內鏡能明確膽管狹窄部位和膽管結石分布情況,從而確定手術范圍,避免術中切開膽管,有利于快速完成手術,且對腹腔的干擾較少,有利于緩解術后疼痛。雙鏡聯合治療的創傷較小,不會對胃腸道蠕動節律造成嚴重的影響,有利于降低術后腸內容物淤積風險,促進腸道功能恢復。

國內外研究發現,雙鏡聯合治療創傷遠低于傳統開腹手術治療,能有效減輕術中操作對肝功能的損傷[19, 20]。本研究術后7 d觀察組血清AST和ALT水平顯著低于對照組,表明雙鏡聯合治療能改善GS合并EBDS患者肝功能。雙鏡聯合治療能準確發現和取出結石,避免傳統開腹手術中反復鉗夾結石可能所致的膽管損傷,通過高效取石能緩解膽汁外流引起的水電解質紊亂,減少代謝產物損傷肝組織,有利于保護肝功能。臨床研究顯示,手術操作屬于應激源,GS合并EBDS患者在雙鏡聯合治療或傳統開腹手術治療后,術中刺激及疼痛會促進大量促炎因子的釋放,引起機體應激反應[21, 22]。本研究發現,在術后7 d,觀察組血清IL-6、CRP、Cor、TNF-α和外周血WBC計數顯著低于對照組,表明雙鏡聯合治療誘發的應激反應相對較輕。雙鏡聯合治療的創傷程度較輕,能避免大量炎性因子釋放所致的炎癥反應,從而減輕應激損傷對機體的影響。為探尋雙鏡聯合治療的安全性,本研究對比分析術后并發癥發現觀察組顯著低于對照組,提示雙鏡聯合治療能降低EBDS患者術后并發癥發生風險,具有較高的安全性。雙鏡聯合治療無需留置T形管,保證了膽管的完整性,有利于降低膽道出血、急性胰腺炎和感染風險[23]。

綜上所述,在GS合并EBDS患者,采用雙鏡聯合治療能改善圍術期指標,加快術后恢復,改善肝功能,緩解應激反應,減少并發癥,安全性較高。本研究尚存在一些不足,比如系單中心研究,樣本量相對偏少,可能存在選擇偏倚。由于膽石癥患者可能存在高脂血癥、高血壓和糖尿病的基礎疾病,對手術治療提出了很高的要求,這些都需要認真控制和處理。