老年維持性血液透析患者多重耐藥菌感染病原菌分布情況及其影響因素分析

黃雯,王興純,唐熙,史夢

[1.四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院(四川省第三人民醫(yī)院) 心血管腎內(nèi)科,四川 成都 610100; 2.天府新區(qū)人民醫(yī)院 放射科,四川 成都 610000; 3.成都市第二人民醫(yī)院 感染科,四川 成都 610000]

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是臨床治療慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF)患者的主要方式,通過替代腎臟功能清除機(jī)體內(nèi)有毒物質(zhì),達(dá)到提高患者生存率的目的[1]。但CRF患者M(jìn)HD治療期間受自身疾病、腎臟內(nèi)分泌功能降低及其他諸多因素影響,導(dǎo)致CRF患者治療期間常并發(fā)多重耐藥菌(multidrug resistance bacteria,MDROS)感染,加速疾病進(jìn)展,也是導(dǎo)致CRF患者病死的獨(dú)立危險因素[2]。MDROS是指對多種抗生素存在嚴(yán)重耐藥性的細(xì)菌,其毒性較強(qiáng),廣譜抗生素治療效果較差,臨床治療較為困難[3]。MHD患者因病情復(fù)雜、入侵性操作較多,抗生素應(yīng)用廣泛,故其MDROS感染發(fā)生率較高,特別是老年MHD患者,因其機(jī)體功能衰退、抵抗力差,MDROS感染率顯著高于青年MHD患者;而MDROS感染易加劇病情嚴(yán)重程度,增加患者住院費(fèi)用及死亡率[4]。因此臨床需明確老年MHD患者M(jìn)DROS感染的病原菌分布情況,并分析其影響因素,針對相關(guān)因素制定相應(yīng)預(yù)防措施,對降低老年MHD患者M(jìn)DROS感染發(fā)生率、改善患者預(yù)后具有重要意義。但目前臨床對老年MHD患者M(jìn)DROS感染影響因素的報道較少,難以為臨床預(yù)防提供有效指導(dǎo)。本研究旨在分析老年MHD患者M(jìn)DROS感染狀況及其影響因素,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年5月至2022年5月于四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院接受MHD治療的2 760例老年患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1) CRF符合《內(nèi)科學(xué)(第8版)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2) 均規(guī)律接受MHD治療;(3) 穩(wěn)定透析時間≥1年(4～6 h·次-1,3次·周-1)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 合并嚴(yán)重急慢性感染者;(2) 透析前4周有激素、鈣劑、磷劑等藥物服用史者;(3) 合并免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病者;(4) 合并惡性腫瘤、腦血管意外者;(5) 合并嚴(yán)重心衰或心律失常,不耐受體外循環(huán)者;(6) 透析近12個月內(nèi)伴有嚴(yán)重出血者;(7) 伴有原發(fā)性甲狀旁腺疾病或骨代謝疾病者;(8) 治療期間死亡或放棄治療者。依據(jù)上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入2 760例老年患者,其中男1 170例,女1 590例;年齡42～79歲,平均(57.14±4.32)歲。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 患者均實施自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù),采用端側(cè)吻合內(nèi)瘺手術(shù)吻合頭靜脈與橈動脈,血液透析時將穿刺針置入瘺管內(nèi),連接透析機(jī)。采用德國費(fèi)森尤F80透析機(jī)、聚砜膜透析器進(jìn)行透析治療,給予標(biāo)準(zhǔn)的碳酸氫鹽透析液,鈣離子濃度為1.25 mmol·L-1,透析液流量為500 ml·min-1,血流量為200～350 ml·min-1,透析3次·周-1,4～6 h·次-1。每次透析超濾達(dá)到預(yù)計干重標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 病原菌檢測方法 取患者新鮮痰液、尿液、膽汁、膿液等相應(yīng)臨床標(biāo)本,于顯微鏡下觀察標(biāo)本質(zhì)量,將合格標(biāo)本接種于英國Oxid公司生產(chǎn)的5%羊血瓊脂培養(yǎng)基內(nèi),在35 ℃環(huán)境下培養(yǎng)48 h后,應(yīng)用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的Vitek2細(xì)菌鑒定細(xì)菌分布,并以紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗,參照美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(clinical and laboratory standards institute,CLSI)制定的抗菌藥物敏感執(zhí)行相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分析藥敏結(jié)果,按照表型篩查、表型確認(rèn)及基因確證判斷MDROS感染情況。根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]中MDROS感染診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合所有老年患者病原學(xué)檢查結(jié)果及其臨床表現(xiàn),將其分為感染組與未感染組。

1.2.3 資料調(diào)查方法 設(shè)計臨床資料調(diào)查問卷,統(tǒng)計兩組患者一般資料,包括年齡、性別、抗生素應(yīng)用時間、是否合并高血壓、抗生素使用種類、有無血液過濾、是否建立人工氣道、是否合并糖尿病、有無中心靜脈置管、有無手術(shù)史、有無入侵性操作、機(jī)械通氣時間、是否留置尿管等,分析上述資料差異性,行單因素及多因素分析探討可能導(dǎo)致老年MHD患者發(fā)生MDROS感染的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行處理分析,計數(shù)資料以例表示,組間差異采用χ2檢驗,老年MHD患者發(fā)生MDROS感染的影響因素采用多元非條件Logistic回歸分析;P<0. 05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 老年MHD患者M(jìn)DROS感染狀況

2 760例老年MHD患者中167例感染MDROS,占6.05%;感染患者共分離出332株病原菌,病原菌主要以金黃色葡萄球菌、鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌為主,分別占37.05%、20.78%、15.66%。見表1。

表1 老年MHD患者M(jìn)DROS感染狀況

2.2 感染組與未感染組老年MHD患者一般資料的比較

感染組在年齡、性別、抗生素應(yīng)用時間、是否合并高血壓、有無血液過濾、是否合并糖尿病、有無手術(shù)史等方面與未感染組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);感染組在抗生素使用種類、是否建立人工氣道、有無中心靜脈置管、有無入侵性操作、機(jī)械通氣時間、是否留置尿管等方面與未感染組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 感染組與未感染組老年MHD患者一般資料的比較 例

2.3 老年MHD患者發(fā)生MDROS感染的多因素分析

將2.2中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量,并對其進(jìn)行賦值(表3),將老年MHD患者發(fā)生MDROS感染作為因變量,多元非條件Logistic回歸分析顯示,使用3種及以上抗生素、建立人工氣道、中心靜脈置管、入侵性操作、機(jī)械通氣時間≥7 d、留置尿管可能是導(dǎo)致老年MHD患者發(fā)生MDROS感染的影響因素(OR>1,P<0.05)。見表4。

表3 自變量賦值情況

表4 老年MHD患者發(fā)生MDROS感染多因素Logistic回歸分析

3 討 論

MDROS感染是導(dǎo)致MHD患者病死的重要原因之一,老年MHD患者因病情較重、治療時間較長,故其MDROS感染風(fēng)險較高,而感染MDROS易增加臨床治療難度,延長患者住院時間,加劇其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),嚴(yán)重還可導(dǎo)致患者死亡[7]。文獻(xiàn)報道,老年MHD治療患者的MDROS感染發(fā)生率明顯高于青年MHD患者[8]。因此,臨床需找出導(dǎo)致老年MHD患者感染MDROS的影響因素,并積極予以干預(yù)措施,以降低MDROS感染發(fā)生率,改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示,167例患者感染MDROS,占6.05%,進(jìn)一步說明老年MHD患者感染MDROS風(fēng)險較高,臨床早期防治尤為重要。

目前,抗菌藥物是臨床治療的常用手段之一,但常規(guī)抗菌藥物的治療效果不盡人意,可能與老年MHD患者感染MDROS病原菌的種類及藥敏有關(guān)。諸多文獻(xiàn)指出,MHD患者感染MDROS的主要病原菌為金黃色葡萄球菌,且耐藥性高[9-10]。本研究結(jié)果顯示,167例感染MDROS的老年MHD患者中,共分離出332株病原菌,病原菌主要以金黃色葡萄球菌、鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌為主,分別占37.05%、20.78%、15.66%,與上述研究基本相符。因此,臨床在對感染MDROS的老年MHD患者治療時,應(yīng)定期監(jiān)測其病原菌分布情況,合理使用抗菌藥物。

本研究結(jié)果顯示,使用3種及以上抗生素、建立人工氣道、中心靜脈置管、入侵性操作、機(jī)械通氣時間≥7 d、留置尿管可能是導(dǎo)致老年MHD患者發(fā)生MDROS感染的影響因素。經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn),抗生素應(yīng)用導(dǎo)致的選擇性壓力是引發(fā)細(xì)菌耐藥的主要因素之一,而細(xì)菌的選擇性壓力多依賴于抗生素使用劑量與種類,當(dāng)患者應(yīng)用的抗生素劑量或種類達(dá)到亞致死劑量時,其造成的選擇性壓力易促使機(jī)體行為、生理及組織等發(fā)生突變,影響耐藥細(xì)菌的基因與蛋白表達(dá),削弱機(jī)體免疫力及保護(hù)性防御系統(tǒng)功能,為耐藥菌進(jìn)入創(chuàng)造有利條件,進(jìn)而引發(fā)MDROS感染[11-12]。建立人工氣道雖可打開患者呼吸通路,但會破壞上呼吸道天然屏障,使下呼吸道與外界相通,進(jìn)而增加下呼吸道感染風(fēng)險,同時若氣道管理、消毒、維護(hù)不規(guī)范,易給耐藥菌入侵提供捷徑,引發(fā)MDROS感染,而臨床建立人工氣道時需嚴(yán)格按照臨床規(guī)范操作,并做好消毒、護(hù)理工作,預(yù)防耐藥菌感染[13]。中心靜脈置管導(dǎo)致的多重耐藥菌感染多通過管腔內(nèi)、管腔外及血流等途徑,長期置管易造成病原菌依附導(dǎo)管定植并生長,進(jìn)而發(fā)生感染,而臨床針對中心靜脈置管的患者,需確保其管道通暢,并于輸注治療時觀察穿刺部位情況[14-15]。臨床各種入侵性操作易減弱機(jī)體原有保護(hù)屏障,破壞有利菌群生態(tài)環(huán)境,減少有利菌數(shù)量,降低其對機(jī)體保護(hù)功能,進(jìn)而增加耐藥菌感染發(fā)生率,引發(fā)老年MHD患者感染MDROS。長期機(jī)械通氣除會破壞患者氣道屏障與防御功能外,還易影響纖毛運(yùn)動功能,削弱其對病原菌清除能力,且含有病原菌的呼吸機(jī)冷凝水進(jìn)入肺內(nèi)易引發(fā)下呼吸道感染,同時多次吸痰等操作易損傷氣道黏膜,為病原菌入侵提供門戶,進(jìn)而增加MDROS感染發(fā)生率[16-17];而臨床針對長期機(jī)械通氣的患者,需及時傾倒呼吸機(jī)冷凝水,并做好機(jī)械通氣護(hù)理工作,預(yù)防MDROS感染發(fā)生。留置導(dǎo)尿管易損傷尿道黏膜,使膀胱與外界直接相通,進(jìn)而易導(dǎo)致耐藥菌進(jìn)入膀胱,引發(fā)MDROS感染[18-19]。而臨床針對留置尿管患者,需為其定期更換尿袋與尿管,預(yù)防病原菌定植,降低MDROS感染發(fā)生率。但本研究也存在一定局限性,隨訪周期較短,無法有效地評估MHD患者的長期預(yù)后,另外本研究的患者均為當(dāng)?shù)鼗颊?具有一定地域性,可能影響治療方案的臨床推廣。

綜上所述,使用3種及以上抗生素、建立人工氣道、中心靜脈置管、入侵性操作、機(jī)械通氣時間≥7 d、留置尿管可能是導(dǎo)致老年MHD患者發(fā)生MDROS感染的影響因素,臨床治療時需積極予以預(yù)防措施,以期降低MDROS感染發(fā)生率。