腹腔鏡下完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)與開放填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)的臨床療效比較

徐永華

【摘要】? 目的? ? 探討在腹股溝疝治療中應(yīng)用腹腔鏡下完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）與開放填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（OP）的效果差異。方法? ? 選擇2017年7月—2020年12月上饒市婦幼保健院收治的80例腹股溝疝患者為研究對(duì)象，按治療方式不同分組，各40例。對(duì)照組采用OP術(shù)治療，觀察組實(shí)施TEP術(shù)治療，比較2組手術(shù)效果。結(jié)果? ? 觀察組手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)于對(duì)照組，住院費(fèi)用高于對(duì)照組，而術(shù)中出血量、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后3 d、7 d C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血清白細(xì)胞介素-8（IL-8）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平低于對(duì)照組而胃動(dòng)素（MTL）和胃泌素（GAS）水平高于對(duì)照組（P<0.05）；2組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? TEP治療腹股溝疝相較于OP其出血量更少，恢復(fù)時(shí)間更短且對(duì)炎癥反應(yīng)和胃腸功能影響較小，但手術(shù)時(shí)間和費(fèi)用較高，臨床需根據(jù)患者個(gè)體情況酌情選擇。

【關(guān)鍵詞】? 腹股溝疝； 腹腔鏡下完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)； 開放填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)； 胃腸功能

A comparative study on the clinical efficacy of laparoscopic complete extraperitoneal hernia repair and open filling tension-free hernia repair

Xu Yonghua. The Shangrao Maternal and Child Health Hospital，Shangrao，Jiangxi? ?334000

【Abstract】? Objective? ? To investigate the effect of laparoscopic total extraperitoneal hernia repair （TEP） and open filling tension-free hernia repair（OP） in the treatment of inguinal hernia. Methods? ? A total of 80 patients with inguinal hernia?admitted to our hospital from July 2017 to December 2020 were selected as the research objects， and they were divided into 40 cases in each group according to the treatment style. OP was used in the control group， TEP was used in the observation group， and the surgical effects of the two groups were compared. Results? ? The operation time of the observation group was longer than that of the control group， the hospitalization cost was higher than that of the control group， and the intraoperative blood loss， hospitalization time， ambulation time and VAS score were all lower than those of the control group. The level of α was lower than that of the control group， while the levels of MTL and GAS were higher than those of the control group （P<0.05）. There was no difference in complications between the two groups（P>0.05）. Conclusion? ? Compared with OP， TEP treatment of inguinal hernia has lower blood loss， shorter recovery time and less impact on inflammatory response and gastrointestinal function， but the operation time and cost are higher.

【Key Words】? Inguinal hernia； Laparoscopic complete extraperitoneal hernia repair； Open filling tension-free hernia repair； Complications gastrointestinal function

中圖分類號(hào)：R656.2+1? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）29-0018-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.29.006

腹股溝疝是普外科常見病和多發(fā)病，具有明顯性別差異，男性發(fā)病率顯著高于女性。該病病因不明，多和腹腔內(nèi)壓力增高以及腹壁薄弱相關(guān)。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腹股溝疝的發(fā)生發(fā)展與長(zhǎng)期吸煙、肥胖以及不良飲食生活習(xí)慣等相關(guān)。疾病初期無特異性癥狀，部分表現(xiàn)為突出性腫塊且伴隨輕微墜脹感，若治療不及時(shí)，隨病癥發(fā)展腫塊增大且伴隨劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者健康[1]。手術(shù)是目前臨床治療腹股溝疝的主要手段，包括傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)、無張力疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。各術(shù)式治療腹股溝疝有利有弊，尚無“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)方式，臨床多根據(jù)具體情況擇優(yōu)選擇[2-3]。而本次研究為進(jìn)一步了解TEP和OP治療差異，特針對(duì)上饒市婦幼保健院80例腹股溝疝患者展開調(diào)查研究，分析2種術(shù)式治療效果、成本和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 將上饒市婦幼保健院2017年

7月—2020年12月收治的80例腹股溝疝患者按治療方式的不同分組。觀察組40例，男性33例，女性7例；年齡23～72歲，平均年齡（47.53±1.67）歲；疾病類型，斜疝31例，直疝9例；疝分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型30例，Ⅲ型7例。對(duì)照組中40例，男性35例，女性5例；年齡25～71歲，平均年齡（47.61±1.52）歲；疾病類型，斜疝32例，直疝8例；疝分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型28例，Ⅲ型8例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南》[4]中關(guān)于腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者及家屬對(duì)研究知情同意；年齡≥18歲；符合手術(shù)指征；病歷資料完整且依從性良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：身體耐受性差無法接受外科手術(shù)治療者；因其他原因致腹內(nèi)壓增高者；存在精神病史者；合并嚴(yán)重肝腎功能缺陷者；凝血異常或短期接受抗凝治療者；妊娠及哺乳期女性；中途轉(zhuǎn)院或因其他原因無法參與研究者；隨訪脫落者。

1.2? ? 方法? ? 2組患者入院后均接受實(shí)驗(yàn)室檢查并常規(guī)建立靜脈通道，加強(qiáng)補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)前6 h禁食禁飲，入室前常規(guī)調(diào)整手術(shù)室環(huán)境溫度、濕度并檢查各器械運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常。對(duì)照組術(shù)前以抗生素預(yù)防感染，患者取平臥位，行硬膜外麻醉，消毒鋪巾，于腹股溝韌帶中點(diǎn)上約2 cm至恥骨結(jié)節(jié)做3～4 cm斜行切口，逐層切開皮下組織、腹外斜肌腱膜、提睪肌，待腹股溝韌帶和肌腱暴露后，游離精索或子宮圓韌帶，于恥骨結(jié)節(jié)2 cm處懸吊牽引，于術(shù)野清晰下明確疝囊、精索位置。直疝者在海氏三角處分離疝囊并收納回腹腔，斜疝者先沿精索內(nèi)前方縱行切開暴露提睪肌。若疝囊較小則在其剝落后收納入腹腔；若疝囊較大需在疝囊頸處橫斷，遠(yuǎn)端切除曠置，近端游離縫閉，將網(wǎng)塞縫于疝囊縫扎處固定，并將疝囊完全回納腹腔，將網(wǎng)塞縫合數(shù)針于腹內(nèi)斜肌下緣、腹股溝韌帶及聯(lián)合肌腱固定。在精索后方置入單層聚丙烯補(bǔ)片（6 cm×10 cm），保證補(bǔ)片充分展平，分別縫于腹股溝韌帶及聯(lián)合肌腱固定，檢查術(shù)野無活動(dòng)性出血，完成后檢查器械設(shè)備，關(guān)閉切口并采用可吸收縫線縫合。觀察組患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉后于臍部下緣1 cm處做一觀察孔，逐層切開皮膚、皮下組織后，切開腹直肌前鞘，牽開腹直肌，置入直徑1 cm的Trocar，連接氣腹機(jī)并持續(xù)注入CO2氣體，壓力維持在8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），鏡推法建立腹膜前間隙，在腹腔鏡引導(dǎo)下分別于恥骨聯(lián)合及臍連線上下1/3處取0.5 cm的切口置入2個(gè)5 mm Trocar做操作孔，用電刀結(jié)合鈍性推剝進(jìn)入恥骨膀胱間隙，暴露恥骨結(jié)節(jié)及術(shù)側(cè)恥骨梳韌帶及其下方2 cm，向外側(cè)進(jìn)入對(duì)側(cè)髂窩間隙，待精索、腹股溝韌帶和髂血管暴露后找到疝囊位置并分離，用血管鉗提起疝囊邊緣，鈍性結(jié)合電刀將疝囊同精索及輸精管剝離，完成“精索去腹膜化”，提起疝囊，鈍性分離疝囊周圍腹膜返折，完整暴露術(shù)側(cè)恥骨肌孔，避免損傷其后方髂血管及死亡血管。應(yīng)用疝補(bǔ)片修剪成12 cm×7.5 cm大小，經(jīng)觀察孔置入平鋪覆蓋術(shù)側(cè)恥骨肌孔，確保網(wǎng)片完全覆蓋疝內(nèi)環(huán)口，將疝囊置于補(bǔ)片后方，鏡下緩慢放氣，見腹膜復(fù)位，補(bǔ)片無卷曲后退出腹腔鏡及Trocar。用縫線縫合各切口。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）手術(shù)指標(biāo)。記錄2組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間。（2）炎癥因子。于術(shù)前1 d、術(shù)后3 d和7 d晨時(shí)取患者空腹靜脈血5 mL，離心機(jī)血清分離（1 500 r/min，10 min）后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immunosor-bent assay，ELISA）對(duì)2組血清白細(xì)胞介素-8（inter-leukin-8，IL-8）、C-反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP），放射免疫法測(cè)定腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。（3）胃腸功能。采用ELISA法測(cè)定2組胃動(dòng)素（motilin，MTL）和胃泌素（gastrin，GAS）水平變化。（3）記錄2組住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 臨床指標(biāo)分析? ? 觀察組手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)于對(duì)照組，而術(shù)中出血量、住院時(shí)間、下床活動(dòng)均低于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 炎癥因子水平分析? ? 整體分析結(jié)果可知，各指標(biāo)組間、時(shí)間和交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。組內(nèi)比較，2組術(shù)后3 d各指標(biāo)較術(shù)前明顯提升，而術(shù)后7 d下降（P<0.05）；組間比較，觀察組術(shù)后3 d和術(shù)后7 d各指標(biāo)水平較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 胃腸功能變化分析? ? 術(shù)前比較，2組MTL和GAS水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后比較，2組MTL和GAS水平較術(shù)前降低而觀察組MTL和GAS水平高于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 并發(fā)癥分析? ? 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3? ? 討論

腹股溝疝是外科常見病之一，以中老年人群居多。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，隨個(gè)體年齡增加，其腹股溝區(qū)肌肉腱膜和筋膜膠原合成功能降低，導(dǎo)致局部腹橫筋膜薄弱，無法抑制腹腔壓力增加，最終導(dǎo)致疝癥出現(xiàn)[5]。TEP和OP是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的腹股溝疝治療方式。其中OP操作簡(jiǎn)單、醫(yī)療費(fèi)用低，其接受度更廣。而TEP安全高效且對(duì)機(jī)體影響較小，更有利于術(shù)后恢復(fù)。關(guān)于二者具體效用仍存在較大爭(zhēng)議[6]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組。提示TEP更利于患者恢復(fù)且能夠降低出血量，但其手術(shù)用時(shí)和費(fèi)用更高。分析原因可知，TEP作為一種全新微創(chuàng)術(shù)式，特別依賴醫(yī)師操作水平且使用儀器較為精細(xì)、昂貴，進(jìn)而會(huì)增加手術(shù)用時(shí)和費(fèi)用[7]。反之OP難度相對(duì)較小，使用器材成本較低，用時(shí)和費(fèi)用較低。分析二者炎癥反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后不同時(shí)段CRP、IL-8和TNF-α水平均低于對(duì)照組。提示TEP相較于OP可以減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。分析原因可知，CRP、IL-8和TNF-α是常見的促炎因子，一般情況下，當(dāng)機(jī)體受損時(shí)，會(huì)導(dǎo)致血清釋放炎癥介質(zhì)，而炎癥反應(yīng)的發(fā)生會(huì)刺激TNF和IL細(xì)胞因子，進(jìn)而增加其水平高度。CRP是肝細(xì)胞合成的急性蛋白，主要由IL-6因子調(diào)控，是反映機(jī)體組織損傷的高靈敏度因子，當(dāng)機(jī)體受損，血漿CRP升高可以加強(qiáng)吞噬細(xì)胞吞噬作用，進(jìn)而清除相關(guān)病原微生物[8]。本次研究中，TEP相較于OP切口較小，對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷更小，進(jìn)而可以減輕炎癥反應(yīng)。分析2組胃腸功能發(fā)現(xiàn)，觀察組MTL和GAS水平高于對(duì)照組，提示TEP治療腹股溝疝相較于OP可以減輕對(duì)胃腸功能的影響。分析原因可知，MTL和GAS是重要的消化道激素，主要負(fù)責(zé)胃腸功能運(yùn)轉(zhuǎn)。手術(shù)侵入性操作是導(dǎo)致MTL和GAS水平下降的主要因素，OP術(shù)式切口大，需要大面積分離疝囊周圍組織，因而對(duì)機(jī)體造成的損傷較大[9]。此外，置入補(bǔ)片過程中，需要對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行縫合固定，其張力較大，術(shù)后很容易增加患者疼痛感。TEP切口較小且無需直接進(jìn)入腹腔，不用對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行縫合，不僅可以減輕因牽拉固定引起的疼痛，還能減少對(duì)胃腸的刺激[10]。由此可見，TEP和OP各有優(yōu)劣，但相對(duì)而言TEP恢復(fù)更好且能夠滿足當(dāng)前臨床需要。

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