經口前庭入路腔鏡下早期甲狀腺癌根治術的臨床研究

劉奇盛 劉軍 張開華 巢亮 王日瑋 萬焱華 鮑新民

【摘要】? 目的? ? 分析經口前庭入路腔鏡下早期甲狀腺癌根治術（transoral endascopic thyroidectomy，TOET）的臨床效果。方法? ? 選取2019年1月—2021年1月九江市第一人民醫院適合腔鏡手術且病理確診分化型甲狀腺癌（直徑≤2 cm）的50例患者，按照手術方式的不同分成觀察組和對照組，每組25例。對照組進行傳統開放式手術，觀察組采用經口腔前庭入路腔鏡下早期甲狀腺癌根治術，對比2組治療效果。結果? ? 觀察組緩解率高于對照組，觀察組的手術時間、住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，觀察組的中央區淋巴結清掃數量多于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。2組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。術前，2組C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、皮質醇（cortisol，Cor）水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后，2組的CRP均高于術前，但觀察組CRP低于對照組（P<0.05），2組Cor水平均低于術前（P<0.05），差異無統計學意義（P>0.05）。術后第1天和第3天觀察組視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組切口滿意度顯著高于對照組（P<0.05）。

結論? ? TOET安全有效，切口外觀滿意度高，能減少患者的疼痛和應激反應，整體效果良好，值得推廣。

【關鍵詞】? 甲狀腺癌根治術； 腔鏡； 經口前庭入路； 切口美觀度； 應激反應

Clinical study of early-stage thyroid cancer radical resection by transoral vestibular approach

Liu Qisheng，Liu Jun，Zhang Kaihua，Chao Liang，Wang Riwei，Wan Yanhua，Bao Xinmin.The Jiujiang First People's Hospital，Jiujiang，Jiangxi? ?332001

【Abstract】 Objective? ? To analyze the clinical effect of transoral vestibular approach endoscopic radical thyroidectomy （TOET）. Methods? ? From January 2019 to January 2021， 50 patients with differentiated thyroid cancer （diameter ≤ 2 cm） who were suitable for endoscopic surgery and pathologically diagnosed in Jiujiang First People's Hospital were selected and divided into observation group and control group according to different surgical methods， with 25 cases. The control group underwent traditional open surgery， while the observation group underwent endoscopic surgery through the oral vestibular approach. The treatment effects of the two groups were compared. Results? ? The remission rate of the observation group was higher than that of the control group， the operation time and hospital stay of the observation group were shorter than those of the control group， the amount of intraoperative bleeding was less than that of the control group， and the number of lymph node dissection in the central area of the observation group was more than that of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the complication rate between the two groups（P>0.05）. Before operation， there was no significant difference in CRP and cor between the two groups（P>0.05）. After operation， CRP in both groups was higher than that before operation， CRP in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）， and the level of cor in both groups was lower than that before operation（P<0.05）. The VAS score of the observation group was significantly lower than that of the control group at 1d and 3d after operation（P<0.05）. The incision satisfaction of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion? ? TOET is safe and effective， with high satisfaction with the appearance of the incision， reducing?pain and stress response， and the overall effect is good， which is worthy of promotion.

【Key Words】 Radical thyroidectomy； Laparoscopic procedure； Transoral vestibular approach； Incision aesthetics； Stress response

中圖分類號：R736.1? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）29-0005-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.29.002

目前，腔鏡在臨床上得到廣泛應用，腔鏡下甲狀腺切除術已經普遍開展，常見的入路方式都會在皮膚表面留下瘢痕[1]。近幾年來，新技術不斷涌現，其中，以經口腔鏡下甲狀腺切除為代表的經自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）以及腔鏡輔助下頸部多元化切口甲狀腺手術最為引人注目[2]。經口腔鏡下甲狀腺切除手術是一項經自然腔隙的內鏡手術，實現了真正意義上的“無瘢痕”和微創。當前，多數良性甲狀腺疾病經過腔鏡手術均可獲得較好療效，而甲狀腺癌手術入路方式不同，疾病預后可能也不同。經口入路應用腔鏡治療手術適應證窄，視野清晰，其更大的優勢在于能徹底清掃Ⅶ組淋巴結[3]。隨著腔鏡微創手術水平的提高，手術指征不斷突破，逐步發展至經口腔前庭入路腔鏡下早期甲狀腺癌根治術（TOET）。TOET具備分離路徑相對短且可同時處理雙葉病變，充分清掃低位中央區淋巴結等特點，迅速成為臨床實踐及研究的熱點[1]。本研究進一步分析了經口前庭入路腔鏡下早期甲狀腺癌根治術（TOET）的臨床效果，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2019年1月—2021年1月九江市第一人民醫院適合腔鏡手術且病理確診為分化型甲狀腺癌（直徑≤2 cm）的患者50例作為研究對象，按照手術方式的不同分為觀察組、對照組，均25例。對照組男性15例，女性10例，患者年齡50～72歲，平均年齡（60.30±6.50）歲；病灶位于左側11例、右側14例。觀察組男性16例，女性9例，患者年齡26～72歲，平均年齡（49.00±10.0）歲；病灶位于左側12例、右側13例。2組基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。本研究已獲九江市第一人民醫院醫學倫理委員會批準，術前患者及家屬簽訂手術知情同意書。

1.2? ? 納入排除標準? ? 納入標準：符合臨床診斷標準[4]；術前超聲檢查腫瘤直徑≤2 cm，且為單側腫瘤；術后病理證實為分化型甲狀腺癌；無全身遠處器官轉移，轉移淋巴結直徑≤2 cm且未融合固定，分期T1 N1 M0。排除標準：腫瘤直徑>2 cm；腫瘤突破甲狀腺被膜；既往頸部手術或放療史；頸部淋巴結腫融合。

1.3? ? 方法? ? 2組術前處理：完善術前檢查，進行健康宣教，圍術期清潔口腔環境。

對照組給予傳統開放手術+頸部淋巴結清掃：術野消毒鋪巾，在胸骨上窩2 cm處做沿皮紋橫切口，依次切開皮膚及皮下組織。電刀充分暴露之后，縱向切割頸白線，拉鉤牽拉頸前部肌群，深入甲狀腺固有膜、外科被膜，借助精細化被膜法剝離甲狀腺病變組織，結扎組織周圍血管，清除腺葉、椎體葉，保護喉上、喉返神經。緊貼腺體上級、遠離下級雙重結扎甲狀腺上下動靜脈，切除確定的甲狀腺病變組織，清除病變處淋巴結，切除氣管食管溝管前、喉前區。

觀察組實施TOET術+頸部淋巴結清掃：術野消毒鋪巾，于下唇牙齦間做1.2 cm、0.5 cm、0.5 cm 3個切口，分別穿刺10 mm、5 mm、5 mm Trocar，置入腔鏡、腔鏡操作器械。超聲刀建立頸前皮下隧道，電鉤打開頸白線。暴露甲狀腺后，結合專用拉鉤，分離甲狀腺上極血管并用超聲刀離斷，保留甲狀腺被膜，進行甲狀腺全切除。術中避免喉上神經分支受損，利用探針，在切口周圍緩慢分離、定位喉返神經走向，借助精細化被膜解剖技術，充分暴露切斷甲狀腺2～3級終末血管，緩慢翻起甲狀腺，從上到下完整清理腺葉。移除標本送冰凍病理確認后，則行病灶側中央區淋巴結清掃，淋巴結標本送病理，必要時結合2種入路途徑清掃中央區、頸側淋巴結。

1.4? ? 觀察指標? ? （1）根據臨床檢查結果和表現判定療效[5]。完全緩解（CR），靶病灶完全消除，隨訪1年無新發病灶，腫瘤血清標志物處于正常范圍；部分緩解（PR），靶病灶范圍縮小≥40%，維持1個月以上；疾病穩定（SD），靶病灶面積縮小未達PR；疾病進展（PD），靶病灶面積擴大≥20%，新病灶出現。緩解率=（CR例數+PR例數+SD例數）/總例數×100%。（2）手術指標。手術時間、術中出血量、中央區淋巴結清掃數量、住院時間。（3）記錄2組并發癥情況。（4）應激反應指標。術前、術后7 d，收集患者空腹5 mL靜脈血，利用酶聯免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測CRP，放射免疫法檢測Cor。（5）術后第1天、第3天疼痛情況。借助視覺模擬評分法（VAS）[6]測定，滿分10分，分數低則痛感輕。（6）切口滿意度。應用自制切口滿意度調查表進行評估，包含長度、位置、自我評價3個維度，各維度均為10分，共30分，>25分為優，18～25分為良，<18分為差。

1.5? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 25.0統計學軟件分析數據，計量數據采用x±s表示，通過獨立t檢驗分析，計數資料采用χ2檢驗方法，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組患者療效比較? ? 觀察組緩解率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者臨床指標對比? ? 觀察組的患者手術時間、住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，觀察組患者的中央區淋巴結清掃數量多于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者并發癥比較? ? 2組并發癥發生率相比，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4? ? 2組患者應激反應情況比較? ? 術前，2組CRP、Cor水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后，2組的CRP水平均高于術前，但觀察組CRP低于對照組（P<0.05），2組Cor水平均低于術前（P<0.05），組間差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.5? ? 2組患者疼痛情況對比? ? 術后第1天和

第3天觀察組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

2.6? ? 2組患者切口滿意度比較? ? 觀察組患者對切口滿意度顯著高于對照組（P<0.05），見表6。

3? ? 討論

甲狀腺癌惡性程度低，患者經手術治療預后好。目前較多醫院仍以傳統甲狀腺癌根治手術為主要手術方式，其切口在頸部，不美觀，對于瘢痕體質者，不僅影響美觀，還可能影響其頸部活動。當前，腔鏡技術突飛猛進，微創腔鏡手術因借助特殊的器械，把手術造成的瘢痕轉移到胸部，改善了美容效果，缺點是切口較多，在患者皮膚表面留下3～4個手術切口瘢痕，對于年齡小、有美觀要求的女性患者，仍無法完全滿足其美觀需求。經口前庭入路腔鏡下對患者機體創傷較小，臨床效果好，術后并發癥也較少，美容效果理想。侯建忠等[1]指出，相比于胸乳腔鏡手術和傳統手術，TOET治療甲狀腺癌美觀度更好，患者滿意度更佳[7]。

本次研究中，觀察組術后緩解率更高，臨床指標更優，并發癥率更低。這表明經口前庭入路腔鏡下甲狀腺癌根治術更加有效，安全性良好。分析原因，TOET借助腔鏡擴大視野和較高的分辨率，視野廣闊，組織界限清晰，手術操作醫師能較好地辨別甲狀腺及周圍組織等，切除癌變組織精準，清除病灶徹底，減少復發。操作中，醫師手術視角從上到下，能清晰顯現甲狀腺結構、部位，而且能從頭部到尾側視角實施胸骨后甲狀腺切除，效果良好。

機體受到外界刺激時會產生應激反應，機體神經—內分泌—免疫系統發生改變，中樞、外周興奮，Cor、CRP濃度增加。研究結果中，該術式較傳統術式對機體影響更小，應激反應輕。同時該法術后疼痛更輕，也會減少應激反應， 故觀察組CRP、Cor更低。

TOET借由舌下+兩側口腔前庭的完全經口通路，切口位于口腔內，因而無明顯可見瘢痕。TOET剝離皮瓣范圍較小，在頸闊肌深處剝離，保證了頸闊肌的完整性，術后恢復時間更短[8]。術后疼痛不僅給患者帶來心理影響，且阻礙了其機體恢復健康，對患者日常生活工作都產生了嚴重影響，減輕疼痛是加快患者術后康復的重要前提[9]。觀察組患者術后疼痛感更低，主要是因為利用腔鏡進行手術，創傷小，沒有切開皮膚及皮下組織，手術侵擾小，經口腔前庭入路幾乎沒有剝離皮瓣，解剖范圍小，與傳統開放式手術比較，能有效減輕手術疼痛感。觀察組患者對切口滿意度更高的原因在于，經口腔前庭入路術式不會留下切口，創傷小，避免了在皮膚外表、身體部位留下傷口[10-11]。

綜上所述，經口腔前庭入路腔鏡下甲狀腺癌根治術能促進患者盡早康復，提高外觀美容度，減輕應激反應，減輕術后疼痛，整體效果良好，值得推廣。

參考文獻

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