免疫球蛋白聯合低分子肝素對絨毛膜下血腫患者療效及妊娠結局的影響

崔林慧

【摘要】? 目的? ? 探討絨毛膜下血腫患者應用免疫球蛋白聯合低分子肝素的臨床效果及對妊娠結局的影響。方法? ? 選取2019年1月—2021年4月在贛州市婦幼保健院接受治療的64例絨毛膜下血腫患者作為研究對象，按治療方式的不同分為研究組與常規組，各32例。其中常規組采用常規治療方式，研究組在常規組基礎上采用免疫球蛋白聯合低分子肝素治療方式。比較分析2組患者臨床療效、治療前后孕激素水平、輔助性T細胞1（Th1）/輔助性T細胞2（Th2）細胞因子變化和妊娠結局。結果? ? 研究組總有效率較常規組高，差異具有統計學意義（P<0.05）。2組患者治療后血清雌二醇（E2）、孕酮（P）、血人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）水平較治療前高，且研究組較常規組高，差異具有統計學意義（P<0.05）。2組患者治療后腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-4（IL-4）水平較治療前均有明顯變化，且研究組TNF-α水平較常規組低，IL-4水平較常規組高，差異具有統計學意義（P<0.05）。研究組正常分娩率較常規組高，不良妊娠結局發生率較常規組低，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論? ? 在絨毛膜下血腫患者治療中采用免疫球蛋白聯合低分子肝素治療效果確切，不僅可以改善孕激素水平與調節Th1/Th2細胞因子平衡，還能預防或減少不良妊娠結局的發生。

【關鍵詞】? 絨毛膜下血腫； 免疫球蛋白； 低分子肝素； 妊娠結局； Th1/Th2細胞因子

中圖分類號：R714.3? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）29-0057-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.29.019

絨毛膜下血腫是孕婦妊娠早期出血的誘因之一，也是先兆早產的一種表現，多因外力撞擊腹部、絨毛膜炎癥或子宮灌注異常等因素引起，可對孕婦妊娠和胎兒發育產生極為嚴重的影響[1]。目前，絨毛膜下血腫患者的治療以藥物為主，黃體酮與地屈孕酮均為常規治療所用的藥物。雖然常規治療具有改善病情的作用，但部分患者僅接受常規治療在促進血腫吸收上效果欠佳。經長期的研究與實踐，有學者提出可采用免疫球蛋白聯合低分子肝素治療的方式為絨毛膜下血腫患者進行治療，通過免疫球蛋白發揮的獨特性抗體作用減輕患者免疫紊亂程度，再借助低分子肝素改善患者子宮內膜的容受性與子宮內環境，以此維持妊娠的正常進行[2]。基于此，本研究就絨毛膜下血腫患者應用免疫球蛋白聯合低分子肝素的臨床效果進行探究，現報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2019年1月—2021年4月進入贛州市婦幼保健院診治的64例絨毛膜下血腫患者作為研究對象，按照治療方式的不同分組。常規組32例，年齡21～45歲，平均年齡（28.45±3.61）歲；孕周6～12周，平均（7.29±1.60）周；病程2～30 d，平均（18.67±3.50） d；初產婦20例，經產婦12例。研究組32例，年齡21～45歲，平均年齡（28.63±3.42）歲；孕周6～12周，平均（7.49±1.43）周；病程2～30 d，平均（18.93±3.72） d；其中，初產婦16例，經產婦16例。2組患者各項一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比價值。本研究已通過院內醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：（1）符合《實用婦產科學》[3]制定的絨毛膜下血腫診斷標準，病情均經影像學檢查確診；（2）單胎妊娠者；（3）患者與其家屬同意本次研究。

排除標準：（1）對本研究中的治療藥物過敏者；（2）伴嚴重肝腎功能障礙者；（3）伴風濕性疾病、內分泌系統疾病者；（4）伴嚴重心腦血管疾病、精神疾病者；（5）伴惡性腫瘤、凝血與免疫功能異常者；（6）夫妻任意一方有異常染色體者；（7）伴雙角子宮、子宮縱隔及子宮畸形者。

1.2? ? 方法? ? 常規組接受常規治療。患者肌肉注射黃體酮（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33020828，規格20 mg/支，10支/盒），1次/d，20 mg/次；地屈孕酮（荷蘭Abbott Biologicals B.V.，批準文號H20130110，規格20片）10 mg/次，間隔8 h口服1次；安絡血（江蘇亞邦愛普森藥業有限公司，國藥準字H32023286，規格5 mg×100 s）3次/d，5 mg/次；維生素C（天津力生制藥股份有限公司，國藥準字H12020171，規格0.1 g×60 s）3次/d，每次0.2 g/次。

研究組在常規組基礎上，加用免疫球蛋白（上海生物制品研究所有限責任公司，國藥準字S10970081，規格300 mg）聯合低分子肝素（河北常山生化藥業股份有限公司，國藥準字H20063910，規格0.4 mL）治療。免疫球蛋白每周靜脈點滴，1次/d，10 g/次，連續應用3 d；低分子肝素皮下注射1次/d，0.4 mL/次。

2組患者均連續治療2周。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）評價2組患者臨床療效。顯效為患者治療后絨毛下血腫完全消退，下腹脹痛及陰道出血癥狀消失，超聲檢查結果顯示胎兒正常發育；有效為患者治療后絨毛膜下血腫縮小，下腹脹痛、陰道出血癥狀顯著緩解，超聲檢查結果顯示胎兒存活；無效為患者治療后絨毛膜下血腫未縮小或出現增大現象，下腹脹痛、陰道出血癥狀無改善或更為嚴重，病情發展為稽留流產或難免流產。總有效率=（總例數-無效例數）/總例數×100%。（2）檢測2組患者治療前1天與治療結束后的孕激素水平，包括血清雌二醇（blood serum estradiol，E2）、孕酮（progesterone，P）、血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，β-hCG）。取患者空腹靜脈血，用全自動化學發光分析儀測定。（3）檢測2組患者治療前1 d與治療結束后的Th1/Th2細胞因子變化。輔助性T細胞1（Th1）為腫瘤壞死因子-α（TNF-alpha，TNF-α），輔助性T細胞2（Th2）為白細胞介素-4（interleukin-4，IL-4），取患者空腹靜脈血，采用酶聯免疫吸附試驗測定。（4）隨訪2組患者至妊娠結束，記錄妊娠結局，包括正常分娩和不良妊娠結局（早產、胎兒異常、流產）。

1.4? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組患者臨床療效比較? ? 研究組相比常規組治療總有效率顯著更高（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者孕激素水平比較? ? 治療前2組患者各項孕激素指標水平比較差異無統計學意義（P>0.05），治療后2組患者各項指標水平均高于治療前，且研究組相比常規組顯著更高（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者Th1/Th2細胞因子變化比較? ? 治療前2組患者TNF-α、IL-4水平比較差異無統計學意義（P>0.05），治療后均有明顯變化，且研究組較常規組TNF-α水平顯著更低，IL-4水平顯著更高（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組患者妊娠結局比較? ? 研究組較常規組正常分娩率顯著更高，不良妊娠結局發生率顯著更低（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

絨毛膜下血腫是孕婦妊娠期子宮、胎盤之間有血液凝聚而引起的妊娠期特有疾病，在超聲檢查下可見患者子宮腔中胎膜、包蛻膜之間形成高灰度區，形狀為半圓形、三角形或圓形，無回聲或伴低回聲，說明患者該區域絨毛膜、子宮肌層之間已發生部分剝離[4]。相關研究表明，絨毛膜下血腫發生于妊娠早期，會促使自然流產率的提高；發生于妊娠中晚期，則會增加早產及胎盤早剝的風險，并且不利于胎兒發育[5]。在絨毛膜下血腫患者病情確診后，應及時為患者進行保胎治療，以減輕患者妊娠與胎兒發育受到的影響。

在絨毛膜下血腫患者的常規治療中，臨床醫護人員使用的藥物主要為黃體酮與地屈孕酮，而這類藥物適用于治療孕酮低而引起的先兆流產，在促進絨毛膜下血腫消退上效果相對欠佳。免疫球蛋白屬于治療安全性較高的免疫制品，而低分子肝素具有半衰期長與生物利用度高等特點，由普通肝素降解或分離得到，低分子肝素與免疫球蛋白聯合應用于絨毛膜下血腫患者的治療中能夠增強臨床效果，促進與維持患者的良好妊娠[6]。本研究結果顯示，研究組治療總有效率較常規組高，表明免疫球蛋白與低分子肝素聯合治療絨毛膜下血腫效果較為理想。究其原因，絨毛膜下血腫患者病理特征表現為免疫紊亂，在治療過程中應用免疫球蛋白可為患者補充保護性細胞與因子，恢復已紊亂的免疫機制，將其維持于正常狀態[7]。同時，低分子肝素的穩定性高于普通肝素，與免疫球蛋白聯合應用能夠降低子宮動脈血流阻力，重建胎盤絨毛血管束，促進血腫的吸收與消退。

在孕婦妊娠過程中，E2、P、β-HCG水平發揮著重要的作用，其中E2屬于卵巢分泌的一種激素，能夠增加子宮肌層血運，為子宮發育創造有利條件[8]。β-HCG可促進雌激素的分泌，使早期妊娠中黃體的生長維持于正常狀態[9]。本研究結果顯示，研究組治療后E2、P、β-HCG水平高于常規組。由此可見，低分子肝素與免疫球蛋白聯合治療絨毛膜下血腫更有利于改善患者的孕激素水平。相對于常規治療而言，低分子肝素及免疫球蛋白聯合應用具有協同作用，尤其是免疫球蛋白作為特殊類型的免疫補充含有胎盤滋養層抗原抗體。2種藥物聯合治療一方面可避免血腫增大，減輕血腫對胎兒發育造成的影響，另一方面則是具有改善母胎界面血流灌注的效果，能夠破壞子宮螺旋動脈或絨毛血管微血栓的形成環境，促使患者體內黃體酮的分泌量上升，維持孕激素的正常分泌[10]。

已有研究指出[11]，Th1/Th2細胞因子的平衡對妊娠結局有較大影響。TNF-α作為Th1型細胞，可促進細胞免疫，具有一定的胚胎毒作用；IL-4作為Th2型細胞，可介導體液免疫，且維持妊娠及胎兒正常發育。本研究結果發現，相較于常規組，研究組治療后TNF-α水平、不良妊娠結局發生率更低，IL-4水平、正常分娩率更高。這說明低分子肝素與免疫球蛋白聯合治療絨毛膜下血腫能夠調節Th1/Th2細胞因子平衡，促進患者妊娠的順利進行，保障母嬰健康。主要是因為該治療方案可恢復Th1/Th2的平衡機制，維持子宮與胚胎內分泌環境的穩定，為胎兒的正常生長與發育提供保障。免疫球蛋白可改善患者體內抗免疫紊亂的現象，有效維持免疫耐受，從而降低流產的發生風險，而低分子肝素能夠發揮強效的抗血栓作用，加快絨毛下血腫的消退速度，達到保胎的治療目的，有效改善胎兒生長發育受限的狀況，避免絨毛膜下血腫導致患者發生早產或流產等不良妊娠結局[12]。

綜上所述，應用免疫球蛋白與低分子肝素聯合治療絨毛膜下血腫患者，不僅保胎效果理想，還能夠促進患者孕激素水平的改善，使不良妊娠結局發生率顯著降低。

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