門診處方審核與點評對臨床不合理用藥的干預作用分析

汪麗娟

【摘要】? 目的? ? 分析門診處方審核與點評對不合理用藥現象的干預作用。方法? ? 分別在門診處方審核與點評實施前（2019年1—12月）、實施后（2020年1—12月）抽取內科、外科、婦產科以及耳鼻喉等科室共計1 200張門診處方作為研究對象，對實施前后的門診處方合格率及不合理項目進行對比。結果? ? 實施審核與點評前，門診處方不合格率為6.67%，實施后為4.17%，實施后明顯低于實施前，差異具有統計學意義（P<0.05）。實施審核與點評后，門診處方書寫不規范率為1.33%，用藥不適宜率為1.67%，超常處方率為1.17%。總結門診處方不合格的具體類型可見，書寫不規范類處方中藥名不規范處方占比較高，達到0.83%；用藥不適宜類處方中適應證不適宜處方占比較高，達到0.50%；超常處方以超說明書用藥處方為主，占比達到0.67%。結論? ? 對門診處方開展審核與點評，可在一定程度上減少醫院門診處方不合理的情況，為門診后續改善處方審核機制提供客觀的數據參考依據。

【關鍵詞】? 門診處方審核； 點評； 不合理用藥； 超常處方

中圖分類號：R95? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）29-0139-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.29.046

門診處方是各醫療機構執業醫師為患者開具對應診治藥物的主要憑證，具有法律效應。門診處方的合理性不僅與與臨床治療效果及用藥安全密切相關，也是醫療機構服務水平的直接體現。一旦門診處方出現不合理的情況，不僅會影響患者身體健康，還有可能引發醫療糾紛[1]。臨床只有不斷加強對門診處方的審核與點評，及時發現門診處方中的不合理情況，并做出調整，才能進一步提高用藥安全性[2]。國衛辦發布的《醫療機構處方審核規范》中明確提到，醫師開具的處方需要經過標準的審核且通過后才能進入收費、調配環節。處方審核及點評工作應當貫穿處方開具過程中，合理開展處方審核與點評有助于避免不合理處方影響后期藥物調配的準確性[3]。本研究將2019年1—12月及2020年1—12月各抽取的1 200張門診處方作為主要研究對象，并對2020年1—12月抽取的門診處方進行審核與點評，分析門診處方審核與點評對臨床不合理用藥的干預作用，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 分別在門診處方審核與點評實施前（2019年1—12月）、實施后（2020年1—12月）抽取內科、外科、婦產科以及耳鼻喉等科室1 200張門診處方進行研究，每個科室各抽取300張。

1.2? ? 方法? ? 實施前，定期對門診處方進行抽查，記錄不合理的情況，每月召開一次工作會議，針對門診處方常出現的不合理情況進行討論分析，商議解決方法，并予以糾正。

實施后措施。（1）審核。電子系統審核初審，主治醫師開具處方后，需將處方輸送至智能審核系統進行初審，智能審核系統分析存在問題或疑似存在問題的處方，并將該類處方反饋到審方藥師手上。人工復審，智能審核系統反饋的處方，需交由專業審方醫師進行復審，復審過程遵照“四查十對”原則，審核內容包括處方開具的日期、門診號、處方號、患者個人信息，確認有無新添加的診斷或是否對原始臨床診斷進行修改，并核對處方上注明的科別、醫師，醫師代碼等信息是否齊全。審核時嚴格按照《醫療機構藥事管理規定》《中國人民共和國藥物管理法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《藥理學（第8版）》《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2009〕38號）《中華人民共和國藥典》《新編藥物學》等相關規章制度診斷問題處方，確認處方的不合理情況后，需將其返回至主治醫師手上，對處方當中表達不清晰或存在歧義的部分與主治醫師進行核對后，讓主治醫師重新填寫。針對疑似存在問題的處方，先讓醫師確認是否為本人書寫，后請醫師提出藥學修改意見以供后續修改醫囑時參考，并對部分不規范的信息書寫格式進行修正。對缺項信息進行補充，可在確認合格后輸送至收費調配系統。（2）點評。建立門診處方點評小組，組員包括1名正副主任醫師各1名、主管藥師1名及主治醫師1名。點評方法包括對門診處方開展人工點評以及電子系統點評。點評時需嚴格按照相關規章制度進行，如《醫院處方點評管理規范（試行）》《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及《處方管理方法》等。運用頭腦風暴法、魚骨圖法等對抽檢門診處方中不合理處方產生的主要、次要原因進行分析和總結。定期整合近一階段不合理處方開具情況及原因，將定期處方考評結構與各科醫師的績效考核標準掛鉤。建立長效醫療質量考核機制，不斷完善醫院處方質量考評制度。聯合醫院質控委員會相關人員構建多級質控體系，倡導多部門協作，定期抽檢處方質量，并開展醫療質量分析會議，改善不合理處方開具現狀。

1.3? ? 觀察指標? ? 分別于門診處方審核與點評工作開展前后，統計門診處方中的不合理處方，并對處方進行分類，明確各類不合理處方具體類型后進行對比。

1.4? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 22.0統計學軟件對此次研究數據進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 門診處方不合格率? ? 實施審核與點評前，門診處方不合格率為6.67%，實施后為4.17%，實施后明顯低于實施前，差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 實施后不合理項目? ? 實施審核與點評后，門診處方書寫不規范率為1.33%，用藥不適宜率為1.67%，超常處方率為1.17%，見表2。

3? ? 討論

臨床合理用藥水平是醫療服務水平及醫療資源利用合理性的直接體現，而門診處方是醫院開具藥物的重要憑證。開具準確的門診處方有利于保障患者的用藥安全，合理控制患者在治療方面的支出。近幾年，隨著我國醫療技術的不斷進步，藥品種類不斷在增多，部分醫師在開具門診處方時并未重視處方書寫的規范性以及藥物使用的合理性，極易出現藥名書寫不規范、配伍禁忌等狀況，導致患者病情控制不理想、治療效果不佳，最終導致醫療糾紛的發生率逐年升高[4]。為了避免以上事件影響醫院的醫療服務水平及形象，醫院還需加強對門診處方的管理，嚴格按照《醫院處方點評管理規范（試行）》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《藥理學（第8版）》等相關規章制度對處方進行審核和點評，有效減少不合理處方或藥物調配差錯等情況的發生，避免引發不必要的醫療糾紛。

3.1? ? 抽檢門診處方不合理情況及成因分析? ? 本次對門診處方實施審核與點評工作后發現，所抽檢的門診處方不合理類型主要有3種（書寫不規范、用藥不適宜以及超常處方）。書寫不規范常見的項目有：藥名不規范，部分醫師在開具處方時，多習慣直接簡寫藥物名稱或寫成別稱，未嚴格按照相關規定書寫藥品通用名[5]；藥品用法、用量描述含糊，如為患者開具霧化吸入或噴霧等藥品時，用法直接書寫成“自用”，且并未寫明每次使用的劑量。用藥不適宜常見項目有：適應證不適宜，如為細菌、病毒感染的患者開具治療甲型流感或乙型流感的藥物；聯合用藥不適宜，同時給予冠心病心絞痛患者美托洛爾緩釋片和單硝酸異山梨酯[6]；配伍禁忌，同時為患者開具青霉素類藥物和四環素類藥物。還有部分醫師對各類藥物的相互作用不夠了解，亦或對部分藥物之間的拮抗作用缺乏了解，進而導致無正當理由開具大處方（藥品品種較多且數量較大），藥物用量與規定不符、藥物劑型或給藥途徑不符合臨床診斷等不合理處方產生。藥物的給藥途徑包括靜脈注射、皮下注射等，注射類藥物不可口服，而緩釋類藥物需要確保藥物以完整形態進入人體。本次抽檢處方中出現1張給藥途徑不符合臨床診斷的處方。不合理的給藥方式很可能導致藥物難以發揮正常的藥理作用，進而影響人體吸收藥物的速度和效率。超常處方常見項目有：超說明書用藥，未嚴格按照說明書中的用法及用量為患者開具藥物；開具高價藥物，在無理由的情況下為患者開具價格過高的藥物。超常處方所引發的非必要醫療支出可能會增加患者的經濟負擔，同時留下潛在的安全隱患，甚至可能引發醫患沖突。

以上不合理處方的產生主要可歸結為藥師、醫師自身因素。藥師與醫師均需要承擔審核的任務，而藥師如果面對發藥高峰期，則很難有充足的時間去逐一審核處方，無形中增加了處方漏審的可能性。部分藥師忽視了《處方調劑相關制度》中發藥、審核處方等環節的標準操作流程，往往會同時進行發藥、處方審核工作，直至藥品交至患者手中才發現存在給藥重復問題[7]。與醫師相比，藥師在審核處方時具有的參考資料較少，難以通過臨床檢查報告來判斷藥方與臨床診斷的符合情況。醫師審核處方過程中，遇到部分多系統疾病患者時，可能需要聯合其他專科一同開藥，部分醫師無法保證有足夠的時間來審查處方，進而引發一部分書寫不規范、處方不規范等問題。

3.2? ? 門診處方審核與點評對不合理用藥的干預作用及改善建議? ? 綜合以上分析結果可見，調查時限內存在的不合理處方類型較多，與之相關的審核、點評機制仍待完善。研究結果顯示，實施審核與點評前，門診處方不合格率為6.67%，實施后為4.17%，實施后明顯低于實施前（P<0.05）；實施后，門診處方書寫不規范率為1.33%，用藥不適宜率為1.67%，超常處方率為1.17%。由此可見，對門診處方開展審核與點評工作，可有效降低門診處方不合理的情況，有助于進一步提高用藥安全性。處方審核及點評工作由醫療質量控制體系相關人員開展，以上人員在進行此項工作時能夠積極運用自身專業藥理學、醫療處方規范等相關知識和技能，對處方施以規范性審核，根據遴選藥物的藥代動力學、適應證、毒理等多種藥學知識對處方內容進行核對，進而及時發現處方中存在的不合理用藥問題[8]。本次抽檢的處方涉及多個科室，其中可能存在一些針對多系統疾病患者的處方，需要聯合多個科室醫師集體作出診斷。有效的處方審核及點評工作能夠基于不同類型藥物之間拮抗作用、相互作用來及時發現多系統疾病藥物處方開具過程中存在的漏洞，進而防止不合理處方影響臨床用藥合理性，降低醫患沖突發生率。

醫院若想進一步提高臨床用藥安全性，建議從以下幾個方面予以改善：（1）提升審核與點評人員的工作能力。定期對門診處方的審核與點評人員進行相關培訓，培訓內容主要包括中西醫藥理知識、藥物配伍禁忌等，尤其需要針對部分不了解藥物新用法、新信息的返聘高齡專家加強相關的藥理學知識培訓，并告知目前最新規定的處方書寫規范。有條件的情況下可聯合各專科臨床資深教授或藥學專業資深工作人員定期開展關于臨床知識、藥理學的講座，確保各科室人員均能夠掌握必要的藥理學、臨床診治等相關知識以及處方開具規范。增強各科室之間的信息互通及交流，對既往開具的部分多系統疾病不合理處方成因進行分析，結合典型病例分析如何在高效率的情況下完成高質量的復雜處方開具工作。針對不規范處方中的一些“縮寫”“表述模糊”等現象，可定期整理現有藥品說明書，以便醫師明確各類藥物的通用名稱，定期收集、匯總臨床疾病的英文縮寫名稱，上傳至電子處方審核系統當中[9]。于院內購入新藥品后，利用社群、書面通知、專科培訓等途徑讓處方質量控制相關人員掌握新藥品的通用名稱及相關信息。（2）完善獎懲機制。每月召開一次工作會議，對本月的門診處方不合理情況進行總結，針對開具不合理處方的醫師，需根據不合理情況作出相應的處罰；針對1個月內未開具不合理處方的醫師，可給予該醫師一定的獎勵。（3）完善醫療質量問題反饋機制。與醫院藥事管理委員會、醫療質控委員會、信息中心、藥劑科等醫療質量及處方管理部門達成緊密的交流協作機制，共同完善院內處方信息電子審核系統，不斷優化、定期檢測電子系統運作情況，確保電子系統能夠自動攔截部分嚴重超說明書用藥處方[10-11]。做好有關不合理處方的快速溯源和記錄工作，發現不合理處方需及時上報并在醫療質控體系當中留檔，必要時由門診處方質量管理人員深入臨床科室，及時與不合理處方對應醫師進行溝通，修改不合理處方。

綜上所述，針對存在問題的門診處方，加強對該類處方的審核與點評，可及時發現處方中不合理的現象。后續圍繞目前存在的不合理用藥、不規范處方書寫等問題，應從完善問題反饋機制、建立多方信息協作機制、開展專科知識及藥學知識培訓等方面入手完善門診處方質量管理方案，有助于及時發現潛在的醫療質量危險因素，進一步降低不合理處方的開具情況，保障后續治療的安全性。

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