醫聯體下家庭醫生護理團隊在社區老年糖尿患者管理中的應用

楊玉晨

（涿州市雙塔社區衛生服務中心，河北 保定 072750）

糖尿病是一類發病率非常高的疾病，特別是老年群體，由于自身各項機能退化明顯，活動力不強，使得發病率進一步提升。糖尿病屬于慢性病，在發展的過程中，很容易引發多類不同病癥，須采取終身治療的方式［1］。所以，糖尿患者的管理工作就變得非常重要。所謂醫聯體，通常指的是醫療聯合體，將特定區域里面的衛生資源全部整合在一起，促使區域醫院逐步組建為整體，一同為患者提供服務［2］。其中，社區家庭醫生是這些年我國醫改背景下推出的全新服務方案，在疾病管理中有著較高的應用率，特別是在慢性病管理方面，效果十分明顯［3］。本研究將保定市第二中心醫院周邊三個社區衛生服務中心（雙塔社區衛生服務中心、清涼寺社區衛生服務中心、桃園社區衛生服務中心）收治的91例老年糖尿患者者作為研究對象，探究采用醫聯體下家庭醫生護理團隊的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇保定市第二中心醫院周邊三個社區衛生服務中心（雙塔社區衛生服務中心、清涼寺社區衛生服務中心、桃園社區衛生服務中心）2022年1月—2023年1月收治的91例老年糖尿患者者為研究對象，分為對照組與護理組。對照組45例，其中男29例，女16例；年齡61 ～ 84歲，平均（67.48±3.81）歲；護理組46例，男30例，女16例；年齡61 ～ 86歲，平均（67.81±4.38）歲。2組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），可展開對比。

納入標準：① 年齡超過60 歲；② 診斷為糖尿病；③ 社區居住時間超過半年；④ 充分了解本次研究，并簽署同意書。排除標準：① 存在器官疾病；② 自由活動存在一定障礙；③ 腫瘤；④ 精神疾病。

1.2 護理方法

對照組采用傳統護理模式。

護理組采用醫聯體下家庭醫生護理干預模式，具體方法如下。

（1）團隊構建。為每一個家庭醫生護理團隊配置全科醫師、糖尿病專科護士、營養師、衛生管理人員各一名。在護理服務開始之前，醫院統一對其展開培訓，包括基礎知識、護理技能、相關注意事項等。

（2）建立檔案。團隊負責人需要和社區內老年患者展開溝通，宣傳護理工作的意義重要性。在與患者達成一致之后，與其簽約，并專門建立檔案。檔案內容包括姓名、年齡、病程、治療方式、病史等。

（3）健康宣講。團隊人員應定期為老年患者展開知識宣講和信息咨詢，并推進知識講座。當患者提出任何問題時，應在第一時間予以回復［4］。

（4）醫聯體團隊管理。患者每個星期都需要參與課程會議，時長為90 min，次數為2次，總共12 期。課程內容如下表所示。課程結束之后，護理人員需要指導患者參與日常鍛煉，時間為45 ～ 60 min，項目包含有氧活動、阻力活動、柔韌度練習等。見表1。

表1 教育課程內容

（5）后期隨訪。每個月至少組織一次患者參與血糖指標檢測活動，若發現部分患者的血糖控制不到位，則需要提高頻率，減少檢測周期。參照患者的身體水平為其提供針對性心理干預，若患者的血糖波動水平較大，此時可以開啟雙向轉診通道。

2 組干預時間均不少于半年。

1.3 觀察指標

① 生化指標：干預前后，對2組身體質量指數、糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖進行檢測。

② 自我管理能力：干預前后，分別使用糖尿患者者自我管理行為量表DSCS表對2組自我管理能力進行評估，包括飲食控制、規律運動、用藥管理、血糖監測、足部護理和血糖不穩定處理；分值均為1 ～ 5分，分數與能力呈正比。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數據處理，計數資料用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗方案；計量資料采用（±s）表示，組間比較使用t檢驗；當P＜0.05時，代表具有統計學意義。

2 結果

2.1 生化指標

干預后，2組身體質量指數、糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2 h 血糖均較治療前降低，同時護理組生化指標均低于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 2組生化指標對比（±s）

表2 2組生化指標對比（±s）

分組 n身體質量指數 糖化血紅蛋白 空腹血糖 餐后2 h血糖干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 45 23.75±1.15 9.59±1.47護理組 46 23.83±1.24 23.08±0.89 8.16±1.88 6.60±0.75 7.84±1.79 6.53±0.83 11.48±2.38 7.22±1.02 t值 0.359 4.261 0.242 3.289 0.292 2.722 0.631 10.051 P值 0.722 0.000 0.821 0.001 0.778 0.009 0.531 0.000 22.49±0.57 8.10±1.81 6.21±0.51 7.91±1.83 6.14±0.71 11.21±2.19

2.2 自我管理能力

干預后，2組飲食控制評分、規律運動、用藥管理、血糖監測、足部護理、血糖不穩定處理評分、總評分均較干預前增高，同時護理組飲食控制評分、規律運動、用藥管理、血糖監測、足部護理、血糖不穩定處理評分、總評分均較對照組高，P＜0.05。見表3。

表3 2組自我管理能力評分對比（分，±s）

表3 2組自我管理能力評分對比（分，±s）

基本維度 時間 對照組（n = 45） 護理組（n = 46） t值 P值飲食控制干預前 19.47±4.42 19.22±4.28 0.307 0.761干預后 22.69±5.07 25.34±5.26 2.732 0.008規律運動干預前 12.46±2.18 12.71±2.35 0.590 0.558干預后 14.28±2.61 16.51±2.89 4.319 0.000用藥管理干預前 10.46±1.61 10.73±1.74 0.862 0.392干預后 12.05±1.91 13.34±2.11 3.423 0.001血糖監測干預前 12.08±1.72 11.98±1.65 0.318 0.753干預后 13.71±1.89 14.60±1.93 2.490 0.015足部護理干預前 15.36±3.28 15.61±3.50 0.394 0.696干預后 18.33±4.17 21.21±4.51 3.532 0.001血糖不穩定處理干預前 12.16±2.05 12.31±2.19 0.379 0.708干預后 15.34±2.68 17.81±3.02 4.613 0.000總分干預前 81.94±3.29 82.51±3.81 0.854 0.397干預后 96.35±5.15 108.76±5.80 12.042 0.000

3 討論

糖尿患者者由于身體機能下降，且無有效的康復手段，因此必須參與長期治療和護理。但是，老年患者行動不便，很難定期前往醫院或者護理中心接受護理服務，同時由于記憶力衰退，對于醫院提出的護理要求往往也很難做到，很容易將部分細節忘記［5］。基于醫聯體組建家庭醫生護理團隊，能夠為老年患者提供更具針對性的護理管理方案，從而讓其更好地參與到護理之中。不僅如此，團隊人員積極為患者進行健康宣教，普及健康知識，促使患者對糖尿病做到深入了解，懂得如何正確應對，使得管理依從性有所上升［6］。此外，團隊人員每隔一段時間會進行一次隨訪，了解患者的護理和治療情況，并對其各項生理生化指標予以監控，但凡發現存在不穩定的情況，能夠立刻予以治療，幫助其控制血糖。

綜上所述，針對社區老年糖尿患者采用醫聯體下家庭醫生護理團隊模式，可有效提高患者自我管理能力，促使患者發揮主動能動性，將血糖進一步維持在穩定狀態，并防止患者出現其他病癥。