醫(yī)聯(lián)體下家庭醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊(duì)在社區(qū)老年糖尿患者管理中的應(yīng)用

楊玉晨

（涿州市雙塔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，河北 保定 072750）

糖尿病是一類(lèi)發(fā)病率非常高的疾病，特別是老年群體，由于自身各項(xiàng)機(jī)能退化明顯，活動(dòng)力不強(qiáng)，使得發(fā)病率進(jìn)一步提升。糖尿病屬于慢性病，在發(fā)展的過(guò)程中，很容易引發(fā)多類(lèi)不同病癥，須采取終身治療的方式［1］。所以，糖尿患者的管理工作就變得非常重要。所謂醫(yī)聯(lián)體，通常指的是醫(yī)療聯(lián)合體，將特定區(qū)域里面的衛(wèi)生資源全部整合在一起，促使區(qū)域醫(yī)院逐步組建為整體，一同為患者提供服務(wù)［2］。其中，社區(qū)家庭醫(yī)生是這些年我國(guó)醫(yī)改背景下推出的全新服務(wù)方案，在疾病管理中有著較高的應(yīng)用率，特別是在慢性病管理方面，效果十分明顯［3］。本研究將保定市第二中心醫(yī)院周邊三個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（雙塔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、清涼寺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、桃園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）收治的91例老年糖尿患者者作為研究對(duì)象，探究采用醫(yī)聯(lián)體下家庭醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊(duì)的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇保定市第二中心醫(yī)院周邊三個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（雙塔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、清涼寺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、桃園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）2022年1月—2023年1月收治的91例老年糖尿患者者為研究對(duì)象，分為對(duì)照組與護(hù)理組。對(duì)照組45例，其中男29例，女16例；年齡61 ～ 84歲，平均（67.48±3.81）歲；護(hù)理組46例，男30例，女16例；年齡61 ～ 86歲，平均（67.81±4.38）歲。2組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可展開(kāi)對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡超過(guò)60 歲；② 診斷為糖尿病；③ 社區(qū)居住時(shí)間超過(guò)半年；④ 充分了解本次研究，并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在器官疾病；② 自由活動(dòng)存在一定障礙；③ 腫瘤；④ 精神疾病。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理模式。

護(hù)理組采用醫(yī)聯(lián)體下家庭醫(yī)生護(hù)理干預(yù)模式，具體方法如下。

（1）團(tuán)隊(duì)構(gòu)建。為每一個(gè)家庭醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊(duì)配置全科醫(yī)師、糖尿病專(zhuān)科護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、衛(wèi)生管理人員各一名。在護(hù)理服務(wù)開(kāi)始之前，醫(yī)院統(tǒng)一對(duì)其展開(kāi)培訓(xùn)，包括基礎(chǔ)知識(shí)、護(hù)理技能、相關(guān)注意事項(xiàng)等。

（2）建立檔案。團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人需要和社區(qū)內(nèi)老年患者展開(kāi)溝通，宣傳護(hù)理工作的意義重要性。在與患者達(dá)成一致之后，與其簽約，并專(zhuān)門(mén)建立檔案。檔案內(nèi)容包括姓名、年齡、病程、治療方式、病史等。

（3）健康宣講。團(tuán)隊(duì)人員應(yīng)定期為老年患者展開(kāi)知識(shí)宣講和信息咨詢(xún)，并推進(jìn)知識(shí)講座。當(dāng)患者提出任何問(wèn)題時(shí)，應(yīng)在第一時(shí)間予以回復(fù)［4］。

（4）醫(yī)聯(lián)體團(tuán)隊(duì)管理。患者每個(gè)星期都需要參與課程會(huì)議，時(shí)長(zhǎng)為90 min，次數(shù)為2次，總共12 期。課程內(nèi)容如下表所示。課程結(jié)束之后，護(hù)理人員需要指導(dǎo)患者參與日常鍛煉，時(shí)間為45 ～ 60 min，項(xiàng)目包含有氧活動(dòng)、阻力活動(dòng)、柔韌度練習(xí)等。見(jiàn)表1。

表1 教育課程內(nèi)容

（5）后期隨訪。每個(gè)月至少組織一次患者參與血糖指標(biāo)檢測(cè)活動(dòng)，若發(fā)現(xiàn)部分患者的血糖控制不到位，則需要提高頻率，減少檢測(cè)周期。參照患者的身體水平為其提供針對(duì)性心理干預(yù)，若患者的血糖波動(dòng)水平較大，此時(shí)可以開(kāi)啟雙向轉(zhuǎn)診通道。

2 組干預(yù)時(shí)間均不少于半年。

1.3 觀察指標(biāo)

① 生化指標(biāo)：干預(yù)前后，對(duì)2組身體質(zhì)量指數(shù)、糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖進(jìn)行檢測(cè)。

② 自我管理能力：干預(yù)前后，分別使用糖尿患者者自我管理行為量表DSCS表對(duì)2組自我管理能力進(jìn)行評(píng)估，包括飲食控制、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、用藥管理、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理和血糖不穩(wěn)定處理；分值均為1 ～ 5分，分?jǐn)?shù)與能力呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)方案；計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較使用t檢驗(yàn)；當(dāng)P＜0.05時(shí)，代表具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生化指標(biāo)

干預(yù)后，2組身體質(zhì)量指數(shù)、糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2 h 血糖均較治療前降低，同時(shí)護(hù)理組生化指標(biāo)均低于對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 2組生化指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 2組生化指標(biāo)對(duì)比（±s）

分組 n身體質(zhì)量指數(shù) 糖化血紅蛋白 空腹血糖 餐后2 h血糖干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 45 23.75±1.15 9.59±1.47護(hù)理組 46 23.83±1.24 23.08±0.89 8.16±1.88 6.60±0.75 7.84±1.79 6.53±0.83 11.48±2.38 7.22±1.02 t值 0.359 4.261 0.242 3.289 0.292 2.722 0.631 10.051 P值 0.722 0.000 0.821 0.001 0.778 0.009 0.531 0.000 22.49±0.57 8.10±1.81 6.21±0.51 7.91±1.83 6.14±0.71 11.21±2.19

2.2 自我管理能力

干預(yù)后，2組飲食控制評(píng)分、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、用藥管理、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、血糖不穩(wěn)定處理評(píng)分、總評(píng)分均較干預(yù)前增高，同時(shí)護(hù)理組飲食控制評(píng)分、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、用藥管理、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、血糖不穩(wěn)定處理評(píng)分、總評(píng)分均較對(duì)照組高，P＜0.05。見(jiàn)表3。

表3 2組自我管理能力評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表3 2組自我管理能力評(píng)分對(duì)比（分，±s）

基本維度 時(shí)間 對(duì)照組（n = 45） 護(hù)理組（n = 46） t值 P值飲食控制干預(yù)前 19.47±4.42 19.22±4.28 0.307 0.761干預(yù)后 22.69±5.07 25.34±5.26 2.732 0.008規(guī)律運(yùn)動(dòng)干預(yù)前 12.46±2.18 12.71±2.35 0.590 0.558干預(yù)后 14.28±2.61 16.51±2.89 4.319 0.000用藥管理干預(yù)前 10.46±1.61 10.73±1.74 0.862 0.392干預(yù)后 12.05±1.91 13.34±2.11 3.423 0.001血糖監(jiān)測(cè)干預(yù)前 12.08±1.72 11.98±1.65 0.318 0.753干預(yù)后 13.71±1.89 14.60±1.93 2.490 0.015足部護(hù)理干預(yù)前 15.36±3.28 15.61±3.50 0.394 0.696干預(yù)后 18.33±4.17 21.21±4.51 3.532 0.001血糖不穩(wěn)定處理干預(yù)前 12.16±2.05 12.31±2.19 0.379 0.708干預(yù)后 15.34±2.68 17.81±3.02 4.613 0.000總分干預(yù)前 81.94±3.29 82.51±3.81 0.854 0.397干預(yù)后 96.35±5.15 108.76±5.80 12.042 0.000

3 討論

糖尿患者者由于身體機(jī)能下降，且無(wú)有效的康復(fù)手段，因此必須參與長(zhǎng)期治療和護(hù)理。但是，老年患者行動(dòng)不便，很難定期前往醫(yī)院或者護(hù)理中心接受護(hù)理服務(wù)，同時(shí)由于記憶力衰退，對(duì)于醫(yī)院提出的護(hù)理要求往往也很難做到，很容易將部分細(xì)節(jié)忘記［5］。基于醫(yī)聯(lián)體組建家庭醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊(duì)，能夠?yàn)槔夏昊颊咛峁└哚槍?duì)性的護(hù)理管理方案，從而讓其更好地參與到護(hù)理之中。不僅如此，團(tuán)隊(duì)人員積極為患者進(jìn)行健康宣教，普及健康知識(shí)，促使患者對(duì)糖尿病做到深入了解，懂得如何正確應(yīng)對(duì)，使得管理依從性有所上升［6］。此外，團(tuán)隊(duì)人員每隔一段時(shí)間會(huì)進(jìn)行一次隨訪，了解患者的護(hù)理和治療情況，并對(duì)其各項(xiàng)生理生化指標(biāo)予以監(jiān)控，但凡發(fā)現(xiàn)存在不穩(wěn)定的情況，能夠立刻予以治療，幫助其控制血糖。

綜上所述，針對(duì)社區(qū)老年糖尿患者采用醫(yī)聯(lián)體下家庭醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊(duì)模式，可有效提高患者自我管理能力，促使患者發(fā)揮主動(dòng)能動(dòng)性，將血糖進(jìn)一步維持在穩(wěn)定狀態(tài)，并防止患者出現(xiàn)其他病癥。