淺談醫院信息系統在中醫院病歷檔案管理中的作用

周萍

摘 要：醫院信息系統在中醫院病歷檔案管理中發揮著重要的作用。傳統的紙質病歷檔案管理存在許多問題，如信息存儲和檢索困難、易丟失和損壞以及空間占用大等。醫院信息系統的引入解決了這些問題，并為中醫院提供一種高效、可靠和安全的病歷檔案管理方式。通過電子化存儲，醫院信息系統可以提供便捷的檢索功能，醫生可以快速查找患者的歷史病歷和診斷結果，提高臨床工作的效率和準確性。此外，醫院信息系統還可以實現病歷檔案電子化記錄和共享，不同科室之間可以實時獲取患者的病歷信息，促進醫療團隊的協作和溝通。同時，信息系統的數據分析功能還能提供統計和分析報告，為中醫院的管理決策提供科學依據。醫院信息系統在中醫院病歷檔案管理中的作用包括提高工作效率、加強協作溝通、改善信息安全和支持管理決策等，對中醫院的發展具有重要意義。

關鍵詞：信息系統；中醫院病歷；檔案管理

隨著信息化時代的到來，醫院管理和醫療服務都在朝著智能化、數字化方向發展，醫院信息系統已逐漸成為醫院信息化建設的核心和衡量標準。醫院信息化建設在一定程度上提高了醫療工作效率和質量，為患者提供了方便、快捷的服務。

病歷檔案真實記錄了患者診療信息。翔實、有效的病案記錄對臨床醫生具有重要的意義，能幫助醫生掌握患者疾病的變化情況，評估診療效果，并進一步深入了解疾病的發展過程。通過仔細分析病案記錄，醫生可以發現潛在的治療方案和診斷線索，為制定更科學的治療方案提供依據。病歷檔案管理工作是醫院綜合管理醫療資源的重要組成部分，在醫療工作中產生的各種資料展開合理整理、歸納和保存，以支持科學研究并回歸醫療工作。病歷檔案不僅簡單記錄病情，還是醫務工作者的參考文件，在醫療、科研和教學中發揮著重要作用。此外，社會醫療保險部門也高度重視病歷檔案，因為保險公司根據病案記錄中的醫療處置信息作為費用報銷的判定。病案資料也可以作為司法部門辦案重要依據，涉及醫療糾紛、法律咨詢、調查和審理等方面的事項，也是為人民群眾廣泛使用的證據。

病歷檔案管理作為醫院管理重要的部分，其管理質量直接影響醫院的醫療質量、醫療服務水平和醫療安全。病歷檔案作為醫院的第一手資料，反映了病人在住院期間的全部病情變化及診治經過，是醫學研究和醫學教學的重要資料。病歷檔案管理在醫院經營、醫患關系和各領域中扮演著至關重要的角色。高質量的病案記錄對患者的利益、醫院的正常運營和醫療質量的提升具有積極而深遠的影響。因此，醫院應重視病歷檔案管理工作，加強規范、準確的病案記錄和管理，以促進醫療服務的持續改進和優化。

一、研究方法和內容

通過采用文獻研究法、調查法和比較分析法等研究方法，本文以實習醫院的病歷檔案管理現狀為調查對象，發現在醫院現行病案管理體制中存在的問題，包括病案供應速度慢、整理過程易出現人為差錯、管理人員專業知識不足以及設備設施不完善等方面的制約。在調查過程中，本文采用了訪談法，對實習醫院的病案管理人員展開有計劃、周密和系統的訪談，以獲取研究問題的相關信息，并分析、整理、歸納和總結所獲得的資料。根據研究結論，本文提出具有建設性的建議。

首先，更新管理理念，加強對病歷檔案管理重要性的認識，將其納入醫院發展戰略的重要組成部分。其次，需要培養專業的病案管理人才，提高其管理能力和專業知識水平，確保病歷檔案管理工作高效運行。其次，建立科學、合理的病案收集歸檔體系和分類方法，為病案管理提供規范和標準，便于信息的查閱和利用。最后，創造良好的病歷檔案整理環境，提供必要的設備設施和工具，確保整理過程的準確性和效率。中醫院病歷檔案管理的現代化離不開醫院信息系統的支持和應用，應積極推動醫院信息系統的建設和應用，不斷優化病歷檔案管理，提升中醫診療水平，為患者提供更加高質量和便捷的醫療服務。

二、醫院信息系統內涵及其流程

在醫院信息系統（Hospital Information System，簡稱 HIS）中，從系統建設的角度來說，它是指醫院的基礎信息管理平臺。從功能上來說，醫院信息系統涵蓋門診、住院、醫技以及后勤等所有臨床業務，是一個復雜、龐大的信息系統。它是利用計算機和網絡技術采集、存儲、傳輸、處理和利用醫療信息，實現醫療衛生機構各項業務管理工作信息化。醫院信息系統是基于計算機網絡技術和數據庫技術而建立的綜合性應用軟件系統，它將處理和分析在各項業務過程中產生的數據，并以用戶友好、方便快捷的形式提供給用戶。醫院信息系統主要包括門診、住院、醫技和后勤等業務模塊。門診業務是指患者進入醫院后的就診情況，主要包括掛號、取藥等；住院業務是指患者住院治療情況；醫技業務是指檢驗、影像等醫療檢查項目；后勤業務是指醫院后勤管理情況。

醫院信息系統主要的功能有電子病歷、醫院門診收費以及醫院藥房。可以根據不同用戶身份設計不同權限，它既可以為用戶提供統一的界面和操作方式，又可以根據醫院內部管理需要設置不同的用戶權限。不同等級權限的用戶可以展開不同范圍的操作和使用。

整個醫院管理系統可以根據功能劃分為三方面，一是通過信息系統獲取，分析并收集處理相關文件資料；二是就收集的數據信息作出決策；三是提出建議。從各方面來看，必須借助信息技術和網絡平臺才能實現高效銜接。互聯網信息系統用于連接各科室，采集、輸入和存儲各個臨床科室的檔案數據，其中包括醫療費用和診斷數據，和相關醫院科室負責人、醫療事務工作人員溝通和聯系，再把這些資料總結歸納，就能知道醫院患者周轉率、使用率、就診率和出院率。在決策與咨詢環節上，主要運用該平臺為領導團隊提供相關信息，并對其做出數據反饋，使其能合理引導和安排后期的工作。此外，醫院病歷檔案管理系統的其他功能也很多，如檔案的掃描、整理檔案編目、業績效益匯報、診斷編碼以及檔案打印輸出等。

三、紙質病歷檔案管理現狀及存在的問題與限制

病歷檔案是醫務人員對病人診斷和治療情況的工作記錄。詳細而有效的病歷記錄對臨床醫生來說是十分重要，因為這些記錄有助于醫生掌握患者病情發展狀況，評價診療效果，為深入研究病情發生、發展規律提供寶貴資料。通過分析病案記錄，醫生可以探索新的診療方法，提高診療水平。它客觀反映了疾病診斷、治療及轉歸的全過程。隨著法律法規不斷健全及醫療行業舉證責任倒置等法律法規的頒布，病歷檔案已成為處理醫療糾紛、保護醫患合法權益的最直接證據。

病歷檔案管理在我國已歷經多個階段。1980年前，全國各醫院都是純手工管理，醫師需親筆寫下全部病歷，而病案都是紙質文件，且無規范化要求，亦未設立專門的病案管理學科。自1980年至90年代中期，醫院病案管理伴隨著病案管理學科的創立而逐步規范化。有的醫院已著手建立病案室的計算機系統，并逐步做到電子化管理。然而，這個階段的電子信息庫與紙質病歷仍然共存，還沒有形成完全的數字化系統。從20世紀90年代中期以后，隨著信息技術的發展，醫院陸續建立了病案信息庫，逐步實現了電子化管理。在這個階段，電子信息庫仍然與紙質病歷并存，還沒有完全擺脫紙質文件的依賴。2010年，我國著手部署建立數字化的病案信息平臺，并成立了電子病歷試點項目，逐漸推廣普及至各醫院，使病案管理邁入一個全新的時代。這意味著醫院逐步摒棄紙質病歷，全面采用電子病歷，實現病歷檔案管理的全面數字化。近年來，隨著醫患關系緊張，醫務人員與患者缺乏理解、尊重與信任，醫療糾紛時有發生。特別涉及病案質量，懷疑病案真實性的案例急劇增加，這與紙質病案的不足有部分關系，如首頁、入院記錄、出院記錄、手術記錄、檢查單及護理記錄單缺失。

四、醫院信息系統在中醫院病歷檔案管理中的作用

1.規范化臨床路徑、提高了病歷檔案管理的效率

將病歷檔案信息和信息管理系統相結合后，醫院某些科室之間還存在著某種相互關聯，如出院處、入院處、門診處、護士工作站和醫生工作站等，這些科室在接觸后按一定時限制作自動報表，然后，檢查病人病歷檔案數據信息，進而將傳統紙質病歷在就診過程中變為電子病歷，確保臨床路徑規范化、專業化，提高了醫務人員的工作效率。

另外，這種結合可以實現質控科病歷傳輸組與病房、審閱組之間的病歷交接，審閱組審閱完成后將病歷移交病房，無缺陷病歷傳輸組移交病案室，并且，在病歷移交過程中可以及時瀏覽并校對資料，保證病歷資料準確，移交工作結束后將資料整理保存下來，在交接時發現與病歷檔案有關的數據問題或者錯誤，應當立即安排交接人員更正、處理檔案信息，并在此基礎上傳送檔案數據，避免不正確病歷信息給病人治療帶來不良影響。傳統的中醫院病歷檔案管理往往采用手寫記錄和紙質存檔的方式，效率低下且易于丟失。而醫院信息系統的應用，可以實現電子化的病歷檔案管理，電子化記錄和存儲患者的病歷信息，使得醫生和護士可以方便、快捷地查閱和更新病歷信息。此外，醫院信息系統還可以實現病歷的快速檢索和歸檔，大幅提高了病歷檔案管理的效率，節約大量時間和人力成本。

2.提升病歷信息的質量和完整性

中醫院的病歷信息非常重要，對中醫診療的準確性和連續性具有關鍵作用。傳統的紙質病歷檔案管理容易出現信息丟失、記錄不完整等問題，而醫院信息系統可以有效解決這些問題。通過醫院信息系統，醫生和護士可以按照統一的標準和規范填寫病歷信息，避免信息漏填、錯誤填寫等情況發生。同時，醫院信息系統可以實現數據的自動化整理和統計分析，提供全面、準確的病歷信息，幫助醫生做出更加科學、精準的診斷和治療方案。利用信息管理系統管理病歷檔案后，工作人員可以快速查看和統計病人數據資料，其中，包括醫藥種類及成本等、病情特征與類別、手術類型以及患者在治療過程中每個環節的各項指標數據等，把這些數據錄入信息管理系統，依據錄入患者身份信息即可查看數據資料，從而提高數據統計質量以及病歷檔案的完整性和準確性。

3.促進病歷信息的共享與交流

醫院信息系統信息共享主要借助病歷檔案管理信息系統，將醫院各模塊與檔案管理各模塊相結合達到信息共享的目的，把二者結合起來后，檔案管理成為醫院諸多模塊中的一個分支，在信息中心的幫助下，各分支均可從病歷檔案中獲得診療數據，內容包括患者治療方案及病情恢復程度、患者服藥情況、住院狀況以及在治療期間出現的問題和解決問題的方法，有效降低了相關工作人員工作強度，在提升醫院管理工作效率的前提下，便于數據信息查詢。醫院信息系統打破傳統病歷檔案的地域和時間限制，實現病歷信息的共享與交流。通過醫院信息系統，中醫院可以將病歷信息電子化共享，使得醫生可以隨時隨地獲取患者的病歷信息，便于遠程會診和協同診療。此外，醫院信息系統還可以與其他醫療機構的信息系統互聯互通，實現病歷信息的跨機構共享，為患者提供更加便捷和高效的醫療服務。

4.支持臨床決策和科研工作

醫院信息系統可以通過數據挖掘和分析，為中醫院的臨床決策和科研工作提供有力支持。通過對大量病歷數據的分析，醫院信息系統可以發現一些潛在的規律和關聯，提供科學的臨床決策依據。同時，醫院信息系統還可以支持中醫院的科研工作，為研究人員提供豐富的病歷數據和分析工具，促進中醫學科的發展和創新。在病例診斷過程中，有時會碰到某些單病種或特殊情況，此時可對患者患病特征和異常情況詳細記錄，使醫生能夠分別有針對性地研究這些疾病，提出切實可行的治療方案，并在此基礎上，保存這些患病特征以及治療方案的相關資料，便于后續的研究工作以及參考。

5.加強病歷信息的安全保密

病歷信息的安全保密是醫院信息系統的重要任務之一。醫院信息系統通過權限管理、數據加密等技術手段，保障患者的信息不被非授權人員訪問和泄露。同時，醫院信息系統還可以實現病歷信息的備份和恢復，防止數據丟失和損壞，保障病歷檔案的長期保存和可靠性。在檔案中存在某些私密信息時，可將這些私密信息加密，避免不法之徒盜取患者信息，對能夠分享的信息可以在局域網分享，便于工作人員調取。

五、結論與建議

1.結論

中醫院病歷檔案管理的現代化離不開醫院信息系統的支持和應用。醫院信息系統可以提高病歷檔案管理的效率，提升病歷信息的質量和完整性，促進病歷信息的共享與交流，支持臨床決策和科研工作，加強病歷信息的安全保密。中醫院應積極推動醫院信息系統的建設和應用，不斷優化病歷檔案管理，提升中醫診療水平，為患者提供更加高質量和便捷的醫療服務。

2.建議

（1）加強領導管理，建立健全醫院信息管理系統；（2）加強業務學習，提高醫護人員的計算機水平；（3）制定并健全規章制度，從根本上把控病歷檔案的質量；（4）完善病歷檔案的電子文件歸檔工作；（5）建立完善的病案質量控制體系；（6）建立健全科室檔案管理制度；（7）加強病案質量控制和管理，及時歸檔病案。

參考文獻：

[1]陳愛娟，卓安山.加強病案規范管理提高病案內涵質量[J].中國病案，2010，11（01）：22-24.

[2]和興蘭.淺談醫院病歷檔案信息的管理和應用[J].黑龍江史志，2015（11）：84-85.

[3]曹 陽.醫院病案管理的改進措施[J].中國病案，2012（2）：10-11.

[4]李少玲.電子病歷檔案管理存在的問題及對策[J].中外醫療，2011（18）：143-144.

[5]余武南.試析病歷檔案的全程管理[J].北京檔案，2011（12）：33-34.

[6]朱華舟.醫院病歷檔案信息化的幾點思考[J].中國醫藥導報，2010（12）：179-180.

[7]楊海生，閆曉勤，邵劍峰，等.我院加強電子病歷管理的做法[J].中華醫院管理雜志，2006（3）：213-214.

[8]王 江，張 鑫，韓 雄，等.電子病歷編控系統的研發與應用[J].中華醫院管理雜志，2005（1）：53-54.

（作者單位：臨沂市中醫醫院）