2019年～2022年無錫市惠山區孕婦妊娠風險因素分析

宋綺穎,沈平華,馬錦琪

(無錫市惠山區婦幼保健計劃生育服務中心,江蘇 無錫 214174)

2016年全面二孩政策實施后,累積生育需求集中釋放,高齡、高危孕產婦劇增,為規范高危孕產婦管理,降低孕產婦和圍產兒死亡率,保障母嬰安全。2018年9月,無錫市全面實施《高危孕產婦篩查評估管理規范》,所有到醫療機構首診的孕產婦進行妊娠風險篩查,篩查陽性者須轉診至二級及以上醫療機構進行連續動態風險登記評估。妊娠風險評估登記按照風險由低及高分五級,分別為:綠色(低風險)、黃色(一般風險)、橙色(較高風險)、紅色(高風險)、紫色(傳染病)。本研究為新形勢下得孕產婦管理提供科學依據,進而更早期識別高危因素,減少妊娠風險的發生。

1 資料與方法

1.1一般資料:數據來源于江蘇省婦幼健康信息平臺,收集2019年1月～2022年12月分娩的共22 706例的孕產婦系統管理登記信息。預產年齡定義為孕婦分娩時的實際周歲年齡。納入標準:≥28 w分娩,臨床資料完整且有明確妊娠結局。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

2 結果

2.1基礎信息:2019年～2022年登記建冊并納入管理的孕婦共計22 706例,孕婦預產年齡17～55歲,平均(28.45±4.34)歲。預產年齡、孕次、產次逐年增加,產檢次數比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。其中,≥35歲的孕婦比例逐年增加,2022年的超高齡孕婦人數占比較2019年增加52.94%。見表2。

表1 2019年～2022年無錫市惠山區孕婦基礎情況

表2 2019年～2022年無錫市惠山區孕婦年齡分布［n(%)］

2.2妊娠風險評估分級情況:2019年～2022年無錫市惠山區中高風險孕婦比例為14.59%,其中橙色、紅色風險分別為14.32%和0.27%;一般風險(黃色風險)為54.30%;紫色風險比例為2.09%。4年來,無錫市惠山區孕婦妊娠風險檢出率逐年增加,尤其以黃色、橙色風險檢出率逐年增加明顯。見表3。隨著年齡的增長,橙色、紅色風險比例明顯增加。超高年齡組以橙色風險為主。見表4。

表3 2019年～2022年無錫市惠山區孕婦各級風險因素檢出情況［n(%)］

表4 2019年～2022年無錫市惠山區不同年齡組孕婦各級風險因素檢出情況［n(%)］

2.3妊娠風險因素情況

2.3.1妊娠風險因素總體情況:2019年～2022年無錫市惠山區妊娠風險因素發生率前10位分別是:妊娠合并貧血(Hb 60～110 g/L)、瘢痕子宮、糖尿病(無需藥物治療)、25 kg/m2<體重指數(BMI)<28 kg/m2、35歲≤年齡<40歲(預產年齡)、BMI<18.5 kg/m2、甲狀腺疾病(需藥物治療)、BMI≥28 kg/m2(指孕前或早孕期的體質指數)、盆腔手術史、不良孕產史(各類流產≥3次)。見表5。

表5 2019年～2022年無錫市惠山區妊娠風險因素發生率前10位(n)

2.3.2黃色風險情況:2019年～2022年黃色風險疾病構成占比前10位的分別是:妊娠合并貧血(Hb 60～110 g/L)、瘢痕子宮、糖尿病(無需藥物治療)、25 kg/m2

表6 妊娠一般風險(黃色)的疾病因素順位情況(前15位)(n)

2.3.3橙色風險情況:2019年～2022年橙色風險疾病構成占比前10位的分別是:年齡≥40歲、甲狀腺疾病(需藥物治療)、BMI≥28 kg/m2、各類子宮手術史(如剖宮產、宮角妊娠、子宮肌瘤挖除術等)≥2次、糖尿病(需藥物治療)、原因不明的肝功能異常(肝酶>2倍正常值)、疤痕子宮(距末次子宮手術間隔<18個月)、重度子癇前期、慢性高血壓合并子癇前期、應用小劑量激素(如強的松5～10 mg/d)6月以上,無臨床活動表現(如系統性紅斑狼瘡、重癥IgA腎病、類風濕性關節炎、干燥綜合征、未分化結締組織病等)、易栓癥(如抗凝血酶缺陷癥、蛋白C缺陷癥、蛋白S缺陷癥、抗磷脂綜合征、腎病綜合征等)、Rh血型不合。見表7。

2.3.4紅色風險情況:2019年～2022年共檢出紅色風險61例,前3位順位疾病分別是:兇險性前置胎盤17例、其他嚴重妊娠并發癥11例、較嚴重心血管系統疾病9例。

2.3.5紫色風險情況:2019年～2022年共檢出紫色風險519例,其中病毒性肝炎437例、梅毒76例、HIV感染及艾滋病2例、結核病1例。

3 討論

3.1妊娠合并貧血:貧血是妊娠期較常見的合并證。由于妊娠期血容量增加,血液呈稀釋狀態,同時伴隨胎兒生長發育對營養需求的增加,使妊娠期貧血有較高的發病率。有研究發現全球范圍內妊娠期孕婦貧血總發病率為38%［1］。一項中國婦女2012年～2016年妊娠期貧血患病狀況的Meta分析發現,我國妊娠期貧血患病率為19.9%,輕、中、重度貧血的患病率分別為15.9%、5.7%、1.3%［2］。本調查中我區輕、中度貧血合計發病率為19.89%,與我國總發病率基本一致。妊娠合并貧血對母體、胎兒、新生兒均可造成近期和遠期影響。對母體可增加妊娠期高血壓疾病;對胎兒和新生兒可增加胎兒生長受限、胎兒窘迫、羊水減少、早產、死胎、死產、新生兒窒息和新生兒缺血缺氧性腦病的發病風險［3］。妊娠期鐵缺乏是妊娠期貧血最常見的病因。妊娠期發生鐵缺乏及缺鐵性貧血主要是因為妊娠期鐵的需求量增加。此外,妊娠前煙草及酒精的使用、妊娠前孕婦營養狀況差也會增加妊娠期貧血的風險［4］。

篩查有助于預防妊娠期鐵缺乏及缺鐵性貧血,中華醫學會圍產醫學分會的指南建議所有孕婦在首次產前檢查時(最好妊娠12 w以內)檢查外周血常規,每8～12 w重復檢查血常規,有條件者可檢測血清鐵蛋白;建議血清鐵蛋白低于30 μg/L時即可開始口服補鐵治療［3］。各級醫療機構要加強健康宣教,指導備孕女性合理飲食,注意均衡飲食,增加攝入含鐵量高及富含維生素C的食物促進鐵的吸收,并減少抑制鐵吸收食物的攝入;產檢機構要在孕婦妊娠中晚期再次復查血常規,動態監測、及時發現異常予以治療;助產機構在重度貧血患者臨產后配血備用,積極預防產后出血和新生兒窒息,產后及時復查血常規及補充鐵劑,預防產后感染。

3.2瘢痕子宮:瘢痕子宮又稱為疤痕子宮,是子宮因各種手術如剖宮產術、子宮肌瘤剔除術、子宮畸形矯形術、子宮角部切除術、子宮破裂修補術等對子宮肌層造成損傷,術后形成子宮的瘢痕,臨床上最常見的原因為剖宮產術后。二孩政策實施以來,瘢痕子宮尤其是剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠的發生率明顯增加,且高齡妊娠比例增加［5］。近30年,隨著圍產醫學的發展,手術、麻醉技術及藥物治療條件的改進,剖宮產的安全性不斷提高,剖宮產率在全球都不斷上升。 據國家產科專業醫療質量控制中心發布的2022年國家產科醫療服務與質量安全報告顯示,我國2021年剖宮產率為44.13%,初產婦剖宮產率為41.85%。剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠存在瘢痕子宮妊娠、兇險性前置胎盤、子宮破裂等風險。子宮切除術、輸血、粘連和手術損傷的發生率都隨著剖宮產次數的增加而增加。與剖宮產相關的慢性孕產婦疾病包括盆腔疼痛和粘連、生育能力下降以及自然流產和異位妊娠風險增加。剖宮產后妊娠也增加了其他類型的胎盤異常、胎兒生長受限、早產和死產的風險［6-7］。

明確瘢痕子宮再次妊娠所存在的風險,重視孕前咨詢評估,加強孕期管理及分娩期處理,是保障母兒安全,提高產科質量的關鍵［5］。本次調查研究發現對于剖宮產后有再生育需求者,婚前、孕前優生檢查機構要告知應嚴格控制妊娠間隔時間不低于2年,并指導此類婦女于計劃妊娠前在基層醫生和上級婦產科醫生的配合下進行規范的瘢痕子宮評估,包括前次子宮手術時間、手術術式、術中及術后情況、手術切口瘢痕愈合情況,評估其再孕風險并給予正確的建議和指導［8］。產后避孕是預防瘢痕子宮再孕的重要前提,可防止過短的生育間隔,各級醫療機構應向產婦及家屬宣傳教育產后避孕的重要性及措施并得到落實。

3.3妊娠合并糖尿病:中華醫學會婦產科學分會產科學組與中華醫學會圍產醫學分會妊娠合并糖尿病協作組于2022年發布了最新版妊娠期高血糖診治指南,新版指南將 2014 版指南中妊娠合并糖尿病的概念更新為妊娠期高血糖,包括孕前糖尿病合并妊娠(PGDM)、糖尿病前期和妊娠期糖尿病(GDM)［9］。妊娠合并糖尿病會不同程度增加母胎相關疾病的發生風險,如自發性流產、胎兒畸形、子癇前期、新生兒腦病、巨大兒、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素癥等;同時還會增加新生兒遠期肥胖及 2 型糖尿病的發生風險［10］。有研究發現,根據國際糖尿病和妊娠研究小組協會標準,我國孕婦妊娠期糖代謝異常的患病率為18.9%［11］。本調查研究發現,我區疾病發生率低于全國發生率,可能與當地處于經濟發達地區,衛生保健意識較強,注重生活方式有關。

新指南推薦對所有首次產前檢查的孕婦進行空腹血糖(FPG)篩查,同時建議有糖尿病高危因素的孕婦應加強健康宣教和生活方式的管理。首次產前檢查需要排查糖尿病的高危因素,包括肥胖(尤其是重度肥胖)、一級親屬患有 2型糖尿病、冠心病史、慢性高血壓、高密度脂蛋白<1 mol/L和(或)三酰甘油>2.8 mmol/L、GDM 史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征史、早孕期空腹尿糖反復陽性、年齡>45歲［9］。對于孕前糖尿病婚前的預防,孕前優生檢查機構要加強對備孕女性開展孕前血糖篩查,以檢出孕前漏診的糖尿病,告知盡量將血糖控制正常后再懷孕。對診斷明確的孕前糖尿病患者一旦妊娠,應建議轉診三級醫療機構或糖尿病診治中心進行圍產保健以改善妊娠結局,促進母嬰健康。另外,社區基層醫務工作者應給予糖尿病及糖尿病前期者健康生活方式的宣教,尤其在備孕階段力爭血糖控制達標,即糖化血紅蛋白<6.5%后再妊娠［12］。對于GDM,婚前、孕前檢查機構應及早識別出高齡、孕前超重或肥胖的女性,通過病史詢問,還能夠發現上次妊娠時患妊娠期糖尿病、分娩過巨大兒的女性,對這些高危人群,應建議其及早改變生活方式,在GDM 發生前進行有效干預,降低GDM的發生率［12］。GDM與產后終生的糖尿病發生風險增加有關,即使初次隨訪血糖正常,仍建議此后每1～3年進行一次血糖檢查,基層醫療衛生機構可結合孕期產檢的資料,產后有針對性地進行監測,及時發現糖尿病及糖尿病前期者［12］。

3.4孕前或早孕期的BMI異常:孕前BMI是反映孕婦孕前營養狀態的指標,BMI異常是妊娠高血壓、妊娠糖尿病、早產、小于胎齡兒(SGA)和大于胎齡兒(LGA)的危險因素［13］。《中國居民營養與慢性病狀況報告(2020年)》顯示城鄉各年齡組居民超重肥胖率繼續上升,成年居民超重率和肥胖率分別為34.3%和16.4%［14］。妊娠期肥胖導致母兒風險增加,如流產、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、子癇前期、血栓栓塞性疾病、以及死產、巨大兒、肩難產、胎糞吸入等［15］。此外,對于超重和肥胖孕婦的子代,近期容易出現先天畸形的發生,遠期發生肥胖、免疫系統疾病或感染性疾病的風險顯著增加,此外,一些研究還指出,子代遠期發生行為、認知及情感障礙的風險增加［16］。有研究顯示,早孕期BMI<18 kg/m2和分娩 時 BMI時<21.5 kg/m2的孕婦,胎兒生長受限的發生率高達14%;陰道分娩時易出現產程異常,胎頭吸引助產率明顯增加［17］。本調查發現孕前或早孕期的BMI孕婦共3 811例,總發生率為16.78%。

近年來,“以瘦為美”成為當下的主流審美,年輕女性過度節食、過度控制體重,使得育齡女性中低體重人群不斷增加。或受“懷孕后營養攝入越多越好”觀念影響,使得一部女性在備孕期或早孕期體重增加幅度過大。因此,要對孕婦進行孕期體重管理,采取合理有效的干預措施將孕期體重增加控制在合理的范圍內。孕期體重管理需要社會、疾病預防控制中心、醫療機構和家庭多方支持與配合。全社會要加強社會輿論引導,樹立健康的審美觀,注重加強孕婦孕期健康教育,醫療機構要為孕婦提供個體化的膳食指導、營養管理和心理疏導,每周監測體重,控制體重合理增長。通過提升全社會、家庭和個人對孕婦體重管理的意識,改變不良生活習慣,均衡營養,堅持運動,加強產程監護,改善妊娠結局。

3.5妊娠合并甲狀腺疾病:甲狀腺疾病是妊娠期婦女的常見疾病［18］。我國非孕育齡女性甲狀腺功能異常的患病率為17.2%［19］。常見的甲狀腺疾病包括:包括甲狀腺功能減退癥(甲減)、甲狀腺功能亢進癥(甲亢)、甲狀腺炎、妊娠合并甲狀腺結節和甲狀腺癌等。國內外報告的妊娠婦女甲狀腺疾病患病率差別很大,主要原因包括診斷標準不一致、孕期不同、地域不同以及碘營養狀態差異等因素［20］。2019年李霞等［21］對2 626例孕婦的分析顯示,妊娠期各種甲狀腺疾病的患病率為甲減1.4%,亞甲減24.1%,甲亢0.84%,亞甲亢0.99%,低FT4血癥0.99%。亞甲減是妊娠期最常見的甲狀腺功能障礙,亞甲減或甲狀腺自身免疫的孕婦發生胎盤早剝、早產、流產、妊娠高血壓、胎兒窘迫、重度子癇前期、新生兒窒息和糖尿病的概率較高。有研究顯示,甲減孕婦子代中樞神經系統的功能將受到不可逆的損害,導致智力低下、注意力缺陷［22］。2022年國家癌癥中心發布的最新一期的全國癌癥統計數據(數據為全國腫瘤登記中心收集匯總全國腫瘤登記處2016年登記資料)顯示,甲狀腺癌發病率位居女性所有惡性腫瘤的第4位,且發病率逐年顯著增加,同時,女性甲狀腺癌的死亡率也有上升趨勢［23］。關于甲狀腺癌術后患者妊娠同復發的關系,有研究表明,妊娠并不會對孕前超聲檢查和甲狀腺球蛋白水平正常的女性構成腫瘤復發的風險［24］。不過亦有研究發現,妊娠可能是對甲狀腺癌生長的一種刺激［25］。本調查共發現甲狀腺疾病共1 581例,需要藥物治療的甲狀腺疾病占72.55%,其中8例為甲狀腺癌術后。

2022年《孕產期甲狀腺疾病防治管理指南》建議對所有備孕婦女均進行甲狀腺疾病篩查。篩查指標首選血清促甲狀腺激素(TSH),如果TSH異常,要進一步完善血清游離甲狀腺素(FT4)、血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)的檢測。如果 TSH 降低,還需檢測TSH受體抗體(TRAb)［20］。目前,血清TSH檢測已納入國家免費孕前優生健康檢查項目。指南建議通過為備孕期婦女提供甲狀腺疾病的健康教育,使其了解甲狀腺疾病對母兒造成的危害。健康教育的內容包括備孕期婦女要規律作息、保持愉悅心情;碘補充;鐵補充。各級醫療機構要識別出甲狀腺疾病的高危人群,將預防孕產期甲狀腺疾病的關口前移至備孕期。指南建議應根據備孕婦女和孕產婦的病史及醫學檢查結果對其甲狀腺狀況進行綜合評估和風險分級,遵循普遍性和個性化相結合的原則進行管理和指導［20］。

3.6年齡、多次流產史和輔助生殖:近年來,隨著人口老齡化的出現,全面二孩政策于2016年在全國范圍內實施。國家衛生健康委統計顯示,我國全面符合二孩政策的夫婦大約有9 000多萬對,其中60%的育齡婦女超過35歲,40歲上下的各占一半,城鄉比重差不多。高齡孕產婦成為各級醫院產科的重點工作之一。北京大學第三醫院有研究顯示,二孩政策實施后,在該院分娩的高齡孕產婦(40歲以上)從2.2%顯著增加到3.6%,經產婦的比例也從17.0%上升到30.3%［26］。本調查研究顯示,我區孕產婦平均預產年齡逐年增加,高齡孕婦逐年增多,2022年的超高齡孕婦人數占比較2019年增加52.94%。有研究表明,大于30歲的孕婦不良妊娠病史和輔助生殖輔助妊娠的危險因素增加［27］。本調查發現各類流產≥3次占不良孕產史首位。流產可分為自然流產和人工流產,都會引起子宮的創傷。自然流產多由胚胎因素和母體疾病引起。中國是世界上人工流產率和重復流產率最高的國家之一,且墮胎趨于年輕化。意外懷孕是中國人工流產的最主要的原因。在接受人工流產手術的人群中,25 歲以下女性占 47.5%,未婚女性占 49.7%,流產次數大于兩次的占55.9%［28］。孕婦若多次流產,再次懷孕易發生再流產、胎盤位置異常、早產,胎盤粘連、胎盤植入,產后大出血等高危情況。不孕不育是由多種因素導致的生育障礙狀態。2021年10月,國家衛生健康委發布的《不孕不育防治健康教育核心信息》指出,我國不孕不育發病率為7%～10%。輔助生殖技術是治療不孕癥的有效手段。輔助生殖技術在解決生育問題的同時,對孕母及其后代健康的影響愈來愈受到人們的重視。有研究顯示,輔助生殖技術增加了妊娠合并糖尿病和高血壓疾病發生率,也增加了肝內膽汁淤積癥、哮喘、甲狀腺功能異常、血液系統疾病、胎盤相關合并證、產后出血和嚴重的產時產后并發癥發生風險;也使多胎妊娠、低出生體重兒、早產兒及足月小樣兒的發生率增加,引起剖宮產率和新生兒死亡率的升高［29］。

人工流產是意外妊娠的補救措施,輔助生殖妊娠是不孕癥患者的福音,醫療技術的進步也是一把雙刃劍,隨之而來的妊娠期并發癥及不良妊娠結局也需引起關注。要加強未成年人的性教育,提高避孕服務的可及性,積極開展流產后關愛服務,減少非意愿妊娠,降低重復流產率。在給予不孕患者輔助生殖技術助孕指導時,應嚴格掌握適應證,妊娠期要嚴密監護,重視由此引起的妊娠風險,進行預防或盡早干預治療。

綜上所述,妊娠風險因素包括生理、心理、社會各個方面,絕大多風險因素是可預防管理或可通過某些干預措施降低風險等級。要重視免費孕前服務,有針對性地進行備孕宣教,促使孕產婦養成健康生活方式,早期識別出各類妊娠風險因素的高危人群,加強孕產婦孕期保健和指導,做到早發現早處理,各級醫療機構根據分級管理要求規范收治高危孕產婦,完善“全孕期”管理體系,改善妊娠結局,守好母嬰安全健康大門,提高產婦及其子代的遠期生活水平。