基于列線圖構建食管癌術后早期胃排空障礙的預測模型

艾瓊瓊,馬海萍,盛麗琴

據全球疾病負擔研究統計,2019年全球食管癌新發病例大概有53.5萬例,死亡病例高達49.5萬例[1]。研究發現,2020年我國食管癌發病率在所有癌癥中排名第7位,且其死亡率在所有癌癥中位居第6位[2]。

目前,在臨床上中晚期食管癌較為常見,以外科手術治療為主。近年來食管癌治療效果已有明顯提升,但病人術后并發癥仍有很多難點沒有解決[3]。其中胃排空障礙是食管癌術后常見的并發癥,一旦發生,病人會因術后恢復時間延長而延長住院時間,進而增加治療費用,同時使病人心理負擔加重,更甚者因胃腸動力障礙出現惡性循環需重新行手術治療。此外,胃排空障礙的發生會使反流性誤吸發生風險增加,進而使吸入性肺炎發生風險增加,嚴重者威脅生命安全[4-5]。因此,探討影響其發生的相關因素具有重要意義。然而關于食管癌術后早期胃排空障礙相關影響因素的研究報道少見,故而本研究通過選取我院2020年1月—2023年1月220例食管癌病人作為研究對象,分析其術后早期發生胃排空障礙的相關影響因素,并構建風險預測模型。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1月—2023年1月我院220例食管癌病人作為研究對象,依據病人術后早期是否發生胃排空障礙分為未發生組(n=183)和發生組(n=37)。納入標準:1)年齡≥18歲,臨床資料完整;2)符合食管癌相關診斷標準[6],入院后通過病理組織檢驗確診為食管癌;3)胃排空障礙病人符合胃排空障礙的相關診斷標準[7],且其發生原因為食管癌切除術。排除標準:1)術前合并慢性消化道疾病者;2)合并嚴重感染或其他重大疾病者;3)有其他原因造成的胃排空障礙者,如水電解質明顯失調;4)臨床資料不完整的病人。

1.2 調查方法

一般臨床資料收集:通過醫院信息系統收集病人的基本資料,采用雙人錄入的方式對臨床資料進行收集與整理,并進行核對。記錄的資料包括病人的年齡、性別、有無酗酒、有無吸煙、病變長度、腫瘤部位、是否合并糖尿病、手術入路方式、吻合部位、不良心理反應、手術時間、手術切口長度、術后血清清蛋白、術后補液量、胸腔引流時間、術后有無使用鎮痛泵等。飲酒情況:分為啤酒量<175 mL/d或白酒<7.5 g/d、啤酒量175～350 mL/d或白酒7.5～15.0 g/d、啤酒量>350 mL/d或白酒>15.0 g/d、不飲酒。吸煙:持續半年每日吸煙1支以上。是否合并糖尿病:既往已確診為糖尿病或符合《中國老年糖尿病診療指南(2021年版)》[8]的相關診斷標準。術后血清清蛋白測定:術后次日采集空腹血,通過酶聯免疫吸附試驗檢測術后血清清蛋白。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 食管癌術后早期胃排空障礙發生情況及單因素分析

220例食管癌病人術后胃排空障礙的發生率為16.8%。單因素分析結果顯示,是否合并糖尿病、不良心理反應、術后血清清蛋白、術后補液量、手術時間對食管癌術后早期胃排空障礙發生情況有影響(P<0.05)。詳見表1。

表1 影響食管癌術后早期胃排空障礙發生的單因素分析

2.2 多因素分析

以食管癌病人術后是否發生胃排空障礙(是=1;否=0)作為因變量,以單因素分析中差異有統計學意義的影響因素作為自變量進行Logistic回歸分析,自變量賦值見表2。Logistic回歸分析結果顯示,合并糖尿病、不良心理反應、術后補液量、手術時間、術后血清清蛋白是食管癌病人術后發生胃排空障礙的獨立危險因素(P<0.05)。詳見表3。

表2 自變量賦值表

表3 影響食管癌術后早期胃排空障礙發生的Logistic回歸分析

2.3 列線圖風險預測模型

將Logistic回歸分析得到的5個獨立危險因素(合并糖尿病、不良心理反應、術后血清清蛋白、術后補液量、手術時間)的賦值數據導入R語言軟件,對于合并糖尿病、有不良心理反應、術后血清清蛋白越低、術后補液量越多、手術時間越長的食管癌病人,其列線圖風險預測模型的總分越高,其術后早期發生胃排空障礙的風險越大。見圖1。

圖1 食管癌術后早期發生胃排空障礙的風險預測列線圖

2.4 列線圖模型的ROC曲線和Hosmer-Lemeshow檢驗

Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗結果顯示,χ2=15.027,P=0.059;ROC曲線下面積為0.888[95%CI(0.820,0.956),P<0.001],靈敏度為89.6%,特異性為75.7%,最大約登指數為-0.971,模型預測食管癌術后早期發生胃排空障礙的校正曲線總體趨勢與理想曲線基本吻合,表明該模型擬合優度良好,具有較好的預測效能。模型回歸方程Logit(P)=1.240×合并糖尿病+1.098×不良心理反應-0.101×術后血清清蛋白+0.017×術后補液量+0.077×手術時間。見圖2、圖3。

圖2 列線圖模型的ROC曲線

圖3 列線圖模型的校正曲線

3 討論

3.1 食管癌術后早期胃排空障礙發生情況

研究發現我國是世界上食管癌高發的國家之一,我國食管癌的發病例數與死亡例數占全世界食管癌發病例數與死亡例數的近50%[9]。目前,食管癌手術常用胃代食管的方法來重建消化道,因此食管癌術后較為嚴重的并發癥為胃排空障礙,是指在無明顯器質性病變的前提下,由于原發性的胃動力不足而致以胃內容物排空受阻為特點的胃腸道功能紊亂綜合征[10],其臨床主要表現為厭食、腹脹、惡心、嘔吐等上消化道癥候群[11]。胃排空障礙與圍術期病人產生的不良心理反應、手術應激以及術后創傷而造成機體神經與內分泌等激素發生變化有關,會使吻合口瘺等術后并發癥的發生風險增加[12-13],嚴重影響病人的生活質量。因此,探究食管癌術后早期胃排空障礙的相關影響因素至關重要。

3.2 食管癌術后早期胃排空障礙發生的影響因素

3.2.1 合并糖尿病、不良心理反應

本研究結果顯示,合并糖尿病以及不良心理反應是食管癌病人術后早期發生胃排空障礙的獨立危險因素。與江彥等[14]研究結論“合并糖尿病、術后血清清蛋白水平、術后補液量是食管癌病人胸腔鏡術后胃排空障礙發生的影響因素”相一致。其可能原因為:1)合并糖尿病的病人,由于血液長期處于高血糖狀態,不僅會引起胃電節律紊亂,還可造成迷走神經病變,前者使胃的近端與遠端蠕動節律不協調,進而增加阻力與擾亂幽門正常活動,導致胃排空延遲和胃蠕動減弱;后者通過使迷走神經反射活動受到抑制,胃排空速度減慢,進而使胃排空障礙的發生概率升高[15-16]。因此,對于合并糖尿病的食管癌病人,在圍術期護理人員應嚴密監測病人的血糖水平變化,如有異常及時報告醫生,及時采取有效干預措施。2)當病人發生不良心理反應如緊張、焦慮、抑郁等時,乙酰膽堿無法被神經元細胞快速釋放,導致胃腸神經紊亂,從而延緩胃排空活動[17]。因此,應重視病人的心理變化,及時進行心理疏導,以穩定病人的情緒。

3.2.2 術后血清清蛋白

本研究結果顯示,術后血清清蛋白降低是食管癌病人術后早期發生胃排空障礙的獨立危險因素。其可能原因是:術后血清清蛋白水平可以反映組織營養狀態及吻合口愈合難度,血清清蛋白水平高,吻合口愈合難度降低,減少水腫的發生,降低胃腸運動障礙及麻痹的發生概率,從而減少胃排空障礙發生[18-19]。因此,應指導病人攝入營養價值高的食物,促進病人胃腸道功能的恢復,提高病人血清清蛋白水平。

3.2.3 術后補液量、手術時間

本研究結果顯示,術后補液量、手術時間是食管癌病人術后早期發生胃排空障礙的獨立危險因素。與李前進等[17]研究結論“食管賁門癌術后發生胃排空障礙與術后補液量、手術時間有關”相似。其可能原因如下:術后補液量大易使病人發生腸道水腫,不利于腸道功能的恢復,從而導致胃排空障礙的發生[20-21]。同時,研究表明手術時間越長,臟器暴露時間越長,進而加重手術創傷,使得吻合部位在術后易發生水腫、炎癥、粘連,導致胃排空障礙發生風險增加[17]。因此,應重點關注手術時間長的病人,同時應重點關注病人術后的補液情況,避免盲目補液。

3.3 食管癌術后早期胃排空障礙發生預測模型驗證以及研究的局限性

基于以上因素,本研究構建了食管癌術后早期胃排空障礙的列線圖預測模型。列線圖模型是通過將多因素分析結果中有意義的因素進行整合而描繪的模型,在臨床中多用于實現個性化預測病人不良事件發生的風險[22-23]。本研究涉及的是否合并糖尿病、不良心理反應、術后血清清蛋白、術后補液量、手術時間等臨床指標均可通過信息收集的方法獲得,通過列線圖來預測胃排空障礙發生的概率,簡化了評估過程,而且臨床提前對相關因素進行干預,可降低食管癌術后早期胃排空障礙的發生,有利于食管癌病人的預后。此外,本研究對該模型的預測效能進行了評價,結果顯示Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗結果顯示,χ2=15.027,P=0.059;ROC曲線下面積為0.888[95%CI(0.820,0.956),P<0.001],靈敏度為89.6%,特異性為75.7%,最大約登指數為-0.971,模型預測食管癌術后早期發生胃排空障礙的校正曲線總體趨勢與理想曲線基本吻合,表明該模型擬合優度良好,具有較好的預測效能。研究的局限性:本研究為單中心取樣,病例數有限,后續仍需擴大樣本進行多中心研究,在臨床實踐中進一步修正和完善模型。

4 小結

合并糖尿病、不良心理反應、術后補液量多、手術時間長、術后血清清蛋白水平低是食管癌病人術后發生胃排空障礙的獨立危險因素。基于以上因素建立的風險預測模型具有較好的預測效能,可為臨床工作者預防及干預提供可參考依據,以減少胃排空障礙的發生。