海軍基層軍醫對慢性疼痛評估及管理體會的質性研究

胡佳婷，邱芝晴，蔡維樂，劉一謙，楊興辰

根據國際疼痛研究學會的定義，疼痛是一種與實際或潛在的組織損傷相關的不愉快的感覺和情感體驗[1]。按照國際疾病分類第十一次修訂本(ICD-11)標準，慢性疼痛是指持續或反復發作3 個月以上的疼痛[2]。海軍官兵慢性疼痛發生率較高，訓練傷[3]、戰創傷及心理因素等都可能導致及誘發慢性疼痛。研究顯示，海軍駐沿海某基層部隊官兵疼痛發生率為67.5%，其中持續疼痛超過1 個月者占比55.5%[4]。一項針對1 063 例部隊官兵開展的疼痛現狀調查顯示慢性疼痛發生率達30.39%[5]。慢性疼痛具有持續性和復發性的特點，嚴重影響官兵身心健康和作業能力，可導致非戰斗減員并增加醫療成本，顯著削弱部隊戰斗力[6]。基層軍醫是海軍初級醫療保健工作的主力軍，處于慢性疼痛管理的第一線，承擔其中預防、保健、醫療、康復等具體工作。本研究采用質性研究的方法，了解分析海軍基層軍醫在評估、管理慢性疼痛時的經驗體會，為提升海軍官兵初級衛生保健水平提供參考和依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2023 年3 月至6 月，采取目的抽樣法分別選取在某海軍水面艦艇部隊、某海軍陸戰隊及某海軍航空兵部隊任職的基層軍醫為訪談對象。樣本量以達到信息飽和為標準，即不再出現有新的信息，本研究訪談至D10 時信息達到飽和，故樣本量為10。受訪者的一般資料見表1。

表1 受訪者的一般資料

1.2 選取標準 納入標準：獲得執業醫師證書；作為基層軍醫在該部隊任職時間＞6 個月；具有良好溝通交流能力；自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：研究期間外派執行任務或休假。

1.3 研究方法

1.3.1 資料收集 本研究采用半結構式訪談和觀察法收集資料。首先，研究者通過檢索相關文獻，了解海軍基層官兵慢性疼痛管理現狀，初步擬定訪談提綱，而后經過預訪談、小組討論、專家咨詢對初步提綱做出調整，最終確定針對基層軍醫的訪談提綱如下：①您一天值班會遇到幾個慢性疼痛患者？②患者的病因有哪些？③采取什么辦法來判斷患者的疼痛程度？④您認為慢性疼痛影響了患者生活的哪些方面？⑤您最推薦/不推薦的緩解慢性疼痛的治療方法是什么？⑥您對止痛類藥物的了解有多少？⑦您參加過疼痛管理相關培訓么？⑧您了解慢性疼痛自我管理的相關內容么？⑨您認為在患者就診過程中哪部分是最重要的？⑩您對診療過程有何建議？

最后，根據訪談提綱約定合適時間地點對研究對象進行訪談并錄音，訪談前向受訪者介紹本項研究，說明訪談內容會進行錄音，訪談結果完全匿名并遵守保密原則，通過溝通建立雙方信任，同時簽署知情同意書。訪談時間為30～55 min，訪談過程中注意觀察受訪者的語氣語調、動作表情和情緒變化，當訪談資料飽和時結束訪談。

1.3.2 資料整理分析 24 h 內將訪談錄音逐字轉錄為文字，并由研究者驗證其準確性后，將文字資料導入至ATLAS.ti 9.0 定性分析軟件，采用Colaizzi 現象學7 步分析法進行分析：①認真、反復閱讀訪談資料。②識別、提取有重要意義的陳述。③編碼反復出現、有重要意義的觀點。④將編碼后的觀點匯集。⑤整理出詳細且全面的描述。⑥辨別相似觀點，提煉主題。⑦返回受訪者處求證以確保資料真實性。

1.4 質量控制 根據研究需要選擇安靜環境，避免干擾，訪談過程中研究者不對受訪者的敘述進行評判或引導，保持中立態度；資料收集轉錄時由兩人核對，資料分析時由兩人分別進行編碼、歸納及提煉主題，根據差異或相似情況，經過小組討論得到一致意見，必要時返回受訪者處求證；嚴格遵守軍隊保密原則。

2 結果

2.1 主題一：慢性疼痛智能管理工具缺乏

2.1.1 綜合評估患者疼痛情況意義重大 所有受訪者都認為慢性疼痛嚴重影響著患者工作、情緒、睡眠等。80%的受訪者表示現有疼痛評估工具內容單一、門檻較高、不易持續隨訪應用，缺少一種簡單易用、高智能且標準化的多元評估工具來提高對慢性疼痛患者的看診效率。D4：“他們(慢性疼痛患者)經常會說哪個地方一動就痛，睡的不好等各種問題，我們通過問診能大概了解，但總不是很全面，而且下次這個人再來也不一定是我坐診，我也不清楚后面怎么樣了。”D6：“他們通常隔一段時間過來就診，如果能針對患者自身情況生成評估內容，患者填選后輸出分析結果，再留檔，那每個階段患者的生理、心理、活動能力狀況，包括每次就診內容及效果都可以記錄。”D7：“(評估工具)不是一堆問卷題目，而是要做一個可操作性強的東西，簡單點，放在智能手機或平板上方便攜帶使用。”

2.1.2 健康教育及用藥指導匱乏 教育指導工具及資源的缺乏使得患者很難得到系統的健康教育及用藥指導。D1：“建立易獲取的信息渠道，如手機這類為媒介，更好地進行健康宣教，了解除了止痛藥以外的緩解疼痛的手段。”D3：“部隊官兵還是比較特殊的，大概率都是骨骼肌肉疼痛，如果能有針對這個群體的健康宣教肯定很好。”D6：“很多這種慢性疼痛都會持續很久時間，甚至就一輩子了，但是過來看病的人大多都不了解自己的疾病，比方講有些下腰痛的同志，就知道貼膏藥，不知道該怎么系統地去照料自己，得到的知識也多是網上搜來的片面的不一定科學的。”

2.2 主題二：疼痛管理相關培訓不足

2.2.1 疼痛管理最新理念知識欠缺 可能由于基層軍醫接受繼續教育的機會較少[7]，僅有10%的受訪者在畢業后接受過疼痛管理相關的專業培訓。D2：“念書的時候(本科時期)對于疼痛管理的學習內容較多，但是不成系統，多是散落在各個章節中的，畢業后到了現在這個單位，很少能出去培訓，培訓的內容也很少有把疼痛當主題的。”D10：“我認為，學習更綜合的慢性疼痛管理知識對醫務人員會非常有幫助，因為這類患者我一天就能遇到快10 個。”D5：“我畢業后沒有參加過慢性疼痛管理的培訓，其實其他培訓也沒有(笑)。”

2.2.2 跨學科多模式治療了解較少 合理結合止痛藥物、運動鍛煉、認知療法、理療、心理治療等干預措施可以發揮良好治療效果，但大多數受訪者表示對于藥物治療以外的跨學科多模式治療了解較少。D1：“我希望能給患者推薦一些其他有用的方式，針灸、按摩、正念這些非藥物治療，讓這些資源更多一點，這樣我們就能與其他學科一起制定綜合治療計劃。”D8：“我對慢性疼痛管理了解不多，大概知道與心理因素有很大關系，可以從心理角度出發減輕壓力、緩解疼痛。”

2.2.3 醫患溝通培訓十分重要 所有受訪者都表示醫患溝通對整個診療過程尤為重要，系統培訓及鍛煉對相關技巧的掌握很有幫助。D2：“很多人(慢性疼痛患者)不一定有客觀的檢驗、影像學報告，疼痛是主觀的，我得通過和戰士們交談獲取信息，讓他們覺得雖然我本人身上沒有疼痛，但是我能理解他們身上的疼痛，這樣才能溝通。”D8：“一開始分到這個單位的時候，如果我就能參加軍隊疼痛管理研討班，學習前輩是怎么處理的，可能就會少走很多彎路。”D9：“我通常會先問疼痛部位和持續時間，然后問病史，包括最初疼痛是怎么來的，現在疼痛的程度，患者的用藥，疾病對生活、工作的影響等等，這些都是我們需要掌握的信息，如果你對這一套都很熟練，那診療過程就會快的多也有用的多。”

2.3 主題三：慢性疼痛管理方法單一

2.3.1 生物維度上以藥物治療為主 藥物治療是如今慢性疼痛的一線治療，是基層軍醫應用最廣泛的治療方法。D4：“我們這邊主要用對乙酰氨基酚、布洛芬這種止疼藥，副作用很輕，會引起胃腸道不適，根據患者的情況也可以選擇其他法子。”D6：“對于慢性關節炎這種疾病，根據我自己經驗，烤燈其實還是蠻有效的，像針灸、拔罐、按摩這些都有緩解疼痛的作用。”D7：“我們這邊訓練傷引起的慢性疼痛多，腰痛、膝蓋痛很常見，戰士們經常隔一段時間來開膏藥，早時候是狗皮膏藥，現在有好幾種像洛索洛芬敷貼這種貼劑，效果不錯。”D9：“像基礎的理療服務我們這邊可以提供，但缺乏心理治療方面的服務內容，事實上由于患者急于止痛的需求和我們非藥物治療資源的不足，我們做的最多的還是開藥。”

2.3.2 心理維度上干預措施有限 慢性疼痛會造成恐懼、逃避、焦慮等負性情緒，對此基層軍醫目前有所認知但干預有限。D2：“慢性疼痛總會讓他們處于一種煩躁的狀態。”D8：“他們的心理壓力還是比較大，訓練負擔重，加上疼痛的困擾，經常愁眉苦臉的，這對疾病恢復有害無益。”D10：“慢性疼痛非常主觀，有很多影響因素，有些戰士會因疼痛有輕度焦慮抑郁，這些情緒又會讓他們對疼痛更加敏感。”D1：“其實(慢性疼痛)和心理因素很有關系的，但是我們單位沒有心理醫生，一般基層單位都沒有吧。”

2.3.3 社會維度上重視理解和支持 受訪者提出，慢性疼痛患者在日常訓練及執行任務時承擔著很大的壓力，非常渴望得到周圍同志的理解、支持和鼓勵。D3：“許多受慢性疼痛困擾的官兵在工作上會很艱難，一邊是訓練工作，一邊是疼痛困擾，遇到需要請假的時候，因為非特異性慢性疼痛既不能通過臨床檢查探明其病因，也不能通過實驗室檢查觀察到組織病理學改變，在這種情況下，很容易被領導同事認為在“泡病號”(無奈攤手)。”D7：“慢性疼痛的知識不僅是患者需要了解，大家都需要，這樣單位領導和同事也能多理解患者。”

2.4 主題四：慢性疼痛自我管理意義重大

2.4.1 傾向進一步與患者合作 增加同理心、獲得目標共識以及與患者合作會帶來更好的治療結果[8]。D2：“我的患者也是我的戰友，我們在一個地方工作生活，我完全能夠理解他們的不易，同時我也非常希望在我的幫助下他們能夠從疼痛的痛苦中解放出來。”D4：“在部隊里，大家本身訓練執勤任務就很重，要還是在執行任務過程更是容不得掉鏈子，給疼痛自我管理方案時要考慮到下一步我們單位還有患者本人的工作計劃。”D9：“一個良好的醫患關系可以幫助患者學會如何應對慢性疼痛，我會試著理解慢性疼痛帶給患者的影響，并且給予積極反饋，這樣能讓對方知道我們是一起的，而不是我急于打發人家。”

2.4.2 疼痛管理預期需切合實際 近一半受訪者認為患者與基層軍醫關于慢性疼痛的治療目標常常有所不一致。D1：“之前有個同志覺得我水平有限，所以他才一直沒恢復(嘆氣)。”D4：“患者都希望通過用藥，慢性疼痛能完全消失，這是很難達到的，比如腰肌勞損，很多要靠自己堅持每天調整錯誤姿勢，做好拉伸才會好。”D8：“我經常跟患者說，很有可能你會跟疼痛一直相處下去，疼痛不會完全消失，但是通過努力我們可以把疼痛變得可以接受，不影響工作生活，這樣子其實就是勝利。”

2.4.3 治療計劃根據自身需要 患者的慢性疼痛狀況、工作生活情況、心理狀態各不相同，需考慮患者問題的獨特性，結合其自身需要，選擇個體化治療計劃。D5：“每個患者都是獨特的個體，癥狀特點都不一樣，很難去做出一個適合所有人的治療計劃，治療計劃得是個體化有針對性的。至于治療效果，我認為更重要的是機體功能，比如膝關節疼痛的患者之前上樓梯一層樓會痛，而現在走兩層樓都不痛。”D9：“他們最好能有一個自己的康復計劃，不是說只要疼痛就得制動。”D10：“其實軍人的疼痛管理目標與普通人群就會不一樣，軍人的身體恢復目標得更高一些。”

3 討論

本研究通過對海軍基層軍醫開展關于慢性疼痛評估及管理的訪談分析，對海軍基層軍醫對官兵慢性疼痛管理情況有了更加深入的了解，結果表明存在慢性疼痛智能管理工具缺乏、疼痛管理相關培訓不足、慢性疼痛管理方法單一等諸多問題，經進一步文獻分析及小組研討，可采取多種措施進行改善。

3.1 推進慢性疼痛綜合評估及管理工具應用

國外慢性疼痛管理發展較成熟，相關工具的研究與實踐發展迅速，已開發出移動健康應用程序[9]、人工智能驅動的數字管理工具[10]、醫療保健聊天機器人[11]等。美國陸軍開發的疼痛評估和結果登記工具，其基礎是美國國立衛生研究院患者測量及報告信息系統、國防和退伍軍人疼痛評定量表，可對人口統計學信息、疼痛癥狀、生活質量等進行測量及評估，為患者提供管理策略和健康指導[12]。推薦開發一種疼痛綜合評估及管理工具，內容包括定位疼痛解剖區域，軍事相關的疼痛病史，抑郁、焦慮評分、藥物使用信息以及疼痛對日常活動的影響等。工具可針對不同患者生成個體化問診策略，并記錄就診信息，便于軍醫對患者病程進行智能化回溯、跟進和共享，同時提供健康教育，自我管理等模塊以便綜合應用。此外，在利用軍隊內部網絡平臺及互聯網提供便捷信息服務的基礎上，可以針對官兵個人開發移動健康應用程序、遠程醫療軟件等數字醫療工具，擴大官兵獲得醫療及健康教育資源的機會。

3.2 加強海軍基層軍醫慢性疼痛管理培訓 慢性疼痛是基層官兵尋求醫療保健最常見的原因之一[13]，但軍醫學歷教育期間接受的慢性疼痛管理培訓不足，軍醫大學幾乎沒有單獨開設疼痛管理課程。本研究中的受訪者建議將慢性疼痛管理納入學歷教育并加強繼續教育力度。開設疼痛管理培訓班，建立衛勤訓練基地，開展軍地學術交流等方式將發揮重要作用，同時可開發利用軍隊職業教育網絡資源，加強數字化課程建設力度。海軍官兵慢性疼痛有其特殊性，與普通人相比，骨骼肌肉系統疼痛發生率更高[14]，故而在疼痛管理培訓中應有的放矢，突出重點內容。教學內容除了手術治療、藥物管理、多學科診治等，還應包括溝通技巧、科普教育等。

3.3 提供跨學科多模式慢性疼痛管理支持 生物-心理-社會模式是廣泛用于慢性疼痛管理的整體模型[10，15]，研究證實疼痛與心理壓力、社會支持之間密切相關[16]。因此進行慢性疼痛管理時，需把患者當作整體，從生理、心理、社會三個方面考慮。基層醫療條件有限，軍醫多僅采用藥物療法，但是考慮到美國濫用阿片類藥物的前車之鑒[17]以及止痛藥的作用局限[18]，亟需改變單一模式治療方法，探索跨學科多模式疼痛管理道路，組建包括臨床醫護(含中醫)、理療師、心理治療師等的跨學科團隊需求迫切。但海軍基層部隊軍醫配比少，往往需依托中心醫院力量和資源來為患者提供服務。在這樣的背景下，充分發揮衛生士官的作用可能成為破局之策。衛生士官是基層醫療保障隊伍的重要組成部分，美軍看護兵可獨立擔任超過38 項專業醫療或醫助角色，與軍醫同樣重要[19]。我們可以在衛生士官培訓中單獨開設疼痛管理課程，賦予其不同角色，與軍醫共同開展跨學科多模式的疼痛管理。

3.4 推進基于良好醫患關系的慢性疼痛自我管理 軍醫與患者對慢性疼痛管理負有共同責任，軍醫作為引導者，患者發揮能動性，共同建立切實可行的慢性疼痛管理目標，制定個體化管理計劃并評估效果。其中，慢性疼痛的長期管理主要依賴于經濟適用，易于堅持的自我管理。自我管理是指個體通過自身行動來保持和增進健康，管理疾病癥狀，減少疾病對社會功能、情感和人際關系的影響，并持之以恒地治療自身疾病的健康行為[20]。認知行為療法[21]、正念減壓療法[22]，接受與承諾療法[23]、運動訓練[24]等自我管理具體方式都被證明對慢性疼痛有效。基層軍醫可針對官兵慢性疼痛群體特性及每位患者不同的個性推薦有效的自我管理方案，同時擔負教育者和監督者的責任，促進患者對疼痛的理解，發現患者自我管理中存在的問題并督促患者改進，從而改善其自我管理效果。患者自我管理中，軍醫應確保在各方面都以富有同理心的方式參與，維持良好的醫患關系[25]。

4 局限

因調查條件受限，本研究僅選取有代表性海軍部隊的基層軍醫進行研究，未來將擴大樣本，納入更多海軍部隊的基層軍醫。考慮到海軍基層部隊醫療能力有限，本研究并沒有調查慢性疼痛手術和介入治療的相關信息。