針灸聯(lián)合電子化認(rèn)知行為療法對(duì)海勤人員睡眠障礙的療效分析

郭倩楠，周炫妤，武斌，吳濤，賈曼玉，張亮

睡眠障礙在人群中發(fā)生率高且呈逐年上升趨勢(shì)，有研究顯示15%～35%的成年人有睡眠質(zhì)量問(wèn)題[1]，而在海勤人員中高達(dá)25.4%～52.4%的人有睡眠問(wèn)題[2]，睡眠障礙的危害性大，影響日間功能，可導(dǎo)致認(rèn)知障礙，嚴(yán)重影響官兵的軍事作業(yè)能力[3-4]，所以睡眠障礙一直是各領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。

針灸被證實(shí)對(duì)睡眠紊亂有良好的調(diào)節(jié)作用[5]，且機(jī)制已被廣泛證明和研究[6]。認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT)作為非藥物療法中的一線療法，由于受到時(shí)間、空間、成本、患者需求量以及治療師缺乏等因素的限制[7]，電子化CBT-I(digital cognitive behavioral therapy for insomnia，dCBT-I)不斷被開發(fā)，但效果有待驗(yàn)證[8]。所以本研究擬在海勤人員療養(yǎng)期間，應(yīng)用針灸聯(lián)合微信dCBT-I 對(duì)海勤人員的睡眠障礙進(jìn)行干預(yù)，期望從主客觀兩方面改善海勤人員睡眠質(zhì)量并驗(yàn)證dCBT-I 的 效 果[9]。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 將2023 年6 月1 日至15 日入中心療養(yǎng)的海勤人員作為試驗(yàn)組，將2023 年6 月16 日至30日入中心療養(yǎng)的海勤人員作為對(duì)照組，開始為期4周的干預(yù)，采用受試者單盲的試驗(yàn)方法。兩組均為42 例，均為男性，試驗(yàn)組平均年齡(32.71±2.02)歲，平均病程(6.93±1.05)個(gè)月，對(duì)照組平均年齡(31.95±2.22)歲，平均病程(7.14±1.04)個(gè)月，兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)評(píng)分≥7 分；經(jīng)過(guò)中心體檢后身體健康，無(wú)重大疾病；年齡20～40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：要求使用和規(guī)律使用抗失眠藥物者；皮膚有感染破潰不適合針灸或不耐受針灸者。

1.3 方法 試驗(yàn)組：成立干預(yù)小組，共3 組，每組包括主管醫(yī)生、主管護(hù)士、中醫(yī)針灸技師各1 人，共9 人，行針灸聯(lián)合dCBT-I，具體內(nèi)容如下。①針刺治療。主穴：百會(huì)、印堂、安眠、神門、三陰交、內(nèi)關(guān)、照海、申脈，采用平補(bǔ)平泄。配穴：肝火擾心，行間、太沖清瀉肝火；痰火擾心，豐隆、勞宮清化痰熱，和中安神；心腎不交，太溪交通心腎；心脾兩虛，氣海、足三里補(bǔ)益心脾；心膽氣虛，太沖、丘墟益氣血，補(bǔ)膽氣；陰虛火妄證可選用太溪、太沖、大陵滋陰安寐。操作：患者取仰臥位，常規(guī)消毒后，取漢醫(yī)牌1.5 寸(規(guī)格0.30 mm×40 mm)一次性無(wú)菌針灸針。百會(huì)、印堂、安眠穴均與頭皮呈15°角向后平刺15～20 mm，行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法；神門、內(nèi)關(guān)、三陰交等常規(guī)針刺后平補(bǔ)平泄，照海捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，申脈捻轉(zhuǎn)瀉法。以患者得氣為度。②艾灸治療。主穴：神門、三陰交、內(nèi)關(guān)、照海、申脈。配穴隨證選取2～3 個(gè)。操作：針刺得氣后，于恰當(dāng)?shù)纳疃攘翎槪瑢?.5 cm 的艾柱穿置在針柄上，艾柱下緣距離穴位皮膚表面約2 cm，點(diǎn)燃艾柱施灸，待艾柱徹底燃盡，去除灰燼后，再灸，每個(gè)穴位灸2 壯后再將針取出。百會(huì)穴、印堂穴、安眠穴由于位置特殊，不便行艾灸，故治療時(shí)，于該穴上行常規(guī)針刺，得氣后由施針者手持艾條于該穴位皮膚上2 cm 進(jìn)行雀啄灸，溫灸過(guò)程以海勤人員耐受且局部皮膚潮紅或微痛為度、皮感溫?zé)崾孢m為佳，每穴灸6 min。根據(jù)海勤人員感受及時(shí)調(diào)整艾條高度，觀察該穴位皮膚顏色及溫度。治療4 次/周，留 針 時(shí) 間30 min/次，以2 周 為1 個(gè) 療 程，共2 個(gè)療程。結(jié)束后囑海勤人員4 h內(nèi)禁淋浴，注意保暖。③dCBT-I 治療。通過(guò)與海勤人員交流，向其介紹dCBT-I 的基本內(nèi)容與作用，同時(shí)詢問(wèn)：“您覺(jué)得您失眠的原因是什么？”或“您覺(jué)得怎樣才能改善您的睡眠？”或“您認(rèn)為您每天需要多久的睡眠？”等問(wèn)題，了解海勤人員失眠的根本原因以及對(duì)睡眠紊亂的認(rèn)知，以便為其制定合適的干預(yù)方案。通過(guò)微信推送文字、音頻和視頻，參考王純標(biāo)準(zhǔn)化的認(rèn)知行為干預(yù)方案[10]，每周推送1～2 次，干預(yù)4 周。第1 周，認(rèn)知療法，推文以《睡眠衛(wèi)生知識(shí)》《睡眠障礙的分類和治療》《睡眠誤區(qū)》為主，目的為改變受試對(duì)象對(duì)睡眠的不合理觀念，并告知每個(gè)人的睡眠需求不同，無(wú)需刻意追求每天8 h 或更長(zhǎng)時(shí)間的睡眠，身體的不適不一定是失眠引起的，改變其對(duì)睡眠時(shí)間的錯(cuò)誤認(rèn)知，緩解其焦慮和抑郁情緒。第2 周和第3 周，推送《睡眠限制療法》《刺激控制療法》《放松訓(xùn)練方法》等內(nèi)容。要求療養(yǎng)員只有在感到十分困倦時(shí)才能上床睡覺(jué)，除了睡覺(jué)以外不得做其他事情，臥床超過(guò)20 min 且仍未入睡時(shí)應(yīng)到臥室以外的地方活動(dòng)或放松，感到困倦后再重新回到臥室，以減少臥床時(shí)間，增加睡眠時(shí)間和提高睡眠效率，要求海勤人員每天起床后，通過(guò)微信鏈接填寫睡眠日記記錄睡眠情況(臥床時(shí)間、入睡時(shí)間、入睡后的覺(jué)醒次數(shù)和時(shí)間以及實(shí)際的睡眠時(shí)間)，醫(yī)務(wù)人員計(jì)算相應(yīng)數(shù)據(jù)，跟蹤其睡眠限制行為的執(zhí)行情況，并提出個(gè)性化的上床時(shí)間和起床時(shí)間，要求海勤人員盡量勿在日間午睡或補(bǔ)睡眠，不管什么時(shí)候上床、不論是否困倦，每天必須同一時(shí)間起床等指導(dǎo)意見(jiàn)。第4 周，鞏固效果階段，推送《預(yù)防復(fù)發(fā)》根據(jù)dCBT-I 的效果，個(gè)性化地指導(dǎo)其繼續(xù)執(zhí)行或調(diào)整干預(yù)方法，鞏固干預(yù)效果，預(yù)防再次出現(xiàn)睡眠障礙。

對(duì)照組：給予常規(guī)睡眠健康教育，包括提供安靜適宜的睡眠環(huán)境，告知海勤人員養(yǎng)成規(guī)律作息，可睡前泡腳促進(jìn)睡眠，睡前1 h 盡量不要觀看刺激、使人興奮的內(nèi)容，不飲濃茶、咖啡，建議傾聽舒緩柔和的催眠曲，保持良好的心態(tài)入睡，告知海勤人員可借助深呼吸、冥想等放松身心，并在主管醫(yī)生、主管護(hù)士陪同下到中醫(yī)科進(jìn)行與試驗(yàn)組相同的針灸治療。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 PSQI[11]該量表信效度穩(wěn)定，本研究中Cronbach's α 系數(shù)為0.87。該量表包含18 個(gè)條目7個(gè)維度(入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、主觀睡眠質(zhì)量、催眠藥物、日間功能障礙、睡眠效率和睡眠障礙)，每個(gè)條目0～3 分，量表得分越高提示睡眠問(wèn)題越嚴(yán)重。療效評(píng)價(jià)：減分率＝(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。痊愈：PSQI 評(píng)分減分率＞75%，失眠癥狀明顯減輕；顯效：PSQI 評(píng)分減分率50%～75%，失眠癥狀減輕；有效：PSQI 評(píng)分減分率≥25%且＜50%；無(wú)效：失眠癥狀無(wú)明顯變化或者進(jìn)一步加重，PSQI 評(píng)分減分率＜25%。

1.4.2 休閑滿意度量表[12]本研究中Cronbach's α 系數(shù)為0.86，該量表主要測(cè)評(píng)個(gè)體在參與休閑活動(dòng)時(shí)而獲得的積極身心感受，即個(gè)體對(duì)休閑經(jīng)歷或休閑環(huán)境的滿足程度。量表有24 個(gè)條目，包含6 個(gè)因子(心理、社會(huì)、教育、身體、放松、美感)，每個(gè)條目0～5 分，量表總分越高提示休閑滿意的程度越高。本研究中該量表用來(lái)測(cè)量療養(yǎng)結(jié)束后海勤人員的休閑滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)或Wilcoxon 配對(duì)秩和檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組海勤人員干預(yù)前后PSQI 各因子及總分比較 干預(yù)前兩組PSQI 總分及各因子評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組具有可比性；干預(yù)4周后，與干預(yù)前相比，兩組各因子及PSQI 總分均下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)；干預(yù)后兩組相比，試驗(yàn)組的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物及PSQI 總分顯著低于對(duì)照組(均P＜0.05)，日間功能障礙評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組海勤人員干預(yù)前后PSQI 各因子及總分比較(±s) 單位：分

表1 兩組海勤人員干預(yù)前后PSQI 各因子及總分比較(±s) 單位：分

注：PSQI＝匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)。

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)42 42睡眠質(zhì)量干預(yù)前1.90±0.62 1.88±0.63 0.175＞0.05干預(yù)后0.80±0.63 1.19±0.40-3.300＜0.05 t 配對(duì)值8.080 9.564 P 值＜0.05＜0.05入睡時(shí)間干預(yù)前2.43±0.63 2.44±0.62 0.150＞0.05干預(yù)后1.07±0.41 1.74±0.50-6.730＜0.05 t 配對(duì)值10.712 9.580 P 值＜0.05＜0.05組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)42 42睡眠時(shí)間干預(yù)前1.05±0.22 1.07±0.26-0.456＞0.05干預(yù)后0.19±0.45 0.67±0.48-4.680＜0.05 t 配對(duì)值11.763 5.280 P 值＜0.05＜0.05睡眠效率干預(yù)前0.88±0.55 0.90±0.48-0.210＞0.05干預(yù)后0.47±0.22 0.67±0.46-7.660＜0.05 t 配對(duì)值8.189 3.580 P 值＜0.05＜0.05組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)42 42睡眠障礙干預(yù)前1.81±0.40 1.83±0.38-0.282＞0.05干預(yù)后0.81±0.51 1.04±0.22-2.800＜0.05 t 配對(duì)值9.279 12.261 P 值＜0.05＜0.05睡眠藥物干預(yù)前0.43±0.74 0.45±0.74-0.148＞0.05干預(yù)后0.04±0.03 0.14±0.35-2.614＜0.05 t 配對(duì)值3.767 3.570 P 值＜0.05＜0.05組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)42 42日間功能障礙干預(yù)前2.52±0.51 2.50±0.52 0.216＞0.05干預(yù)后1.83±0.38 1.78±0.61 0.432＞0.05 t 配對(duì)值7.404 10.124 P 值＜0.05＜0.05 PSQI 總分干預(yù)前11.02±1.52 11.07±1.63 0.140＞0.05干預(yù)后5.00±1.19 7.00±1.22-7.576＜0.05 t 配對(duì)值18.480 18.797 P 值＜0.05＜0.05

2.2 兩組海勤人員療效比較 干預(yù)4周后，根據(jù)PSQI 減分率進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組總有效率為95.24%，對(duì)照組總有效率為88.10%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組海勤人員療效比較[n(%)]

2.3 兩組海勤人員干預(yù)后休閑滿意度評(píng)分比較干預(yù)后試驗(yàn)組休閑滿意度總評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中心理維度、教育維度、社交維度、放松維度和生理維度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)，審美維度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組海勤人員干預(yù)后休閑滿意度評(píng)分比較(±s) 單位：分

表3 兩組海勤人員干預(yù)后休閑滿意度評(píng)分比較(±s) 單位：分

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)42 42心理維度19.39±0.54 16.65±0.95 16.346＜0.05教育維度19.53±0.54 16.67±1.18 14.243＜0.05社交維度19.51±0.55 16.65±1.19 14.206＜0.05放松維度19.63±0.48 16.51±1.08 18.190＜0.05生理維度19.31±0.52 16.67±1.22 12.932＜0.05審美維度17.63±1.31 17.39±1.46 1.784＞0.05總分115.02±2.06 100.63±4.34 19.326＜0.05

3 討論

3.1 針灸處方和療效評(píng)價(jià) 基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)[13]研究表明針刺可通過(guò)調(diào)節(jié)γ-氨基丁酸、γ-氨基丁酸A 受體、5-羥色胺[14]、去甲腎上腺素、鹽酸多巴胺等的分泌，或增加視交叉上核內(nèi)的生物鐘基因Per1、Per2mRNA 表達(dá)[15-18]，來(lái)調(diào)節(jié)生物鐘基因，達(dá)到調(diào)節(jié)睡眠的效果。本研究中選取了百會(huì)穴、安眠穴、印堂穴等穴位，百會(huì)穴位于巔頂，為督脈與手、足三陽(yáng)經(jīng)的交會(huì)穴，通過(guò)督脈內(nèi)入絡(luò)腦，為局部取穴，有調(diào)和諸經(jīng)，醒腦寧神之功；安眠穴為經(jīng)脈奇穴，有鎮(zhèn)靜安神的功效；印堂為經(jīng)外奇穴，可寧心安神；神門為心經(jīng)之原穴，可寧心安志，補(bǔ)血養(yǎng)心，其為“神明出入之神戶也”，與神志病關(guān)系密切；內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之絡(luò)穴，又為八脈交會(huì)穴，通于陰維脈，可靜心安神；三陰交為足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，可調(diào)節(jié)足三陰經(jīng)氣，濡養(yǎng)全身，從而安神寧智；申脈通于陽(yáng)蹺脈，照海通于陰蹺脈，二者同為八脈交會(huì)穴。蹺脈的主要作用調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈氣血，陰陽(yáng)蹺脈將衛(wèi)氣散布全身，衛(wèi)氣行于陽(yáng)則陽(yáng)蹺脈盛，主動(dòng)，故目張而不欲睡；衛(wèi)氣行于陰則陰蹺脈盛，主靜，故目閉而欲睡。泄申脈、補(bǔ)照海，可起到滋陰潛陽(yáng)的目的，調(diào)節(jié)人的睡眠與活動(dòng)。

艾灸可產(chǎn)生遠(yuǎn)紅外和近紅外能量頻譜[19]，通過(guò)上述頻譜可調(diào)節(jié)人體器官的整體功能系統(tǒng)；大腦皮層的功能性神經(jīng)緊張可能會(huì)導(dǎo)致睡眠障礙，而艾灸通過(guò)燃燒可散發(fā)溫和熱力以增加腦組織血流量、血管彈性，使大腦皮質(zhì)部位的相關(guān)興奮性增加，所以可治療神經(jīng)系統(tǒng)緊張性疾病，包括睡眠障礙[20-21]。本研究中兩組經(jīng)過(guò)針灸治療PSQI的總評(píng)分和單項(xiàng)評(píng)分均有下降，較干預(yù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組和對(duì)照組總有效率分別為95.24%和88.10%，表明針灸改善睡眠的臨床療效是值得肯定的。

3.2 針灸聯(lián)合微信dCBT-I 療效評(píng)價(jià) 認(rèn)知行為療法作為非藥物治療失眠的一線療法和慢性失眠的首選治療，目的在于通過(guò)改變患者錯(cuò)誤的睡眠信念和行為，以此改善睡眠，dCBT-I 不但能達(dá)到CBT 的目的，且治療成本更低，開展更加方便[22]。本研究中兩組在干預(yù)后PSQI 各因子得分和總分均顯著下降(P＜0.05)，且除日間功能障礙外的其他因子試驗(yàn)組在干預(yù)后顯著低于對(duì)照組(均P＜0.05)，試驗(yàn)組總有效率顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，表明針灸聯(lián)合dCBT-I 對(duì)睡眠障礙的療效優(yōu)于單純針灸，可糾正不良睡眠衛(wèi)生習(xí)慣和錯(cuò)誤睡眠認(rèn)知，可加強(qiáng)單純針灸的作用，改善睡眠的效果更明顯。

但本研究沒(méi)有對(duì)試驗(yàn)組的時(shí)間效應(yīng)進(jìn)行研究，僅在4 周后進(jìn)行了測(cè)量，良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣需要時(shí)間養(yǎng)成，所以無(wú)法得知針灸聯(lián)合微信dCBT-I 的具體時(shí)間效應(yīng)，這就可能導(dǎo)致了“日間功能障礙”這一因子的改善效果可能進(jìn)入了瓶頸期，所以兩組在干預(yù)后在此因子上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 療養(yǎng)效果評(píng)價(jià) 韓穎慧等人[23]研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙與休閑滿意度呈顯著負(fù)相關(guān)，休閑滿意度能夠顯著影響個(gè)體的情緒狀況進(jìn)而影響睡眠[24]。在本研究中，兩組在干預(yù)后試驗(yàn)組的休閑滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，在休閑滿意度的心理維度、教育維度、社交維度、生理維度和放松維度顯著高于對(duì)照組(P＞0.05)，說(shuō)明通過(guò)dCBT-I 健康教育與傳統(tǒng)睡眠健康教育相比，能夠增加海勤人員對(duì)周圍事物的認(rèn)識(shí)，并接觸到有意義的新事物，增加了與醫(yī)務(wù)人員之間的互動(dòng)，使得海勤人員有了社會(huì)參與感，身心更加放松，情緒得到了舒緩和釋放，綜合療養(yǎng)效果優(yōu)于傳統(tǒng)健康教育，有利于提高療養(yǎng)滿意度。

由于針灸有創(chuàng)傷和專業(yè)性強(qiáng)，受實(shí)際條件限制，難以在工作環(huán)境中開展，建議根據(jù)海勤人員自身特點(diǎn)，開發(fā)相應(yīng)網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法平臺(tái)，可與其他較為方便的療法配合，以期改善海勤人員在崗時(shí)的睡眠障礙。