富血小板血漿關節腔注射聯合本體覺運動療法應用于膝關節交叉韌帶損傷術后的單中心前瞻性研究

喬源鑫，宋子民，張榮方，于江飛

膝關節交叉韌帶為維持膝關節穩定性的重要韌帶，損傷后可影響膝關節前向穩定，引起功能障礙，且隨病情進展可誘發關節軟骨變性、骨關節炎等膝關節疾病[1-2]。目前臨床對于膝關節前交叉韌帶損傷常采用關節鏡下前交叉韌帶重建術治療，可有效修復韌帶、促進膝關節功能恢復，有利于改善關節穩定性，但部分患者術后可引起膝關節僵硬、肌力下降、活動受限等并發癥，嚴重影響預后恢復[3]。因此，積極探討膝關節交叉韌帶損傷術后干預方案具有重大意義。本體覺運動結合神經生理學、發育學，通過刺激本體感受器實現相關肌群收縮運動，以促進膝關節活動功能恢復[4]。富血小板血漿中含有大量炎癥調節因子及生長因子，有利于組織愈合修復、再生，可有效縮小骨髓道、促進關節功能改善[5]。基于此，本研究試分析富血小板血漿關節腔注射聯合本體覺運動療法在膝關節交叉韌帶損傷術后的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南陽市中醫院2019 年3 月至2022 年10 月收治的膝關節前交叉韌帶損傷患者60 例，隨機雙盲法分為對照組、觀察組各30例。其中對照組男19 例，女11 例；年齡20～53歲，平均年齡(31.25±4.36)歲；體質量指數20.2～26.5 kg/m2，平 均 體質 量指 數(23.42±1.22)kg/m2；損傷原因：運動訓練14 例，日常生活扭傷8 例，交通事故8 例。觀察組男18 例，女12 例；年齡23～56歲，平均年齡(32.12±4.13)歲；體質量指數20.4～26.3 kg/m2，平 均 體質 量指 數(23.35±1.16)kg/m2；損傷原因：運動訓練15 例，日常生活扭傷6 例，交通事故9 例；兩組基線資料均衡可比(P＞0.05)。

1.2 選取標準 納入標準：均符合《骨科疾病診療指南(第3 版)》[6]中膝關節交叉韌帶損傷相關診斷標準；均符合前交叉韌帶重建術手術指征；知曉本研究并簽訂同意書。排除標準：存在膝關節交叉韌帶損傷史或陳舊性損傷者；合并全身性感染、自身免疫性疾病者；合并重大臟器功能障礙者；合并凝血、造血功能異常；合并半月板損傷、脛骨平臺損傷者；合并精神異常或治療依從性較差者。

1.3 方法 治療方案：兩組均進行富血小板血漿關節腔注射聯合前交叉韌帶重建術治療，重建術中采用過線器輔助將移植肌腱經脛骨隧道埋入股骨隧道中，確保袢鋼板位置無誤后完成固定，患者于屈膝下經脛骨隧道采用螺釘固定，連接注射器針頭，將富血小板血漿注入患處，術后采用彈力帶加壓包扎固定，給予適量鎮痛藥物并定期檢查傷口，術后2 周拆線并進行康復鍛煉。對照組給予常規康復治療，包括外固定、冷敷、抬高、壓迫，24 h 后進行熱敷、理療，48 h 后中藥熏蒸、燙洗，運動訓練方案包括水平抬腿、關節曲伸、旋轉等。觀察組行本體覺運動療法，根據關節活動度分為功能活動期、固定制動期、力量訓練期，其中固定制動期包括踝泵、肱四頭肌等長收縮、牽張訓練，功能活動期包括開鏈運動、半蹲、直腿抬高訓練，力量訓練期包括等速運動、協調平衡、簡單有氧運動、負重提踵訓練。均連續治療1 個月。

1.4 觀察指標 ①比較兩組臨床療效。治療1 個月后評估療效，顯效：關節活動無障礙，患處無腫脹、積液，可自由彎曲；有效：關節活動輕微受阻，患處存在少量積液，可于60°～90°彎曲活動；無效：關節活動明顯受阻，活動幅度＜60°，患處存在大量積液，明顯腫脹、疼痛。總有效率＝顯效率+有效率。②比較兩組治療前后視覺模擬疼痛評分(VAS)、Lysholm 評分。采用Lysholm 評分評估膝關節功能，包括支持、跛行、不穩定、交鎖等8 個項目，總分100 分，分數越高表示膝關節功能越好；采用VAS 評估疼痛程度，總分10 分，分數越高表示疼痛越劇烈。③比較兩組治療前后患膝腫脹值。測量治療前后膝關節放松狀態下髕骨中點處周徑，腫脹值＝患膝周徑-健膝周徑。④比較兩組治療前后膝關節活動度，患者取坐位，量角器軸心對準股骨外踝，固定臂長軸平行于股骨，移動臂與脛骨平行，膝關節內旋、外旋、屈曲時，移動臂同脛骨移動，屈曲至最大位，記錄移動臂與固定臂夾角。⑤比較兩組治療前后等速肌力。采用美國Biodex 公司Sys4 Pro 多關節等速肌力測試系統測定等速肌力，包括屈膝相對峰力矩(PT/BW)、腘繩肌與股四頭肌肌力比值(H/Q)、屈膝和伸膝峰力矩值(PT)。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0 軟件進行相關數據處理分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數資料以率[n(%)]表示，兩組間比較行χ2檢驗，等級資料采用Wilcoxon 秩和檢驗，α＝0.05。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組臨床總有效率(93.33%)高于對照組(73.33%)，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后VAS、Lysholm 評分比較與對照組相比，治療后觀察組VAS 評分明顯降低，Lysholm 評分明顯升高(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS、Lysholm 評分比較(±s)單位：分

表2 兩組患者治療前后VAS、Lysholm 評分比較(±s)單位：分

注：VAS＝視覺模擬疼痛評分；與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t 值P 值例數30 30 VAS 評分治療前4.89±0.62 4.93±0.57 0.260 0.796治療后1.55±0.42a 2.36±0.53a 6.561＜0.001 Lysholm 評分治療前35.79±4.28 36.15±5.37 0.287 0.775治療后81.26±6.01a 73.48±5.79a 5.106＜0.001

2.3 兩組患者治療前后患膝腫脹值比較 治療前兩組患膝腫脹值比較差異無統計學意義(P＞0.05)；與對照組相比，治療后觀察組患膝腫脹值較小(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后患膝腫脹值比較(±s) 單位：cm

表3 兩組患者治療前后患膝腫脹值比較(±s) 單位：cm

組別觀察組對照組t 值P 值例數30 30治療前6.12±0.54 6.07±0.62 0.333 0.740治療后1.39±0.44 2.58±0.59 8.856＜0.001 t 配對值37.193 22.335 P 值＜0.001＜0.001

2.4 兩組患者治療前后膝關節活動度比較 治療后觀察組內旋、外旋、屈伸活動度增大幅度大于對照組(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后膝關節活動度比較(±s)單位：(°)

表4 兩組患者治療前后膝關節活動度比較(±s)單位：(°)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t 值P 值例數30 30內旋治療前12.69±3.41 12.86±2.74 0.213 0.832治療后32.59±3.01a 26.54±3.22a 7.518＜0.001外旋治療前14.78±3.11 14.92±2.85 0.182 0.856治療后40.02±2.76a 35.19±3.61a 5.822＜0.001屈伸治療前49.71±5.34 50.26±6.08 0.372 0.711治療后113.46±6.52a 96.59±7.18a 9.527＜0.001

2.5 兩組患者治療前后等速肌力比較 與對照組相比，治療后觀察組屈膝PT、伸膝PT、屈膝PT/BW、H/Q 值較大(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后等速肌力比較(±s)

表5 兩組患者治療前后等速肌力比較(±s)

注：PT＝峰力矩值，PT/BW＝相對峰力矩，H/Q＝腘繩肌與股四頭肌肌力比值；與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t 值P 值例數30 30屈膝PT/(N·m)治療前17.59±4.16 18.22±5.37 0.508 0.613治療后60.53±5.77a 52.84±6.48a 4.854＜0.001伸膝PT/(N·m)治療前25.09±5.28 24.43±4.81 0.506 0.615治療后98.62±7.06a 89.53±8.39a 4.541＜0.001屈膝(PT/BW)/[(N·m)·kg-1]治療前42.19±6.58 43.37±6.75 0.686 0.496治療后101.52±9.44a 90.46±8.63a 4.736＜0.001(H/Q)/%治療前30.25±5.81 31.19±4.43 0.705 0.484治療后66.17±5.39a 58.62±4.76a 5.751＜0.001

3 討論

膝關節交叉韌帶損傷可導致患處發生局部炎癥、腫痛，且炎癥反應可產生大量炎性介質，影響血液循環，對患者生活質量造成嚴重影響，因此，及時消除因韌帶損傷引起的腫脹、組織缺氧為治療的關鍵所在[7]。前交叉韌帶重建術為目前臨床治療膝關節交叉韌帶損傷的主要方案，可有效促進膝關節功能恢復，但部分患者術后可發生局部粘連、腫脹等，導致血液循環受阻加重，影響后續康復訓練進程[8]。因此，積極探討膝關節交叉韌帶損傷術后干預方案至關重要。

報道顯示[9]，前交叉韌帶重建術移植的肌腱可與骨髓接觸，加之缺乏軟骨移行線，導致正常肌腱骨復合體結構喪失，擴大骨髓道，影響術后愈合。因此，本研究在前交叉韌帶重建術基礎上聯合富血小板血漿關節腔注射治療，術后進行康復訓練，發現觀察組療效、治療1 個月后VAS、Lysholm 評分、患膝腫脹值均優于對照組，提示富血小板血漿關節腔注射聯合本體覺運動療法可有效促進術后膝關節功能改善，緩解疼痛、腫脹程度。報道顯示[10-11]，富血小板血漿為新鮮的抗凝全血，其中含有大量血小板，被激活后可釋放多種細胞因子、生長因子，促進腱骨處細胞遷移、分化，從而加速腱骨愈合，此外，其在組織中具有再生潛能，可有效促進結締組織重塑、組織修復。傳統術后康復治療因療程長、并發癥多等，易導致患者不耐受，且損傷后由于術后制動、本體覺下降，影響膝關節穩定性，因此改善本體感覺對術后康復訓練具有關鍵作用[12]。本體覺運動療法可反映位置、力量、方向等動作，治療過程中通過小腿抬高、股四頭肌等長訓練可促進關節穩定性恢復，牽張訓練可促使痙攣肌肉放松，從而緩解疼痛，而腿部肌肉收縮、舒張可促使血液循環，減小血液循環受阻，從而緩解炎癥、腫脹等反應[13]。因此，富血小板血漿關節腔注射聯合本體覺運動療法可顯著提高療效。

國內學者發現[14]，前交叉韌帶重建術后長時間制動、臥床等可導致膝關節活動度下降，而本體感覺減弱導致運動單位激活減少為重建術后肌力下降的主要原因，最終影響膝關節正常功能。本研究結果發現，觀察組治療1 個月后膝關節活動度及等速肌力均優于對照組，說明富血小板血漿關節腔注射聯合本體覺運動療法可促進患者術后膝關節活動度及肌力恢復。分析其原因可能在于，本體覺運動療法可通過多種關節運動鍛煉及肱頭肌收縮舒張訓練、刺激關節內結構、牽拉等，促進患者等速肌力恢復，可通過增加本體覺輸入，提高韌帶功能，改善關節活動度[15]。

綜上所述，富血小板血漿關節腔注射聯合本體覺運動療法對膝關節交叉韌帶損傷術后具有較高應用價值，可有效緩解患者膝關節腫脹、疼痛，改善膝關節活動度及等速肌力。