老年重癥新型冠狀病毒感染的臨床特點及影響預后因素分析

葉婷婷,高宇,張亭亭,梅清,朱春艷

中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)重癥醫學科,合肥 230001

老年新型冠狀病毒感染(COVID-19)患者更易進展為重癥,表現為呼吸困難和低氧血癥,嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒癥休克和多器官功能障礙甚至衰竭[1]。目前國內有關老年人罹患重癥COVID-19的研究較少,本研究通過分析老年重癥COVID-19病例的臨床特點及影響患者預后的因素,旨在為老年重癥COVID-19患者的診療工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年12月至2023年5月中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)重癥醫學科收治的COVID-19且年齡≥60歲患者153例,COVID-19診斷參照國家衛生健康委員會《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》[2],153例老年重癥COVID-19患者中,重型61例,危重型92例。

1.2 研究方法 從醫院電子病歷系統中,收集患者的基礎疾病、臨床表現、檢驗和檢查結果,根據入科時患者的檢測結果計算急性生理學和慢性健康狀況評估Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分,記錄患者入院時的血常規、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、動脈血氣分析、計算氧合指數(PaO2/FiO2)、血乳酸(Lac)、肝功能、腎功能、D-二聚體、心肌損傷和心功能生物標志物、并發癥、住院時間、入院28 d疾病轉歸等。心肌損傷定義[3]為血肌鈣蛋白水平升高;急性肝損傷的診斷標準[4]為血丙氨酸氨基轉移酶(ALT)>40 U/L,天冬氨酸氨基轉移酶(AST)>40 U/L,γ-谷氨酰轉移酶(GGT)>49 U/L,堿性磷酸酶(ALP)>135 U/L,總膽紅素(TBIL)>17.1 mol/L,滿足其中一項定義為肝損傷;采用改善全球腎臟病預后組織倡導的診斷標準來診斷急性腎損傷[5]。根據疾病轉歸,將患者分為死亡組和存活組。本研究經中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)醫學倫理委員會批準。

2 結果

2.1 伴隨基礎疾病的比較 2組患者的年齡和性別比較,差異無統計學意義(P>0.05)。存活組和死亡組患者伴隨基礎疾病的前三位均為高血壓病(61.7%與55.6%)、糖尿病(34.6%與43.1%)、腦血管病(24.7%與29.2%),2組間差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2 臨床表現及并發癥的比較 危重型患者中存活組25例(30.9%)、死亡組67例(93.1%),死亡組危重型患者占比更高,差異有統計學意義(P<0.001)。臨床表現中發熱、干咳、咳痰、乏力、胸悶、氣喘、胸痛、畏寒、寒戰、消化系統癥狀在2組之間差異均無統計學意義(P>0.05)。意識障礙發生率死亡組(8例,11.1%)高于存活組(1例,1.2%),氣胸發生率死亡組(5例,6.9%)高于存活組(0例,0),2組間差異有統計學意義(分別P=0.013、0.021);死亡組患者合并急性心肌損傷、急性心力衰竭、急性腎損傷、膿毒癥休克、急性肝損傷、耐藥菌陽性的比例高于存活組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 老年重癥COVID-19患者存活組和死亡組患者臨床表現及合并癥的比較[例(%)]

2.3 實驗室檢查結果的比較 入院后實驗室檢查結果比較顯示,死亡組患者的動脈血pH值、淋巴細胞百分比(LYM%)以及PaO2/FiO2均低于存活組,差異有統計學意義(P<0.05)。死亡組患者的APACHE Ⅱ評分、血Lac、白細胞計數(WBC)、血小板計數(PLT)、中性粒細胞百分比(NEU%)、CRP、PCT、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、肌鈣蛋白I(TnI)、N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、D-二聚體、APACHEⅡ評分均高于存活組,差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者的住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 老年重癥COVID-19患者存活組和死亡組患者入院后實驗室檢查結果比較

2.4 影響老年重癥COVID-19患者預后的危險因素分析 將2組患者單因素分析差異有統計學意義的變量進行多因素logistic回歸分析,結果顯示,APACHEⅡ評分、PaO2/FiO2、CRP是老年重癥COVID-19預后的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 老年重癥COVID-19患者預后危險因素的多因素logistic回歸分析

2.5 影響患者預后的相關指標ROC曲線分析 APACHEⅡ評分、PaO2/FiO2、CRP評估老年重癥 COVID-19患者預后的ROC曲線下面積分別是0.882、0.774、0.658;當APACHEⅡ評分閾值=15分時,其敏感度79.2%、特異度85.2%;PaO2/FiO2閾值=158.5時,其敏感度88.9%、特異度55.6%;CRP閾值=85.32 mg/L時,其敏感度59.7%、特異度75.3%。APACHEⅡ評分是評估老年重癥COVID-19患者預后較好的指標。見圖1。

注:APACHE Ⅱ為急性生理學和慢性健康狀況評估Ⅱ;CRP為C反應蛋白;COVID-19為新型冠狀病毒感染。

3 討論

3.1 年齡、性別和基礎疾病對老年重癥COVID-19患者預后的影響 老年人群是COVID-19感染的高危易感人群,也是重癥和死亡的高發人群,患者年齡越大,發生危重癥和死亡的風險也越高[6-8]。本研究中,2組患者的平均年齡、性別構成比以及合并慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病差異均無統計學意義(P>0.05);與相關研究[7-8]結果并不一致,這可能是因為本研究納入的對象為重癥醫學科收治的老年重型及危重型患者,而不是群體COVID-19患者;本研究提示,在COVID-19病程中,基礎疾病并非導致患者死亡的關鍵性因素。

3.2 患者的臨床表現及并發癥對預后的影響 COVID-19可累及全身多個器官,其中肺臟最為好發,依次為心臟、肝臟、胃腸道、神經系統以及骨骼肌等[9]。研究[10]發現,奧密克戎感染者最常見的癥狀是流涕、頭痛、疲勞、咽痛、打噴嚏等上呼吸道癥狀,而在本研究中老年重癥COVID-19的臨床表現以發熱、咳痰、胸悶、氣喘等為主,部分老年患者還出現腹瀉、惡心、嘔吐等消化系統癥狀,但對患者的預后影響不大。少數患者(5.9%)還會出現意識障礙,意識障礙的出現往往預示患者病情危重[11]。老年 COVID-19更易導致病情迅速進展從而累及多個器官,如出現急性腎損傷、心肌損傷、肝損傷等,病情嚴重者可快速進展為膿毒性休克及多器官功能障礙或衰竭[12-13]。本研究中,死亡組患者出現急性心肌損傷、急性心力衰竭、急性腎損傷、膿毒癥休克、急性肝損傷、氣胸的人數均較存活組多。死亡組患者繼發耐藥菌感染的發生率高于存活組,提示老年 COVID-19患者免疫功能減退,容易發生醫院感染,危及老年重癥COVID-19患者的生命。因此,老年重癥 COVID-19患者的治療過程中,醫院感染的預防是非常必要的。

3.3 臨床檢驗結果對老年重癥COVID-19患者預后的影響 死亡組患者的動脈血pH 值和PaO2/FiO2低于存活組,可能由COVID-19引起肺損傷所致,PaO2/FiO2減低提示肺功能受損嚴重,患者病情在迅速惡化[13-14],這也是老年重癥COVID-19患者入住重癥醫學科的主要原因。血Lac是判斷機體組織與器官血流灌注、氧供及細胞代謝的敏感性指標[15]。本研究中,死亡組患者血乳酸濃度較存活組升高,提示死亡組患者的組織灌注不足及氧供不能滿足細胞代謝的需要。與存活組相比,死亡組患者的血WBC、NEU%、CRP、PCT升高,以及LYM%減低;提示死亡組COVID-19患者存在嚴重的炎癥反應。COVID-19患者的PCT高也提示繼發細菌感染對加重病情起著重要的作用[16],死亡組患者繼發耐藥菌感染比例更高,加之LYM%減低,細菌感染的控制難度更大。淋巴細胞/中性粒細胞比值減低是COVID-19預后不佳的指標之一[17-18]。本研究中,死亡組患者的血AST、BUN、Cr及TnI、NT-proBNP較存活組升高,提示COVID-19患者發生急性心、肝、腎功能的損傷提示預后不良。死亡組患者D-二聚體較存活組升高,這與COVID-19 患者的血管內皮細胞損傷激活機體凝血和纖溶功能亢進有關,有研究認為重型和危重型患者存在凝血功能紊亂[1,19-20],積極有效的抗凝治療是必不可少的COVID-19治療措施之一。APACHE Ⅱ評分是判斷患者病情嚴重程度及預后的常用指標,分值越高則病情越嚴重。研究[21]證實,APACHE Ⅱ評分和老年重癥肺炎患者的病情嚴重程度密切相關。本研究中,死亡組患者APACHE Ⅱ評分高于存活組,提示死亡組患者入院時病情更為嚴重,因此預后更差。

綜上所述,老年重癥COVID-19患者入科時病情重,已發生多器官功能損傷,病死率高。APACHE Ⅱ評分≥15分、PaO2/FiO2≤158.5、CRP≥85.32 mg/L是影響老年重癥COVID-19 患者預后的獨立危險因素。因此,對入院時APACHE Ⅱ評分和CRP升高,而PaO2/FiO2降低的老年重癥COVID-19 患者均應早期識別并及時積極干預,治療關口前移,以期改善患者預后,降低患者的病死率。

本研究中所有患者均收住重癥醫學科,重型及危重型COVID-19均采用統一治療流程和方案,盡量減少因治療方案不一致所產生的變異。但是本研究也存在不足:(1)本研究為單中心研究;(2)病例數有限可能存在數據的統計學偏移;(3)選擇的統計數據均為入住ICU 24 h內的數據,不能動態反映治療效果的變化規律。