THRIVE評分在急性缺血性卒中血管再通治療評估中應用及進展*

黃燕群 王瑞恒 楊德東 袁海軍

前海人壽廣西醫院急診醫學科,廣西南寧市 530200

近年來,隨著人口老年化的發展和高血壓、糖尿病等慢性疾病發病率增加,腦血管病發病率也隨之增加,其中,缺血性腦卒中占據腦血管病的榜首,約占70%[1]。腦梗死具有高發病率、高致殘率及高病死率的風險,而盡早開通閉塞血管,恢復梗死區域血流灌注,有利于挽救缺血半暗帶組織,減輕神經功能缺損,改善患者預后。目前血管再通治療已得到國內外學者的肯定和推廣,但也易引起多種并發癥,嚴重可導致患者病情惡化及死亡。因而,早期預測缺血性卒中患者的不良預后,可以有效利用醫療資源,從而更好地指導臨床決策。本文對近年來THRIVE評分系統在臨床上應用相關研究進展進行綜述,為急性缺血性腦卒中(Acute ischemic stroke,AIS)患者急診評估與治療決策提供參考。

1 AIS的血管再通治療與出血轉化

對AIS患者及時給予有效的治療,可提高患者搶救成功率,減少不良預后發生[2]。時間窗內盡早開通閉塞血管、恢復缺血腦組織的血液供應是目前臨床針對AIS最有效的治療方法,主要措施包括靜脈溶栓和血管內治療,其中血管內治療包括動脈內藥物溶栓、機械取栓、血管成形術等[3]。多項研究表明,在發病后3h或4.5h時間窗內的AIS患者進行靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓對開通堵塞血管、改善預后確實有效,但是靜脈溶栓時間窗的限制比較嚴格,出血風險比較高,而且對于顱內外大血管閉塞者效果較差,僅有13%～18%血管實現完全再通[4]。近年來,不斷有研究[5-6]肯定了血管內治療對于存在靜脈溶栓禁忌或顱內外大血管閉塞者治療中的作用,為患者提供了另一種更可靠的治療選擇,但是,血管內治療同樣也可合并多種并發癥,如出血轉化、血管再通后閉塞、高灌注損傷、動脈夾層、血管痙攣、應激性潰瘍、穿刺部位并發癥等,可造成患者病情惡化、預后不良甚至死亡。因此,在急性期內早期開展患者不良預后風險評估預測,能為患者快速、精準地選擇個體化治療方案,對提高治療效果、增加獲益和改善預后至關重要。

溶栓后出血轉化(Hemorrhagic transformation,HT)是血管再通治療最嚴重的并發癥之一,能增加致殘率和致死率,其發生率高達10%～30%,因此致殘率達90%,嚴重可導致患者死亡[6-8]。出血轉化(HT)最早由Fisher 和Adam于1951年發現并提出,是指缺血性腦卒中后首次行 CT/MRI 檢查未發現出血病灶,無特殊治療或經抗凝、溶栓、抗血小板聚集等治療后,再次行顱腦 CT/MRI 發現顱內出血,伴或不伴相應臨床癥狀的改變。目前有多種HT的分類方法,根據合并出血后有無臨床癥狀的加重,HT分為癥狀性顱內出血(symptomatic intracranial hemorrhage,sICH)和無癥狀顱內出血(asymptomatic intracranial hemorrhage,aICH)。根據影像學分型,目前以歐洲急性中風合作研究中心(European Cooperative Acute Stroke Study,ECASS)方法應用較廣,ECASS分型[9]將HT是否存在占位效應分為 2 型:出血性梗死(Hemorrhagic infarction,HI)和腦實質血腫(Parenchymal hematoma,PH)。兩者分別有2個亞型:HI1型:代表梗死灶邊緣的小片狀出血,且無占位效應;HI2型:代表梗死灶稍大、可融合成片的出血,且無占位效應;PH1型:為血腫病灶面積不超過梗死面積的30%,存在較輕占位效應;PH2型:為血腫病灶面積大于梗死面積的30%,并伴有明顯的占位效應。HT的發生機制目前尚不完全明了,認為可能與缺血再灌注損傷和血腦屏障的破壞有關。

2 THRIVE評分方法

血管事件總體健康風險(Totaled health risks invascular events,THRIVE)評分是2010年由Flint等[10]制定的,源于缺血性卒中機械取栓研究(Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia,MERCI)和Multi MERCI研究數據結果,在國外患者群體中已被證明是一個評估血管內治療預后工具。THRIVE評分包括:(1)NIHSS評分,NIHSS≤10分 計1分,11～20分計2分,≥21分計4分;(2)年齡,年齡≤59歲計0分,60～79歲計1分,>80歲計2分;(3)高血壓:有計1分;糖尿病:有計1分;心房顫動:有計1分,總分分值為0～9分。該評分的意義在于對缺血性卒中急性期可以方便快捷地評估溶栓后出血轉化率、致死率及不良功能預后,研究[10-12]提示THRIVE評分>3分的患者提示3個月死亡率>30.1%,不良預后mRS發生率也會增加。該評分方法是無須借助影像技術及相關實驗室檢查數據,通過對臨床上可快速獲得的指標簡單相加即可獲得,具有簡單易行、可操作性強的優點。其中,NIHSS評分是1980年美國國立衛生院建立用來評價腦梗死患者的神經功能缺損嚴重程度的有效客觀指標,高NIHSS評分則反映神經功能缺損越嚴重,增加溶栓后出血轉化,預后越差。臨床上通過對AIS患者早期進行評分可方便快捷地初步預測患者預后風險[10-15],有助于迅速制定治療方案。

3 THRIVE評分在AIS溶栓治療的應用

3.1 國內外關于THRIVE評分預測AIS溶栓治療出血轉化的應用 通過對在中風安全實施溶栓監測研究中心(Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study,SITS-MOST)大規模數據回顧性分析發現[11],THRIVE評分可以預測AIS患者在靜脈溶栓后出現癥狀性腦出血(Symptomatic intracranial hemorrhage,SICH)的風險,評分每升高一分,癥狀性顱內出血風險增加1.34倍(95%CI:1.27～1.41),THRIVE評分的每個組成部分均有預測癥狀性顱內出血的風險,在多變量分析中提示每個組成項目均具有獨立的影響。也有研究[12]通過對5 724名接受靜脈溶栓研究分析,發現THRIVE評分有很強的預測溶栓后發生溶栓后出血風險[優勢比:1.34(95%CI:1.22～1.46)],同時也能很好地預測不良預后、死亡率風險。同時,另一項研究[13]也得到相同結論,認為THRIVE評分對靜脈溶栓后出血風險有很好的預測作用,較高的THRIVE得分與sICH發生率顯著增加相關,其中≥6分的患者靜脈溶栓治療出血風險較大,應慎重選擇治療方案。

3.2 國內外關于THRIVE評分預測AIS溶栓治療中遠期預后的應用 SITS-MOST研究[11]證實THRIVE評分可以預測溶栓出血的風險,同時也可以預測AIS患者溶栓治療后3個月出現不良預后[出現死亡或改良Rankin 評分(mRS≥3 分為不良預后)],THRIVE評分增加,不良預后發生率也隨之升高。也有研究[14]指出THRIVE評分可以用于評估患者90d功能預后,選擇202例AIS患者予rt-PA靜脈溶栓,分析出溶栓后90d內死亡的AUC為0.833(95%CI:0.768～0.893);不良預后(mRS≥3)的AUC為0.813(95%CI:0.754～0．872)其中,THRIVE評分高危組(THRIVE≥4分)90d不良預后發生率更高。但該研究主要是單中心、小樣本的回顧性研究,需要更多的研究支持上述結論。張國華[15]通過550例靜脈溶栓治療的AIS患者進行THRIVE評分,發現THRIVE 評分遞增,預示良好轉歸將會遞減,而3個月死亡率及tPA后出血風險相應升高。THRIVE 評分增加1分值,3個月死亡風險比為1.53(95%CI:1.48～1.62,P<0.001),tPA后出血風險為1.29(95% CI:1.16～1.43,P<0.001)。也反映THRIVE 評分在預測短期臨床轉歸、死亡率、出血危險效能較好,是簡易可靠的預測工具。THRIVE評分雖然有助于評估總體預后和治療風險,但是沒有證據表明THRIVE評分較高的患者無法從tPA治療中獲益,高THRIVE評分不是tPA治療的禁忌,即使sICH的短期風險可能會增加,但是不能忽視tPA治療在改善患者長期預后的作用。

3.3 THRIVE評分預測AIS溶栓治療預后與其他評分方法比較的研究 最近國內有研究[16]對207例AIS患者通過 ASPECTS、DRAGON和THRIVE評分進行90d的總體預后評估預測,根據ROC曲線分析,三種不同量表對應C值在總體患者分別為0.825、0.800、0.765,提示該3個評分預測效果良好,但指出THRIVE評分對后循環AIS患者靜脈溶栓后90d預后不具有預測意義。蔡乾昆等[14]選擇202例發病在4.5h內接受rt-PA靜脈溶栓的AIS患者,分別用MSS評分、SPAN-100評分、THRIVE評分、GRASPS評分、SEDAN評分比較靜脈溶栓后出血轉化及不良轉歸的預測價值,發現5種量表預測靜脈溶栓后sICH能力均一般,但THRIVE評分預測rt-PA溶栓后90d內死亡及不良預后預測能力最佳(AUC均>0.8),提示THRIVE評分作為AIS靜脈溶栓前預測工具具有明顯優勢,并將THRIVE評分≥4分列為溶栓治療預后不良高危人群。

4 THRIVE評分在AIS血管內治療的應用

4.1 國內外關于THRIVE評分預測AIS血管內治療后出血轉化的研究 對于急性大腦血管閉塞或者超過溶栓時間窗患者,采用血管內治療大大提高了患者的預后。但血管內治療也存在許多不可回避的風險,其中出血轉化是導致預后不良的重要因素。目前針對血管內治療后出血轉化的預測模型較少,而NIHSS評分是目前急性腦卒中取栓術前評估最常用的評分工具。有研究[17]指出THRIVE評分預測患者發生術后顱內出血轉化AUC為0.730,高于NIHSS評分,且THRIVE評分結合NIHSS評分及高血壓、糖尿病及高齡等相關危險因素,對接受取栓治療并發癥的發生有更好的預測價值。同時,也有學者[18]指出THRIVE評分對急性前循環大血管閉塞性卒中患者血管內治療后顱內出血轉化有較好的預測價值。THRIVE評分越高,發生出血轉化的比例也越高,其中THRIVE評分≥4分,提示出血轉化高風險。值得注意的是,風險模型評分越高并不是術者拒絕血管內治療的依據,臨床上是否選擇血管內治療需要權衡患者的總體獲益與風險。

4.2 國內外關于THRIVE評分預測AIS血管內治療中遠期預后的研究 THRIVE評分是在西方患者中被廣泛認可的一個有效預測血管內治療預后的評分工具。目前,我國越來越多的研究也證實其在預測中國患者血管內治療預后中的價值。國內有研究[19]指出THRIVE評分對中國AIS患者早期血管內治療的短期預后預測價值效能好,是一個操作簡單且準確性更高的臨床預測工具,可對醫生臨床決策制定提供幫助。對于急性基底動脈閉塞患者在接受血管內治療分析研究中[20],THRIVE評分預測90d出現不良預后及死亡AUC分別為0.913、0.768,其評分越高將會增加患者長期預后不良和死亡率,當THRIVE評分為6分時對患者90d功能預后差和死亡的預測價值最高。但該研究也反映出其評分與患者顱內出血無統計學差異。對于長期預后,另一項研究[21]預測AIS患者在血管內治療后出院時、3、6、12個月的死亡風險AUC分別為0.79、0.79、0．80 和0．79,對患者功能預后不良結局(mRS≥3)也具有良好的預測能力。同時,有研究指出[13]無論采用何種急性治療方式(溶栓或血管內治療),THRIVE評分都能準確預測急性缺血性腦卒中患者的長期神經系統預后,且評分與預后之間的關系不受再通治療(tPA)或血管再通(血管內卒中治療)的影響。

4.3 THRIVE評分預測AIS血管內治療預后與其他評分方法比較的研究 國內有研究通過[22]對發生急性前循環大血管閉塞并實施機械取栓的153例患者進行研究,對比THRIVE、MSS、HIAT、GRASPS風險模型在預測急性前循環缺血性卒中機械取栓的90d不良預后,THRIVE 評分和GRASPS 評分AUC均>0.7,預測準確性較高,其中THRIVE 評分更能反映年齡、卒中發病時嚴重程度及慢性疾病如高血壓、糖尿病、心房顫動對血管內治療結果的預測。然而,也有研究[23]通過iScore、ASTRAL和THRIVE評分對AIS患者12個月死亡預測的AUC分別為0.830、0.809和0.775,12個月預測患者功能殘疾的AUC分別為0.831、0.860和0.777,THRIVE有較好預測能力,但低于iScore、ASTRAL評分。同時也有研究[24]對AIS患者用不同評分進行30d、3個月和1 年死亡風險的預測,發現THRIVE評分可以預測AIS患者短期和長期死亡風險,但預測效能不及iScore、PLAN、ASTRAL。

綜上所述,THRIVE評分能很好地預測缺血性腦卒中通過rt-PA靜脈溶栓治療和血管內治療患者的預后,且各指標均由患者入院時的臨床數據組成,因此操作簡單,獲取數據方便快捷,在選擇臨床診療方案中可以較迅速地判定風險,特別適合對于急診腦卒中綠色通道中進行該項評分,具有一定的臨床應用前景。但是,也正因為THRIVE 評分不包括相應影像學評估和實驗室檢查,有可能會降低該評分的預測效能,導致評估結果的局限性。目前,國內也不斷有研究在原有評分量表的基礎上結合更多重要預測因子的評分系統,為血管再通治療患者提供更多有益的線索,從而更好地指導臨床治療。