結腸透析治療慢性腎衰竭常見證候要素及常用中藥的分布研究

趙仁偉，張萬芳，王悅彤，尹繼瑤，席少卿，李曉琪，沈霞，張楠，屈凱，

1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫藥研究院，陜西 西安 710003；3.陜西省中醫醫院，陜西 西安 710003；

結腸透析是利用結腸的生理學特性，把結腸黏膜作為天然半透膜，將灌注到腸腔內的藥液通過滲透和彌散的原理，使體內代謝所產生內毒素及水液潴留隨藥液排泄到體外，對腎功能有一定的替代作用，同時改善腸道內的微生物菌群，減少毒素的吸收[1-2]。其已成為中醫藥治療慢性腎衰竭的有效治療手段[3-4]，在臨床推廣應用多年，已證實該方案可以有效延緩慢性腎衰竭的進展，但在臨床治療中各家辨證用藥不同，操作方法及療效也存在差別，導致臨床與基礎研究發展緩慢[5]。因此，建立規范化、標準化的結腸透析治療慢性腎衰竭診療標準是亟待解決的問題。

證候要素作為證候的最小分類單元，其包括病位(如心、肺、胃等)和病性(如濕熱、血虛、陽虛等)兩大類[6]，具有數量少、執簡馭繁的特點，能簡明扼要反映疾病的病位和病性的特征[7]。證候要素的提取和確立是將復雜的非線性的多維多階的證候系統分解為數量相對局限、內容相對清晰的證候要素，有益于臨床操作與掌握。因此，本課題組基于前期的文獻研究結果[8]，擬進一步制定結腸透析治療慢性腎衰竭證候要素及常用中藥咨詢問卷，依靠咨詢問卷人員的集體共識，初步明確結腸透析治療慢性腎衰竭常見的證候要素及常用中藥，為建立規范的結腸透析治療慢性腎衰竭診療標準提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究遴選來自全國11 家三級甲等醫院，從事腎病臨床工作5年以上，且具有中級職稱以上的人員進行咨詢問卷。

1.2 咨詢問卷的制訂 (1)基于前期文獻研究結果[8]所獲取的結腸透析治療慢性腎衰常用中藥58 味(頻次≥5次)及關聯規則分析得到常用藥對28對(置信度＞99.0%)制定咨詢問卷。(2)對咨詢人員設置單味藥、藥對兩個維度的條目，采取Likert 五分量表，按照等差原則進行賦分，即非常常用(4 分)、常用(3 分)、比較常用(2 分)、不太常用(1 分)、無或偶用(0 分)。(3)基于前期文獻研究的基礎上，結合慢性腎衰竭臨床診療指南[9-10]，制定半開放的結腸透析治療慢性腎衰竭證候要素咨詢問卷。(4)咨詢問卷中擬咨詢的病位類證候要素有腎、脾、肝、肺、心、胃、大腸、膀胱8個；病性類證候要素有陽虛、瘀血、陰虛、濕熱、氣虛、濕濁、血虛、濁毒8個。(5)問卷的基本構成：主要包括咨詢問卷名稱、填寫說明、個人信息表(包括姓名、年齡、學歷、職稱、聯系電話、身份證號碼、工作單位)。將通過文獻研究所得到的16個證候要素是否常見進行選擇，同時設置若對上述常用中藥及常見病位、病性類證候要素有異議，咨詢人員可根據個人經驗進行補充。

1.3 數據統計 使用問卷星小程序制定并進行咨詢問卷，將信息進行收集，把結果導入SPSS19.0 軟件，使用意見集中程度指標、意見協調指標對問卷中各項指標進行統計分析。意見集中程度主要通過均數(x-)、等級和(S)、不重要百分比(R)等進行統計學分析。其中咨詢人員同意的病位和病性類證候要素表示1，不同意的病位和病性類證候要素表示0。均數、等級和值越大則提示該項目的重要性越高、意見越集中。協調程度主要通過變異系數(CV)進行評價，變異系數越小，提示問卷咨詢人員對該項的重要性評價一致性越高、意見協調程度越高。

2 結果

2.1 咨詢問卷人員基本情況 本次向全國11 家三級甲等醫院發放39份的咨詢問卷，共收回39份，有效39份，回收率為100%，有效率為100%，參與咨詢人員中學歷分布為博士8人(20.51%)、碩士27人(69.23%)、本科4人(10.26%)；職稱分布為主任醫師10人(25.64%)、副主任醫師10人(25.64%)、主治醫師19人(48.72%)。

2.2 證候要素調查結果 在回收的咨詢問卷中，部分人員對未涉及的證候要素進行了補充，病位類證候要素有三焦4 次、小腸1 次，病性證候要素有痰、傷精、水濕、寒濕、肝郁各1 次，因意見共識性不強，故不納入本次的研究分析。

2.2.1 病位類證候要素的調查結果 表1是對結腸透析治療慢性腎衰竭常見病位類證候要素的評分結果，其中均數≥0.8，變異系數≤50%的證候要素有腎、脾、心、胃、肺、大腸、膀胱。其中以腎、脾證候要素的協調程度較高。

2.2.2 病性類證候要素的調查結果 表2是對結腸透析治療慢性腎衰竭常見病性類證候要素的評分結果，其中均數≥0.8，變異系數≤50%的證候要素有瘀血、濕濁、濁毒、濕熱、氣虛、陽虛、血虛、陰虛。其中以瘀血、濕濁、濁毒證候要素的協調程度較高。

表2 病性類證候要素Table 2 Syndrome elements of nature of disease

2.3 慢性腎衰竭常見中藥調查結果 在回收的咨詢問卷中，部分人員對未涉及的單味藥和藥對進行了補充，統計分析得到：單味藥虎杖2次，巴戟天、葶藶子、厚樸、柴胡各出現1次；藥對大黃-蒲公英-敗醬草-炒槐花、大黃-益母草-牡蠣-蒲公英、黑附片-生牡蠣-丹參-蒲公英-大黃、大黃-丹參-槐花-六月雪各出現1次，因意見共識性不強，故不納入本次的研究分析。

2.3.1 單味中藥的調查結果 對常見的單味中藥咨詢結果進行分析，按照均數≥1.5、等級和≥60、不重要百分比≤50%、變異系數≤50%進行篩選，最后共得出15 味常用中藥，其中大黃的協調程度最高，其次為煅牡蠣、丹參、蒲公英，見表3。

表3 常見中藥意見集中程度及協調程度Table 3 Degree of concentration and coordination of opinions on common traditional Chinese medicine

2.3.2 常見中藥藥對調查結果 對常見的中藥藥對咨詢結果進行分析，按照均數≥1.5、等級和≥60、不重要百分比≤50%、變異系數≤50%進行篩選，最后共得出19 對常用中藥藥對，其中煅牡蠣-大黃的協調程度最高，其次為煅牡蠣-蒲公英-大黃、丹參-大黃、蒲公英-大黃、牡蠣-丹參-蒲公英-大黃、丹參-煅牡蠣-大黃，見表4。

表4 常用中藥藥對意見集中程度及協調程度Table 4 Degree of concentration and coordination of opinions on common drug pairs

3 討論

問卷調查法是以問卷咨詢人員作為索取信息的對象，通過發放咨詢問卷的形式，將某一主題或問題結合個人的經驗和知識進行預測與評估，以期找到某些事物規律或流行趨勢的調查方法[11]。此方法能夠發揮出群體效應，既能避免因個體認知出現局限性、片面性，也更容易達成共識[12]。通過本方法得到的結論既能在一定程度上反映現代中醫的學術研究水平與辨證水平，也在一定程度上確保證候研究的權威性、先進性和指導性[13]。

變異系數作為衡量樣本中各資料出現的變異程度的重要統計量，變異系數值越小，表明咨詢人員對該條目的分歧程度越低[7]。問卷中的不重要百分比是指咨詢人員對這一項忽視程度，其值越小，說明這一項越重要。針對結腸透析治療慢性腎衰竭的證候要素，經過課題組討論將均數≥0.8、變異系數≤50%共同作為結腸透析治療慢性腎衰竭的證候要素的確定原則，最后確定的病位類證候要素屬臟者有腎、脾、心、肺，屬腑者有胃、大腸、膀胱，病性類證候要素屬實者有瘀血、濕濁、濁毒、濕熱，屬虛者有氣虛、陽虛、血虛、陰虛。將其與前期的專家問卷研究[7]相比較，在病位類證候要素中增加了大腸與膀胱，這可能與“腸腎軸”、“腎司二便”等理論學說的興起有關。針對結腸透析治療慢性腎衰竭常用中藥，經過課題組討論將均數≥1.5、等級和≥60、不重要百分比≤50%、變異系數≤50%進行篩選，最后共得出15 味常用中藥，19 對常用中藥藥對。其與文獻研究結果[8]相對比結果存在較大差異。在本研究中咨詢人員對單味藥丹參、大黃、煅牡蠣、蒲公英、黃芪，藥對煅牡蠣-大黃、煅牡蠣-蒲公英-大黃、丹參-大黃、蒲公英-大黃、牡蠣-丹參-蒲公英-大黃、丹參-煅牡蠣-大黃的協調程度高。此情況的出現可能是因臨床診療中病情復雜，故出現不同藥物的選擇，而文獻研究中所出現的證候及方藥單一，不能準確表達個體化診療的原因存在。

從病證結合角度，通過咨詢問卷研究結腸透析治療慢性腎衰竭的證候要素及常用中藥，所形成的診斷標準具有一定的權威性、指導性。本研究作為第一輪咨詢問卷，其結果獲取了結腸透析治療慢性腎衰竭常見的證候要素與常用中藥，對于證候要素、常用中藥的臨床重要性，以及是否能作為結腸透析治療慢性腎衰竭建立臨床診療標準的重要因素，將作為第二輪咨詢問卷探討的重要內容。

本次咨詢問卷在課題組前期文獻研究的基礎上，通過總結咨詢人員在結腸透析治療慢性腎衰竭診治中的經驗，來探索結腸透析治療慢性腎衰竭的證候要素及常用中藥的分布規律，在一定程度上明確了結腸透析治療慢性腎衰竭常見的證候要素及常用中藥，反映了咨詢人員在臨床治療的集中程度。但由于臨床診療存在復雜性，基于咨詢問卷所建立的結腸透析治療慢性腎衰竭診斷標準的實用性及可操作性仍需要進一步的驗證。