綜合護理在膀胱腫瘤電切術后膀胱灌注化療患者中的應用

薛秋云，高麗娜，史小麗

鄭州大學第一附屬醫院檢驗科抽血處1、泌尿外科2、腫瘤科3，河南 鄭州 450000

膀胱癌是泌尿系統常見的惡性腫瘤，經尿道膀胱腫瘤電切術(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)是有效的手術治療方式，但術后患者復發風險較高，臨床常給予定期膀胱灌注化療以抑制癌細胞擴散，降低復發風險[1-2]。但患者通常需接受較長時間的膀胱灌注化療，化療時間長、灌注操作增加不適感與疼痛感，且部分患者自我健康意識較低，易對膀胱化療產生抵觸心理，降低治療依從性[3-4]。因膀胱灌注化療操作不當易增加患者疼痛感，臨床護理對醫護人員的護理水平要求較高，采取更加精細、科學的護理干預措施有望提高護理質量。信息、動機、行為技巧模式(interest，motivation，behavior skills model，IMB)是一種行為改變理論的模式，通過信息收集、動機分析及行為技巧等方式促進患者行為的改變[5]。基于IMB模式的綜合護理是通過最大程度完善患者的信息，并進行綜合分析，為患者提供行為轉變的條件和環境，提升個體護理技巧，協助患者完成健康行為的改變，通過提高患者的自我效能感、自我護理技能，進而提高患者的治療依從性，最終達到改善治療和護理效果的目的[6]。基于此，本研究旨在分析基于IMB 模式的綜合護理在TURBT術后行膀胱灌注化療患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經我院醫學倫理委員會批準，選取2019 年11 月至2021 年10 月鄭州大學第一附屬醫院收治的94 例膀胱癌患者納入研究，所有患者均在TURBT術后行膀胱灌注化療。納入標準：年齡≥18歲；經病理檢查確診為膀胱癌；具有TURBT 術和膀胱灌注化療適應證；預計生存期超過1 年；患者意識清晰，具備交流能力；患者同意本研究采用的手術、化療和護理方案，已簽署同意書。排除標準：合并精神類疾病者；合并其他惡性腫瘤者；失去自理能力者；合并其他藥物依賴者；合并免疫或凝血功能障礙者；合并其他器官器質性病變者。按隨機數表法將患者分為對照組和觀察組，每組47例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[(±s,例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[(±s,例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

組別例數性別年齡(歲)腫瘤分期化療時間(年)文化程度觀察組對照組χ2/t值P值47 47男性30(63.83)29(61.70)女性17(36.17)18(38.30)大專及以上5(10.64)6(12.77)Ta期28(59.57)26(55.32)T1期19(40.43)21(44.68)初中及以下22(46.81)20(42.55)高中/中專20(42.55)21(44.68)0.046 0.831 60.97±5.01 61.01±4.35 0.041 0.967 0.400 0.710 1.12±0.37 1.03±0.46 1.045 0.299 0.211 0.900

1.2 護理方法 兩組患者均接受TURBT術和膀胱灌注化療，均連續護理干預6個月后評估干預效果。

1.2.1 對照組 該組患者膀胱灌注化療期間給予常規護理。(1)導尿干預：常規留置導尿管，做好清潔消毒工作，保持動作熟練，減少患者痛苦。(2)灌注治療：指導患者灌注前4 h禁水，使用導尿管將藥物注入膀胱，指導患者合理改變體位，保持藥物在膀胱中停留30 min，隨后打開導尿管，排盡藥物后，立即指導患者大量飲水，直到引流液體澄清。(3)健康宣教：于患者就診時、復診治療時全面評估患者病情，口頭向其講解疾病相關知識、居家護理重點。(4)生活指導：指導患者合理飲食、規律鍛煉，杜絕不良生活習慣，出現問題及時就醫。

1.2.2 觀察組 該組患者在常規護理基礎上采取基于IMB模式的綜合護理。(1)建立IMB護理小組：小組成員由護士長、護士、泌尿科臨床醫生、心理醫生組成。護士長負責培訓IMB 專業知識和膀胱灌注化療知識，掌握患者的疾病特點、情緒特點、護理重點等，護士不斷提升專業護理技能，并監督護理方案的實施和人員協調工作；臨床醫生負責患者病情評估及治療方案的調整工作；護士負責患者的臨床護理工作；心理醫生配合護士進行患者的情緒護理。(2)信息收集和干預：患者就診時，由護士與患者親切溝通，與其建立良好溝通關系，了解患者基本信息、疾病情況、情緒狀態、工作性質、家庭背景等資料。將患者信息上傳至數據庫，由小組協商確定個體化護理方案，方案涉及共性化護理措施及個體化護理干預等。(3)動機干預：以提升患者的化療動機為目標，每個月對患者進行一次深入的訪談，對患者的病情、情緒、治療依從性等進行全面評估，了解患者的心理狀態，找到患者堅持膀胱灌注化療的動機。干預過程如下：無意圖階段，通過與患者誠心交流，讓患者敞開心扉，主動表達自己的焦慮、擔憂等情緒，提升醫患信任度；意圖階段，引導患者對TURBT 術后二次復發的風險有正確的認知，及膀胱灌注化療對膀胱癌術后鞏固療效、減少復發中起到的重要作用，提升自控能力，積極配合醫護人員進行規范化化療，建立抗癌的信心；準備階段，針對患者的病情，鼓勵患者和護理人員一起制定個性化的化療方案和化療目標。改變階段：針對前一階段的目標執行中存在的問題進行總結和分析，確保患者已經做好了進行膀胱灌注化療的心理準備，以保證制定的護理方案可順利實施。維持階段：患者鼓勵堅持患者堅持膀胱灌注化療，增強化療的信心和信念。面對化療過程中遇到的各種問題進行調整，積極尋求幫助，加強家庭和社會支持力度，為患者提供持久、高效、安心的化療環境。(4)行為技巧干預：①間歇導尿護理。促尿護理—為患者創造私密空間，輕叩患者小腹及大腿內側，按壓膀胱，同時播放小溪流水的聲音，指導患者放松、收縮腹部肌肉，產生尿意。分級導尿—根據患者膀胱內殘余尿量(VRU)確定排尿護理方案，VRU＞200 mL 的患者，每日導尿4 次；VRU 在150～200 mL 的患者，每日導尿3 次，100 mL＜VRU＜150 mL 的患者，每日導尿2 次，80 mL＜VRU≤100 mL的患者，每日導尿1 次，VRU≤80 mL 的患者，停止導尿護理，保證導尿管插管及拔管做到“輕、準、快”。②適時飲水。在患者進行膀胱灌注化療時合理指導患者飲水，于患者拔除灌注后立即指導其飲水200 mL，其余方式與對照組相同。③多樣化宣教。于患者就診時及出院后進行多種方式的宣教護理：于患者就診時、復查化療時，通過PPT、圖文資料進行疾病知識講解，強調堅持化療治療的重要性。思維導圖宣教：以思維導圖的形式總結膀胱癌術后護理的重點，包括規范用藥、定期復查、定期化療、規律運動、合理飲食、杜絕不良習慣等，并將每個維度的自我護理的細節化內容以文字版形式呈現，制作為術后指導卡，囑患者按照計劃執行。線上宣教：每周1次線上直播，鼓勵患者參與直播間問題互動。④正向開導法改善患者負性情緒。于患者就診及復查時，通過一對一交流評估患者情緒狀態，對情緒低落患者給予積極的語言正向開導，若患者持續處于不良情緒中，請心理醫生進行一對一正念引導，通過語言指導患者放松身體，集中注意力于任一點，心中默念自我激勵的話語，如“我是最棒的、我可以面對并克服一切困難、我要好好生活、未來很美好”等，每次正向引導10～15 min。患者居家護理期間，每周1 次微信或電話隨訪，了解患者情緒狀態，對于存在消極情緒者，耐心與患者交流，引導患者表達情緒感受，并將其列為重點干預對象，于患者復查時進行面對面心理開導。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)治療依從性：干預6 個月后(干預后)，采用本院自制依從性問卷(信效度測試果顯示Cronbachα=0.82)評估患者的治療依從性，問卷包括5 個方面：灌注化療情況、定期復查情況、安全用藥情況、日常飲食及運動情況、生活習慣情況，每方面包括5個項目，共25個項目，按照完全完成、大部分完成、一般完成、未完成分別賦值4分、3分、2分、1分，滿分100分，95分及以上表示完全依從，85～94分表示依從，70～85分表示一般依從，69分及以下表示不依從，評分越高提示患者依從性越好。(2)心理狀態：干預前后，采用心境狀態量表(POMS)[7]評測患者的心理狀態，量表包括兩個分量表：消極心境(29 個項目，總分112 分)、積極心境(11個項目，總分44分)，共40個項目，均按照5 級評分法，0～5 分分別表示幾乎沒有、有一點、適中、相當多、非常地。兩量表獨立評分，評分越高，表示消極或積極心境越高。(3)疲乏感：干預前后，采用癌因性疲乏程度量表(PFS)[8]評估患者的疲乏感，量表包含行為維度、感知維度、情感維度、認知維度4 方面，共22個項目，每個項目均采用10分制評分法，癥狀由輕到重按照0～10 分評估，總分0～220 分，取均值記為最終得分，得分0～10 分，0 分表示無疲乏，0 分＜PFS≤3 分表示輕度疲乏，3 分＜PFS≤6 分表示中等疲乏，PFS＞6分表示重度疲乏，評分越高，提示患者疲乏程度越嚴重。(4)自我管理效能：干預前后，以癌癥自我管理效能感量表(SUPPH)[9]評估患者的自我管理效能，量表涉及自我決策(3 個項目)、自我減壓(10 個項目)、正性態度(3個項目)，共28個項目，總分28～140分，評分越高，表示患者自我管理效能感越高。(5)生活質量：干預前后，采用癌癥生活質量量表(EORTCQLQ-C30)[10]評估患者的生活質量，量表包括5 個功能領域、3 個癥狀領域、1 個總體健康狀況領域、6 個單一因子，共30 個條目，總分30～126分，粗分轉化為百分制，評分越高，提示患者生活質量越好。(6)并發癥：干預期間，記錄患者發生化學性膀胱炎、尿道狹窄、膀胱黏膜潰瘍、變態反應等情況。(7)復發率：隨訪1 年，統計患者的復發率。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0軟件對數據進行分析。計量資料采取Bartlett 方差齊性檢驗與K-S正態性檢驗，符合正態分布且方差齊，以均數±標準差(x-±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內干預前后比較采用配對樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療依從性比較 兩組患者在膀胱灌注化療過程中均無中途中斷，隨訪1 年內無患者死亡。干預6 個月后，觀察組患者的總依從性為100.00%，明顯高于對照組的85.11%，差異具有統計學意義(χ2=5.557，P=0.018＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療依從性比較(例)Table 2 Comparison of compliance for treatment between the two groups of patients(n)

2.2 兩組患者干預前后的心理狀態比較 干預前，兩組患者的消極心境和積極心境評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；干預后，兩組患者的消極心境評分明顯低于干預前，積極心境評分明顯高于干預前，且觀察組患者的消極心境評分明顯低于對照組，積極心境評分明顯高對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前后的心理狀態比較(±s，分)Table 3 Comparison of the psychological status between the two groups before and after intervention(±s,points)

表3 兩組患者干預前后的心理狀態比較(±s，分)Table 3 Comparison of the psychological status between the two groups before and after intervention(±s,points)

注：與本組干預前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that before intervention in the same group,aP＜0.05.

組別例數消極心境 積極心境觀察組對照組t值P值47 47干預前65.45±6.97 64.95±5.97 0.374 0.710干預后49.66±5.74a 55.87±4.66a 5.758 0.001干預前21.34±3.67 21.48±4.03 0.176 0.861干預后31.18±4.62a 26.69±3.17a 5.494 0.001

2.3 兩組患者干預前后的疲乏感和自我管理效能比較 干預前，兩組患者的PFS、SUPPH 評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；干預后，兩組患者的SUPPH評分明顯高于干預前，PFS評分明顯低于干預前，且觀察組患者的SUPPH評分明顯高于對照組，PFS評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預前后的疲乏感、自我管理效能比較(±s，分)Table 4 Comparison of fatigue and self- management efficacy between the two groups before and after intervention (±s,points)

表4 兩組患者干預前后的疲乏感、自我管理效能比較(±s，分)Table 4 Comparison of fatigue and self- management efficacy between the two groups before and after intervention (±s,points)

注：與本組干預前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that before intervention in the same group,aP＜0.05.

組別例數PFS SUPPH觀察組對照組t值P值47 47干預前5.59±0.82 5.57±0.79 0.120 0.904干預后3.69±0.45a 4.61±0.50a 9.376 0.001干預前81.44±9.57 80.97±9.88 0.234 0.815干預后31.18±4.62a 26.69±3.17a 5.494 0.001

2.4 兩組患者干預前后的生活質量比較 干預前，兩組患者的EORTCQLQ-C30 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；干預后，兩組患者的EORTCQLQC30評分明顯高于干預前，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者干預前后的EORTCQLQ-C30評分比較(±s，分)Table 5 Comparison of EORTCQLQ-C30 between the two groups before and after intervention(±s,points)

表5 兩組患者干預前后的EORTCQLQ-C30評分比較(±s，分)Table 5 Comparison of EORTCQLQ-C30 between the two groups before and after intervention(±s,points)

注：與本組干預前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that before intervention in the same group,aP＜0.05.

組別觀察組對照組t值P值干預后80.33±4.39a 72.56±5.06a 7.952 0.001例數47 47干預前62.35±6.85 63.04±6.79 0.490 0.625

2.5 兩組患者的并發癥比較 干預期間，觀察組患者的并發癥總發生率為10.64%，明顯低于對照組的27.66%，差異有統計學意義(χ2=4.398，P=0.036＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者的并發癥比較(例)Table 6 Comparison of complications between the two groups of patients (n)

2.6 兩組患者的復發率比較 隨訪1 年，觀察組無失訪，復發2 例，對照組失訪2 例，復發4 例，觀察組復發率為4.26%(2/47)，略低于對照組的8.89%(4/45)，但差異無統計學意義(χ2=0.228，P=0.633)。

3 討論

隨著民眾健康意識的不斷提高，他們對臨床護理服務提出更高要求，常規護理已不能滿足患者對護理的需求和期望。不斷探索科學、有效的護理方案以減輕患者不適感，提高護理質量一直是護理領域的研究重點。

本研究將基于IMB模式的綜合護理用于TURBT術后膀胱灌注化療患者中，結果顯示，干預后，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，而隨訪1年，兩組復發率比較差異無統計學意義，與蔣慧娟等[11]研究結果相似，表明基于IMB模式的綜合護理可降低并發癥的發生風險，但對短期復發率基本無影響。可能是因為，本研究對膀胱灌注化療患者的日常護理措施進行了改進。考慮到膀胱灌注化療治療需保證藥物在膀胱中維持30 min，時間過短藥效不夠，時間過長，會增加藥物毒性，刺激膀胱黏膜[12]。而常規護理為保證藥效，通常指導患者在灌注前4 h 禁水，灌注完成后大量飲水，身體處于適度缺水狀態，可維持化療藥物濃度。但有研究指出，灌注排尿后，膀胱內殘留藥物會對膀胱產生刺激，引起膀胱刺激征等并發癥[13-14]。因此，本研究對飲水指導進行調整，指導患者在拔除灌注后立即飲水200 mL，可縮短飲水產生尿液與化療藥物排盡的時間差，起到盡快稀釋殘余藥物的作用，進而減輕藥物對膀胱的刺激，可減少并發癥的發生，且不影響灌注效果，未增加患者的復發率，與李國棟等[15]觀點相似。但本研究僅提供了隨訪1 年的復發率，未進行遠期隨訪觀察，未提供遠期隨訪結果，希望今后有機會進行遠期隨訪觀察，進一步證實基于IMB模式的綜合護理的臨床應用價值。

本研究結果還證實，干預6個月后，觀察組總治療依從率明顯高于對照組，觀察組消極心境評分、PFS評分均明顯低于對照組，積極心境評分、SUPPH評分、EORTCQLQ-C30評分均明顯高對照組，與錢麗萍等[16]研究結果相似，表明基于IMB模式的綜合護理可增強自我管理效能，提高治療依從性，還能改善患者心境狀態，減輕疲乏感，提高生活質量。既往研究指出，膀胱灌注化療患者因長期治療易產生精神疲倦、自覺困乏的情況，會降低患者生存信心，造成情緒障礙，影響治療依從性[17-18]。而常規護理主要由醫務人員進行主導，以化療效果為目標，對患者主觀能動性和化療的積極性調動不夠，導致化療的依從性較差；且常規護理對患者心理需求的關注不夠，實際上多數癌癥患者具有不同程度的焦慮、抑郁、擔憂等負性心理問題，影響患者的治療依從性。本研究采取的基于IMB 模式的綜合護理，通過一對一宣教、思維導圖宣教及線上宣教可幫助患者獲得膀胱癌治療和護理專業知識，并對TURBT術后進行膀胱灌注化療的必要性和重要性進行正確認知科普，增強患者對遵醫囑進行化療的動機，指導患者掌握膀胱灌注化療期間自我護理注意事項和配合化療技巧，可提升患抗癌的信心和自我效能感，增強自我管理能力，還能改變患者的不良行為，提高患者對化療的重視程度，加強遵醫行為，同時進行正向開導法，由護理人員及心理醫生進行綜合指導可幫助患者樹立積極心理狀態，降低癌因性疲乏。錢凱等[19]研究指出，生理與心理是患者生活質量的獨立影響因素。本研究不僅從護理措施上進行實質性的改變，通過間歇導尿法、適時飲水法切實減輕患者生理痛苦，同時還對患者認知、心理等進行持續性強化干預，有助于改善患者思維認知，從而全面提高患者生活質量。

綜上所述，基于IMB模式的綜合護理不僅能降低TURBT術后膀胱灌注化療患者并發癥發生風險，增強自我管理效能，提高治療依從性，還能改善患者心境狀態，減輕疲乏感，提高生活質量。