“5+4”暖鏈式動態護理在前置胎盤剖宮產中預防低體溫的效果

馮蓓蓓，雷靜，李亞文

寶雞市婦幼保健院麻醉手術科，陜西 寶雞 721000

前置胎盤是指胎盤位置低于胎先露部位，使產婦發生感染、大出血以及相鄰器官損傷等多種并發癥的風險升高，甚至危及產婦生命[1]。以往研究報道，每1 000 名產婦中大約有4.8 名會發生前置胎盤[2]。目前，為了防止前置胎盤孕婦病情惡化，臨床上采取剖宮產手術快速完成分娩，從而降低產婦以及胎兒的死亡風險[3-5]。而剖宮產作為一種非生理性的分娩過程，胎兒未經過正常的軟產道娩出，極有可能對胎兒的呼吸系統以及智力發育產生影響，同時對產婦造成較大創傷，術中麻醉及手術應激反應導致產婦出現圍術期低體溫、感染、產后出血以及血栓栓塞等多種術后并發癥的可能性增加[6-8]。有研究顯示，我國剖宮產率高達40.00%，而剖宮產產婦低體溫發生率超過50%[9]。因此，對前置胎盤剖宮產產婦做好保溫護理措施，預防剖宮產產婦發生低體溫具有重要意義。本研究通過對前置胎盤剖宮產產婦實施“5+4”暖鏈式動態護理，探究其對前置胎盤剖宮產產婦低體溫的影響，為前置胎盤剖宮產產婦圍術期做好保溫措施提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月至2022 年6 月在寶雞市婦幼保健院行前置胎盤剖宮產術的168例產婦作為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18 歲者；(2)符合前置胎盤的診斷標準，且符合剖宮產手術指征者；(3)麻醉方式為椎管內麻醉；(4)美國麻醉師協會(ASA)分級為I～Ⅲ級；(5)孕周＞36周；(6)產婦以及家屬知情且愿意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)有嚴重妊娠合并癥者；(2)凝血功能異常或近期使用影響凝血功能藥物者；(3)有嚴重軀體疾病者；(4)存在其他精神障礙或認知障礙者。按隨機數表法將產婦分為對照組和研究組各84 例。兩組產婦的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，無可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組產婦的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison on general data between the two groups[±s,n(%)]

表1 兩組產婦的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison on general data between the two groups[±s,n(%)]

組別例數年齡(歲)體質量指數(kg/m2)孕周(周)術中輸液量(mL)手術時間(min)ASA分級對照組研究組t/Z值P值84 84 31.87±5.03 32.64±4.74 1.021 0.309 29.15±3.71 29.05±3.50 0.18 0.858 38.58±0.69 38.65±0.52 0.743 0.459 1 284±256.15 1 264±268.06 0.494 0.622 58.68±12.23 59.30±11.20 0.343 0.732 I級23(27.38)26(30.95)Ⅱ級38(45.24)37(44.05)Ⅲ級23(27.38)21(25.00)0.287 0.865

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 該組產婦采取常規保溫措施，在產婦進入手術室前30 min 左右將目標手術室溫度統一調為22℃～24℃，相對濕度為40%～60%。加溫毯在術前調為37℃平鋪在手術臺上；消毒液體、靜脈滴注液體以及腹腔內沖洗液加溫至37℃；術中使用棉被覆蓋進行保溫。

1.2.2 研究組 該組產婦實施“5+4”暖鏈式動態護理方案，其中，“5”為5 個區域，包括術前病房、手術等候區、手術室、麻醉恢復室、術后病房；“4”為4 個階段，包括術前病房到手術等候區、手術等候區到手術室、手術室到麻醉恢復室、麻醉恢復室到術后病房。研究組產婦實施的主要措施包括：對產婦圍術期體溫進行全程監測，動態評估低體溫的高危產婦；使用無線體溫監測器進行體溫監測，與對照組相同；對產婦的每個區域以及每個階段進行相應的環境管理、液體管理、心理護理、保溫以及升溫的一系列預防低體溫的護理措施；保障產婦在轉運各個階段的保溫措施切實實行。(1)5 個區域：Ⅰ、術前病房—①低體溫高危產婦評估，手術前1 d監測產婦體溫，同時使用剖宮產產婦低體溫預測量表進行判別，估計產婦發生術中低體溫的風險。剖宮產產婦低體溫風險預測量表中，總分11 分，以7 分作為臨界值將產婦分為高危組(≥7 分的產婦)以及低危組(＜7 分的產婦)。②根據產婦的風險分組實行針對性的護理措施，高危組產婦貼上需要保暖標簽，動態記錄產婦體溫變化值，并將其填寫在術中低體溫高危產婦記錄單中，一旦識別產婦有體溫下降的可能風險，及時實行相應護理措施，同時告知接班醫務人員。低危組常規記錄產婦體溫。Ⅱ、手術等候區—麻醉開始前30 min 根據產婦基礎體溫值調節加溫毯的溫度值。密切關注產婦體溫變化，通過溝通交流、觀看視頻，欣賞舒緩的音樂等方式，指導產婦放松心情，避免由于擔心手術而出現過度緊張的情緒，引起毛細血管收縮發生寒戰。Ⅲ、手術室—①保溫措施：根據產婦體溫對手術室環境溫度進行動態調節，術前將手術室內溫度調為25℃、濕度調為45%，手術開始之后再將室內溫度調為22℃；在手術開始前30 min將加溫毯鋪置于手術臺并調至37℃；使用術前加溫至37℃的消毒液對產婦的手術術野進行消毒，術中根據產婦的實時體溫選擇溫度合適的靜脈滴注液體以及沖洗液；通過人工鼻對氣道進行加溫加濕。②升溫措施：依據產婦實時體溫采取升溫措施，當產婦體溫低于36.1℃時，加溫毯溫度調至44℃模式；當產婦體溫在36.1℃～36.5℃時，加溫毯溫度調至40℃模式；當產婦體溫在36.6℃～37.0℃時，加溫毯溫度調至36℃模式；當產婦體溫在超過37.0℃時，停止使用加溫毯。③體溫管理：動態監測產婦體溫變化，每30 min觀察1次產婦體溫同時更新至體溫記錄單中。若產婦體溫出現異常值或者體溫開始下降或升高0.1℃時監護儀出現報警聲音，再依據產婦的體溫動態更新報警值。通過觀察產婦的體溫或者產婦在術中是否出現寒戰等癥狀，再改變加溫毯參數。在手術過程中，巡回護士以及研究者實時觀察產婦手術前后重要時間節點的體溫變化值、液體輸入量、術中沖洗量并做好記錄工作。Ⅳ、麻醉恢復室—與對照組相同，記錄產婦體溫變化。根據產婦的體溫變化做出動態調整，當產婦體溫≥36℃，采取棉被等保溫措施；當體溫＜36℃，采取升溫措施同時觀察產婦體溫的波動，適時調整相應的保暖措施。Ⅴ、術后病房—與對照組相同，更新產婦體溫變化。集中各項護理操作，減少產婦暴露，注意遮蓋保暖。對產婦術中以及麻醉恢復室的體溫和采取的相關保溫措施進行交接，對于發生低體溫或寒戰的重點產婦進行詳細交接。體溫的相關管理措施與麻醉恢復室一致。(2)4個階段：產婦在術前病房到手術等候區、手術等候區到手術室、手術室到麻醉恢復室、麻醉恢復室到術后病房的4 個轉運階段均使用棉被或加溫毯進行加溫，當產婦體溫＜36℃或者出現冷感、寒戰時加用加溫毯，使用中再依據產婦體溫設置加溫毯相關參數；將加溫輸液儀分為4 種溫度模式：37.1℃～38.0℃，38.0℃～39.0℃，39.1℃～40.0℃以及40.0℃～41.0℃，根據產婦的實時體溫選擇合適的輸液溫度。

1.3 觀察指標 比較兩組剖宮產產婦干預前后的體溫、寒戰以及低體溫發生情況。寒戰分級[10]的分級標準：無寒戰為0 級；豎毛或血管收縮但無肌顫為1 級；僅有一組肌群肌顫為2級；超過一組以上但非全身肌群肌顫為3級；全身肌顫為4級。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0 軟件包進行數據統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t 檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦體溫變化比較 手術前30 min，兩組產婦的體溫比較差異無統計學意義(P＞0.05)，而麻醉后30 min及術后30 min，研究組產婦體溫明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組產婦的體溫變化比較(x-±s，℃)Table 2 Comparison on the body temperature between the two groups(x-±s，℃)

2.2 兩組產婦手術中低體溫發生情況比較 研究組產婦的低體溫發生率為0(0/84)，明顯低于對照組的7.14%(6/84)，差異有統計學意義(χ2=4.295，P＜0.05)。

2.3 兩組產婦手術中寒戰情況比較 研究組產婦的術中寒戰發生率為3.57%，明顯低于對照組的11.90%，差異有統計學意義(χ2=4.085，P=0.043＜0.05)，見表3。見表3。

3 討論

低體溫是由多種原因導致產婦在圍術期身體的核心溫度低于36℃。既往研究顯示，圍術期產婦出現低體溫可能誘發術后切口感染，使切口正常愈合時間推遲，藥物代謝速率減緩，引起凝血系統功能紊亂及寒戰等一系列并發癥[11-12]；另一方面，低體溫刺激產婦分泌兒茶酚胺，使產婦代謝率升高，二氧化碳排出量以及耗氧量明顯增加，影響手術及麻醉的動態監測，從而嚴重影響前置胎盤剖宮產產婦的正常手術過程[13-14]。因此，實施合適、有效的保溫措施以預防前置胎盤剖宮產產婦發生低體溫、提高產婦舒適度、促進產婦術后的早期康復是臨床醫護工作者的重要課題。

本研究結果顯示，干預后，手術前30 min 兩組剖宮產產婦體溫比較差異無統計學意義(P＞0.05)，麻醉后30 min及術后30 min，研究組產婦體溫明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，該研究結果與以往研究[15]較為相似。原因可能在于，術前使用剖宮產產婦低體溫預測量表對低體溫的產婦進行了早期的風險評估，識別了術中發生低體溫的高風險產婦，并根據產婦的風險分組實行針對性的保溫護理措施，表明實施“5+4”暖鏈式動態護理干預可以有效預防前置胎盤剖宮產產婦發生圍術期低體溫。

本研究結果還顯示，干預后，研究組產婦的低體溫發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，該研究結果與以往多項研究較為相似[16-17]。究其原因，“5+4”暖鏈式動態護理干預對于改善前置胎盤剖宮產產婦的低體溫效果明顯，推測其原因是術前對低體溫的潛在產婦進行了早期風險識別，并在術前病房、手術等候區、手術室、麻醉恢復室以及術后病房的各個轉運過程中，均對產婦實施棉被等保溫措施，避免熱量散失。

此外，本研究結果還顯示，研究組產婦的寒戰發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，說明“5+4”暖鏈式動態護理方案相比于常規保溫措施，更能夠有效減少前置胎盤剖宮產產婦發生寒戰的概率。該研究結果與以往研究較為相似[18]。產婦在進行麻醉后，阻滯交感神經活性，使得相應區域的血管擴張受阻，機體的熱量向外周散失。而非麻醉區域為降低熱量的流失，血管開始收縮，相應部位皮膚溫度降低，機體冷敏神經元興奮，引起骨骼肌出現節律性收縮，產婦出現寒戰[19]。實施“5+4”暖鏈式動態護理干預，能夠有效減少前置胎盤剖宮產產婦發生寒戰，減輕產婦的不適感以及術后的疲勞狀態。

綜上所述，“5+4”暖鏈式動態護理方案可以明顯提高前置胎盤剖宮產產婦的體溫，減少產婦發生寒戰，降低圍術期低體溫的發生風險，有助于提高護理服務水準，降低產婦發生各種并發癥的潛在風險，促進產婦預后，為臨床中前置胎盤剖宮產產婦發生圍術期低體溫的相關研究提供參考。