理論在妊娠期糖尿病健康教育中的應用

吳紅蘭，孫海，王清華，文永霞

1.海南醫學院附屬海南醫院，海南 ?？?570311；2.海南醫學院，海南 ?？?571199

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指孕期首次出現糖耐量異常，是妊娠期常見的合并癥之一，可引起母嬰近期和遠期的不良健康結局[1]。據國際糖尿病聯合會(IDF)統計，GDM 的全球患病率約為14%[2]，中國的GDM 患病率為11.91%[3]，且其發病率還在全世界范圍內不斷上升[4]。理論能夠幫助人們描述、解釋和理解抽象的事件，且能預測事件的發展和演繹[5-6]，相關研究提出結合理論的健康教育更能夠保證效果和質量，比純粹的經驗傳授或傳統宣教方式更能被患者接受[7-8]。研究表明將理論與GDM 孕產婦的健康教育相結合，能改善GDM 孕產婦的依從性[9]，提高自我護理水平和血糖控制效果，減少不良妊娠結局[10]。然而，目前將理論應用于GDM健康教育的具體形式、內容要素和結局指標尚未清楚。因此，本文基于Arksey 和O'Malley[11]的范圍綜述方法對在DGM健康教育中的理論應用的形式、內容、評價指標和效果進行分析，為后續研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 明確問題、確定相關概念 本范圍綜述提出的主要研究問題：(1)理論是如何應用于GDM 孕產婦健康教育的？(2)這些理論被應用的內容有哪些？(3)應用效果如何？本研究涉及的概念：(1)理論是指一組概念，能夠幫助人們描述、解釋、理解和預測某個現象，為干預方案的制定、實施和效果評價提供了參考依據[12]。(2)健康教育是指為了促進GDM孕產婦孕期和/或產后的血糖管理，為其提供健康相關的知識和技能，包括飲食、運動、心理和藥物指導等。

1.2 文獻納入標準 根據PICoS 原則確定納入標準。納入標準：(1)研究對象(P)：GDM；(2)干預措施(I)：衛生人員依據理論框架對GDM 孕產婦進行健康教育，包括飲食、運動、心理和藥物指導；(3)結果(Co)：血糖和體質量控制情況、自我管理水平、妊娠結局、產后盆底肌功能、母乳喂養率、心理狀態、疾病認知、自我效能；(4)研究設計(S)：包括隨機對照試驗、類實驗性研究、隊列研究、病例對照研究、橫斷面調查、質性研究等原始研究。排除標準：(1)非中英文；(2)無法獲取全文、重復發表；(3)學位論文、書籍章節、政策性報告文件、會議論文、個案報告及無數據的文獻。

1.3 文獻檢索 采用自由詞和主題詞相結合檢索中英文數據庫:The Cochrane Library、Pubmed、Web of science 核 心、Embase、CINAHL、Scope、Medline、CNKI、萬方、維普和中國生物醫學期刊數據庫，檢索時限為建庫至2022 年7 月6 日。英文數據庫以PubMed為例，"Nursing" [Title/Abstract] or "health manage*"[Title/Abstract] or "behavior*" [Title/Abstract] or"health educati*" [Title/Abstract] or "health promot*"[Title/Abstract] or "health promot*" [Title/Abstract] or"diet" [Title/Abstract] or "Exercise" [Title/Abstract] or"Insulin" [Title/Abstract] or "Self-Management" [MeSH Terms] or "Health Information Management" [MeSH Terms]or"Patient Care Management"[MeSH Terms]or"Population Health Management" [MeSH Terms] or"Evidence-Based Practice" [MeSH Terms] or "Nursing"[MeSH Terms] or "Breast Feeding" [MeSH Terms] or"Neonatal Nursing" [MeSH Terms] or "Obstetric Nursing" [MeSH Terms] or "Nursing Process" [MeSH Terms] or "Health Education"[MeSH Terms] or "Health Promotion" [MeSH Terms] or "Maternal-Child Health Services" [MeSH Terms] or "diet, diabetic" [MeSH Terms] or "Resistance Training" [MeSH Terms] or "Exercise" [MeSH Terms] or "Insulin"[MeSH Terms] and"philosophy, nursing"[MeSH Terms] or "Social Theory"[MeSH Terms] or "Ethical Theory" [MeSH Terms] or"Systems Theory" [MeSH Terms] or "Psychological Theory" [MeSH Terms] or "Nursing Theory" [MeSH Terms] or "Freudian Theory" [MeSH Terms] or "Decision Theory" [MeSH Terms] or "conditioning, psychological" [MeSH Terms] or "models, nursing" [MeSH Terms] or "Transtheoretical Model" [MeSH Terms] or"theory" [Title/Abstract]) and "pregnan* or gestation*and diabetes" [Title/Abstract] or "diabetes, gestational"[MeSH Terms]。中文數據庫以中國知網為例，采用主題檢索，檢索式為：(妊娠*糖尿病)and(飲食+運動+營養+體質+血糖+知識+技能+心理+情緒+行為+藥物+健康) and (教育+宣教+指導+管理+干預+護理) and(理論+理念+模式+模型)

1.4 文獻篩選與數據提取 將文獻導入Zotero 6.0去重，由兩名經培訓的研究者根據納入和排除標準通過閱讀文題和摘要獨立進行初篩，再閱讀全文進行二次篩選并標注刪除的原因。篩選過程中，意見不統一時經第3名研究者通讀文獻后決定。兩名研究者分別獨立提取納入文獻數據，提取數據不同時進行討論或咨詢第3名研究者。提取信息包括國家、年份、研究類型、樣本量、干預的內容、形式、劑量、周期和結局指標等。

2 結果

2.1 文獻篩選結果 初步檢索得到5 632 篇文獻，刪掉重復文獻后，剩余3 014篇。閱讀文獻題目后刪除不相關文獻，剩余297篇；閱讀摘要后剔除不相關文獻，剩余103 篇；閱讀全文，剔除不符合納排標準的文獻，最終納入21篇文獻[10，13-32]。

2.2 納入文獻的基本特征 納入的21 篇文獻分別來自6個國家，其中15篇(71.4%)來自中國，其次是伊朗(n=2)、美國(n=1)、泰國(n=1)、埃及(n=1)、瑞士(n=1)。有12 個研究采用線下開展健康教育，9 個研究采用線上+線下結合；在本文共提及16種理論用于指導GDM孕產婦的健康教育，包含了護理理論，心理學、營養學和管理學的理論。以心理學的理論應用最多(n=12)，在心理學理論中健康相關行為改變理論占主導地位7篇(58.3%)，其余雖未直接提及行為改變的路徑，但也闡釋了疾病的起源與發展，以及認知、情緒、動機、外部力量對行為的調控路徑，見表1。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included literature

2.3 基于理論GDM 孕產婦健康教育的實施策略 基于理論GDM 孕產婦健康教育的方式分為3 種：(1)同伴式群體干預。通過觀看視頻[18，28]、講 座[13，16，19，29-30]和孕婦課程[18，28]等方式對所有的GDM孕產婦共同宣教和指導，通過舉辦集體實踐活動，視頻會議討論[15，25]、經驗交流[13，16，19]、小組練習[18，27，29]強化健康教育效果。(2)家庭式協作。鼓勵家屬尤其是配偶共同參與GDM 癥狀、飲食、運動等的管理，指導家屬陪伴并督促孕產婦自我管理[13，16，20，22，26-27]，促進GDM孕產婦養成良好生活習慣的同時，也能滿足其愛與歸屬感的需要，能夠促進家庭關系的和睦。(3)個性化指導。根據GDM 孕產婦的具體情況，定制個性化的健康教育計劃，再通過短信、微信、電話隨訪等及時獲取反饋信息和追蹤教育效果[10，14-15，17，19-22，32]。

2.4 理論用于指導GDM孕產婦健康教育的內容要素 心理學理論指導GDM孕產婦的健康教育主要是從3條路徑：(1)改變應對模式-調節情緒-血糖管理，如二元應對理論[16]認為，將以往單人應對模式改成夫妻共同應對，能夠調節GDM孕產婦的不良情緒，增加其疾病應對的信心，從而達到控制血糖的效果；(2)改善認知-行為改變-血糖管理，如知信行理論[10]、認知負荷理論[18]和社會認知理論[23，25，32]認為個人行為是意識形態的載體，行為的改變必須依賴于意識形態的先行轉變，才得以促成行為改變的結局；(3)誘發動機-行為轉變-血糖管理，如保護動機理論[20]、健康信念模式[24，29]、計劃行為理論[13]、行為轉變理論[26]、跨理論模式[17，25]、自我效能理論[15，19]和健康行動過程理論[22]。這些理論都強調了動機在行為改變中的主導作用，因此也以誘發并強化GDM 孕產婦的血糖管理動機為切入點，提高其自我管理水平和依從性，以達到血糖調控的作用。適應性領導理論提出個體在面對疾病時，會呈現出技術性和適應性兩類挑戰，技術性挑戰可通過提供專業知識或技能解決，而適應性挑戰不能僅靠技術專長解決，要求患者及其家屬適應新環境，需要醫務人員領導患者進行適應、學習和行為改變，共同合作以維持患者的最佳狀態。張賢賢等[30]將管理學的適應性領導理論應用于GDM孕產婦健康教育中，是以GDM孕產婦的血糖管理問題為主導，分析其血糖管理的適應性和技術性問題，并進行針對性的解決，以達到改善血糖管理的效果。DOHAD理論認為個體妊娠期的營養管理得當與否直接影響產婦的妊娠結局以及子代的遠期生理健康狀況，因此張艷等[31]根據該理論強化GDM 孕產婦妊娠期的營養管理，以減少不良妊娠結局和2 型糖尿病的發生率。羅伊適應模式、King 互動達標理論和Orem自理模式均是護理領域常用的科學護理模式。羅伊適應模式認為人是一個整體適應系統，人的生命過程是對內外環境的各種刺激不斷適應的過程，張逸等[21]將羅伊適應模式應用于GDM孕產婦健康教育中，評估和干預GDM孕產婦的刺激水平，以提高其采取血糖管理行為的適應性，從而達到管理血糖的目的。King互動達標理論以護患互相作用、共同參與為護理理念，結合患者實際情況，制定目標，并以此為基礎完成交流互動，最終達到健康狀態。高蓮蓮等[27]將其應用于GDM產婦后期的血糖管理、胰島素使用中，有助于幫助患者提高自我管理能力和控制血糖。Orem 自理模式強調了自我護理在患者疾病治療中的重要性，因此羅選紅等[14]和王河琴等[28]以“自我照顧”為核心，通過有目的的、連貫的指引GDM 孕產婦進行飲食、運動、血糖等自我管理，并以此達到控制血糖的作用。

2.5 理論指導健康教育的效果評價 理論指導健康教育的效果評價，主要涉及3個方面：(1)疾病臨床結局。納入的21篇文獻中，19篇(90.5%)文獻[10，13-14，16-32]報道了基于理論指導的健康教育能夠有效促進GDM孕產婦的血糖管理，評價指標包括空腹血糖、餐后1 h、2 h血糖和糖化血紅蛋白。但張逸等[21]的研究顯示，基于羅伊適應模型進行的GDM 孕產婦健康教育，干預8周后，干預組和對照組的空腹血糖和餐后2 h血糖比較差異無統計學意義(P＞0.05)，這說明了該理論并不適合應用于GDM 孕產婦的健康教育，但這也可能是與干預時間過短有關，因此仍需更高質量的研究進一步探究該理論在GDM孕產婦的健康教育中的應用效果。除了直接采用血糖值來評價理論的適配度以外，黃海燕等[18]和Chasan-Taber 等[25]還根據胰島素使用情況，間接反映血糖控制的效果。與此同時，還有8篇文獻評價了理論指導的GDM健康教育對母嬰結局的影響[14，18-21，28，30-31]，但結論有爭議，如羅選紅等[14]用Orem自理模式指導GDM 孕產婦的健康教育，結果顯示干預組的新生兒窒息、巨大兒和羊水過多的發生率較對照組低(P＜0.05)，而同樣基于Orem自理模式指導的王河琴等[28]的研究結果顯示上述指標兩組無統計學差異，并不支持此結論。此外，納入的研究還對GDM 孕產婦的體質量[17-18，21-22，24-25，30-31]和心理狀況[16，22]進行了評價。(2)疾病管理意識。15篇(88.6%)文獻報道了基于理論指導的健康教育能夠有效促進疾病的管理水平，包括疾病認知[13，17-18，24，28]、自我效能[17，19，23-24，29]和自我管理能力[16，20，26，30]。(3)遠期效益：You等[15]、Horsch等[22]和Tawfik等[24]的研究顯示，基于理論指導的GDM孕產婦健康教育能夠有效促進母乳喂養率(P＜0.05)，何瑩等[19]的研究發現基于自我效能理論的健康教育能夠促進GDM產婦產后盆底肌康復。

3 討論

3.1 多元化、多形式的基于理論指導的健康教育方案更受GDM孕產婦青睞 在GDM健康教育領域，基于理論指導制定的干預方案，主要的形式分別涉及了線下和線上+線下結合兩種形式開展。這提示靈活的方式和為孕產婦提供恰當的傾訴渠道是促進GDM孕產婦血糖管理、保證健康教育效果的關鍵之舉。在本研究中基于理論指導的GDM健康教育方式呈現出多元化：群組式干預、家庭式協作和個性化指導相互融合、互補。在納入的21 篇研究中有13 篇(61.9%)是結合兩種及以上的方式。而GDM孕產婦通常會有懷孕以外的疾病情緒負擔，這說明了以與病友、家屬交互性的方式展開健康教育使其更容易獲得家庭支持和同伴支持，更能夠滿足其情感需求，激勵其實現自我護理，達到行為轉化的最終目的。但Shanthosh等[33]通過半結構訪談對基于行為改變理論的GDM孕產婦健康教育方案進行可行性分析時，部分GDM 孕產婦表示集體干預對其依從性和病情應對信心無明顯效果，提示雖然集體干預能拓展健康教育的輻射面，但是在基于理論指導制定健康教育方案時，還需結合個體化差異，從孕產婦個人需求出發，進行個性化指導，才能最大限度地發揮健康教育的效果。

3.2 基于理論指導的健康教育應包含多層次、多維度的內容要素 基于理論指導的健康教育應包括認知、動機和行為3個層面。本研究顯示，建立健康信念主要是調動多元化的社會支持，包括專業支持、同伴支持和家屬支持，這種支持的外化形態可以是鼓勵孕產婦積極表達自我情緒，給予足夠的理解和心理支持，也可以是陪伴和共同應對。但有部分孕產婦表示這種激勵信息是間斷性獲得的[34]，無法與專業人員、同伴實時交互信息，導致她們在干預間歇期容易放棄，期待得到連續性的社會支持，這也暴露出健康教育效果不理想，可能與健康教育間斷有關，提示應用理論指導的健康教育方案時應充分考慮如何提供連續性支持，以促進其生活方式的調整。生活方式的調整是GDM 孕產婦的首要治療方式，也是提高疾病管理意識、建立健康信念的最終目的。本研究顯示理論調整生活方式的手段主要是通過孕期的血糖監控、飲食控制、運動鍛煉等方面進行干預，而GDM是產后2型糖尿病的高危因素，僅有一些研究將理論運用到產后的生活方式干預中，且能有效預防2型糖尿病，提示GDM孕產婦的健康教育應延續至產后，幫助產婦渡過醫院-家庭的適應期，更有利于強化孕期的健康教育效果[25，35]。

3.3 應用理論指導GDM 健康教育的不足及展望 本文發現同一個理論指導GDM健康教育的干預周期和干預效果是不一致的，如應用健康信念模型指導的GDM 健康教育，干預周期由4 d 到15 個月不等，干預效果尚有爭議[36-40]。提示雖然目前理論指導GDM 健康教育的相關研究很多，但單個理論通常只在一項研究中使用，說明目前的理論結合GDM 健康教育的研究都僅存在于試驗階段，還未形成一個規范、統一的護理模式。這可能與同一理論指導GDM健康教育的研究少，限制了該領域的完善有關，而只有通過積累的大量的原始研究做證據，才能相對清晰客觀地判別基于哪種理論指導的健康教育模式更適合GDM 孕產婦。大多數與理論結合的GDM 健康教育研究并沒有完全理解和應用理論，如King互動達標理論，在高蓮蓮等[27]的研究中并沒有闡述該理論的理念，以及研究使用該理論的依據，并未闡述如何指導GDM 孕產婦的健康教育，僅僅是列舉出具體的干預措施，其研究與理論的匹配度解釋得很模糊。而這種現象，在國內學者的基于理論的相關研究中并不少見。如陸永芬等[26]的研究中表示對于使用行為轉變理論指導GDM健康教育是出于其他研究中也使用了該理論，并且取得了明顯的成效，以此作為其使用該理論的依據略顯單薄些。而West 教授[41]曾建議行為改變的超理論模型應該被更好的行為改變模型所取代，但在本文中仍有部分研究使用過時的理論支持他們的研究，這與柳萍等[42]和王文娜等[43]表示理論在護理領域應用情況一致。提示，在應用某個理論指導GDM健康教育時，應結合相應的護理情景，在充分理解理論的基礎上，再將理論與整個健康教育的方案相結合，可能會更具有信服力。

4 小結

綜上所述，理論指導GDM 健康教育主要涉及立題依據、設計干預內容、效果和結論探討。目前已有多種理論應用指導GDM健康教育，不僅是護理理論，還包括其他學科理論，且均取得了顯著的效果。但本研究納入的文獻均未提及理論如何調適不同文化背景和人群特點，未來的GDM 健康教育可在現有理論應用情況，批判性的借鑒并對其進行深入研究，使基于理論的GDM 健康教育更科學、更順應時代的發展趨勢。且本研究中的理論多源自于西方，結合西方護理發展歷史，不難看出理論是護理專業發展的重要燃動力，因此為滿足國內護理的發展需求還應有更多符合本土的護理領域的理論創新。