理論在妊娠期糖尿病健康教育中的應(yīng)用

吳紅蘭，孫海，王清華，文永霞

1.海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院，海南 海口 570311；2.海南醫(yī)學(xué)院，海南 海口 571199

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指孕期首次出現(xiàn)糖耐量異常，是妊娠期常見的合并癥之一，可引起母嬰近期和遠(yuǎn)期的不良健康結(jié)局[1]。據(jù)國際糖尿病聯(lián)合會(IDF)統(tǒng)計，GDM 的全球患病率約為14%[2]，中國的GDM 患病率為11.91%[3]，且其發(fā)病率還在全世界范圍內(nèi)不斷上升[4]。理論能夠幫助人們描述、解釋和理解抽象的事件，且能預(yù)測事件的發(fā)展和演繹[5-6]，相關(guān)研究提出結(jié)合理論的健康教育更能夠保證效果和質(zhì)量，比純粹的經(jīng)驗傳授或傳統(tǒng)宣教方式更能被患者接受[7-8]。研究表明將理論與GDM 孕產(chǎn)婦的健康教育相結(jié)合，能改善GDM 孕產(chǎn)婦的依從性[9]，提高自我護(hù)理水平和血糖控制效果，減少不良妊娠結(jié)局[10]。然而，目前將理論應(yīng)用于GDM健康教育的具體形式、內(nèi)容要素和結(jié)局指標(biāo)尚未清楚。因此，本文基于Arksey 和O'Malley[11]的范圍綜述方法對在DGM健康教育中的理論應(yīng)用的形式、內(nèi)容、評價指標(biāo)和效果進(jìn)行分析，為后續(xù)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 明確問題、確定相關(guān)概念 本范圍綜述提出的主要研究問題：(1)理論是如何應(yīng)用于GDM 孕產(chǎn)婦健康教育的？(2)這些理論被應(yīng)用的內(nèi)容有哪些？(3)應(yīng)用效果如何？本研究涉及的概念：(1)理論是指一組概念，能夠幫助人們描述、解釋、理解和預(yù)測某個現(xiàn)象，為干預(yù)方案的制定、實施和效果評價提供了參考依據(jù)[12]。(2)健康教育是指為了促進(jìn)GDM孕產(chǎn)婦孕期和/或產(chǎn)后的血糖管理，為其提供健康相關(guān)的知識和技能，包括飲食、運動、心理和藥物指導(dǎo)等。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)PICoS 原則確定納入標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象(P)：GDM；(2)干預(yù)措施(I)：衛(wèi)生人員依據(jù)理論框架對GDM 孕產(chǎn)婦進(jìn)行健康教育，包括飲食、運動、心理和藥物指導(dǎo)；(3)結(jié)果(Co)：血糖和體質(zhì)量控制情況、自我管理水平、妊娠結(jié)局、產(chǎn)后盆底肌功能、母乳喂養(yǎng)率、心理狀態(tài)、疾病認(rèn)知、自我效能；(4)研究設(shè)計(S)：包括隨機對照試驗、類實驗性研究、隊列研究、病例對照研究、橫斷面調(diào)查、質(zhì)性研究等原始研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非中英文；(2)無法獲取全文、重復(fù)發(fā)表；(3)學(xué)位論文、書籍章節(jié)、政策性報告文件、會議論文、個案報告及無數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索 采用自由詞和主題詞相結(jié)合檢索中英文數(shù)據(jù)庫:The Cochrane Library、Pubmed、Web of science 核 心、Embase、CINAHL、Scope、Medline、CNKI、萬方、維普和中國生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2022 年7 月6 日。英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例，"Nursing" [Title/Abstract] or "health manage*"[Title/Abstract] or "behavior*" [Title/Abstract] or"health educati*" [Title/Abstract] or "health promot*"[Title/Abstract] or "health promot*" [Title/Abstract] or"diet" [Title/Abstract] or "Exercise" [Title/Abstract] or"Insulin" [Title/Abstract] or "Self-Management" [MeSH Terms] or "Health Information Management" [MeSH Terms]or"Patient Care Management"[MeSH Terms]or"Population Health Management" [MeSH Terms] or"Evidence-Based Practice" [MeSH Terms] or "Nursing"[MeSH Terms] or "Breast Feeding" [MeSH Terms] or"Neonatal Nursing" [MeSH Terms] or "Obstetric Nursing" [MeSH Terms] or "Nursing Process" [MeSH Terms] or "Health Education"[MeSH Terms] or "Health Promotion" [MeSH Terms] or "Maternal-Child Health Services" [MeSH Terms] or "diet, diabetic" [MeSH Terms] or "Resistance Training" [MeSH Terms] or "Exercise" [MeSH Terms] or "Insulin"[MeSH Terms] and"philosophy, nursing"[MeSH Terms] or "Social Theory"[MeSH Terms] or "Ethical Theory" [MeSH Terms] or"Systems Theory" [MeSH Terms] or "Psychological Theory" [MeSH Terms] or "Nursing Theory" [MeSH Terms] or "Freudian Theory" [MeSH Terms] or "Decision Theory" [MeSH Terms] or "conditioning, psychological" [MeSH Terms] or "models, nursing" [MeSH Terms] or "Transtheoretical Model" [MeSH Terms] or"theory" [Title/Abstract]) and "pregnan* or gestation*and diabetes" [Title/Abstract] or "diabetes, gestational"[MeSH Terms]。中文數(shù)據(jù)庫以中國知網(wǎng)為例，采用主題檢索，檢索式為：(妊娠*糖尿病)and(飲食+運動+營養(yǎng)+體質(zhì)+血糖+知識+技能+心理+情緒+行為+藥物+健康) and (教育+宣教+指導(dǎo)+管理+干預(yù)+護(hù)理) and(理論+理念+模式+模型)

1.4 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 將文獻(xiàn)導(dǎo)入Zotero 6.0去重，由兩名經(jīng)培訓(xùn)的研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)通過閱讀文題和摘要獨立進(jìn)行初篩，再閱讀全文進(jìn)行二次篩選并標(biāo)注刪除的原因。篩選過程中，意見不統(tǒng)一時經(jīng)第3名研究者通讀文獻(xiàn)后決定。兩名研究者分別獨立提取納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，提取數(shù)據(jù)不同時進(jìn)行討論或咨詢第3名研究者。提取信息包括國家、年份、研究類型、樣本量、干預(yù)的內(nèi)容、形式、劑量、周期和結(jié)局指標(biāo)等。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 初步檢索得到5 632 篇文獻(xiàn)，刪掉重復(fù)文獻(xiàn)后，剩余3 014篇。閱讀文獻(xiàn)題目后刪除不相關(guān)文獻(xiàn)，剩余297篇；閱讀摘要后剔除不相關(guān)文獻(xiàn)，剩余103 篇；閱讀全文，剔除不符合納排標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入21篇文獻(xiàn)[10，13-32]。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入的21 篇文獻(xiàn)分別來自6個國家，其中15篇(71.4%)來自中國，其次是伊朗(n=2)、美國(n=1)、泰國(n=1)、埃及(n=1)、瑞士(n=1)。有12 個研究采用線下開展健康教育，9 個研究采用線上+線下結(jié)合；在本文共提及16種理論用于指導(dǎo)GDM孕產(chǎn)婦的健康教育，包含了護(hù)理理論，心理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)和管理學(xué)的理論。以心理學(xué)的理論應(yīng)用最多(n=12)，在心理學(xué)理論中健康相關(guān)行為改變理論占主導(dǎo)地位7篇(58.3%)，其余雖未直接提及行為改變的路徑，但也闡釋了疾病的起源與發(fā)展，以及認(rèn)知、情緒、動機、外部力量對行為的調(diào)控路徑，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included literature

2.3 基于理論GDM 孕產(chǎn)婦健康教育的實施策略 基于理論GDM 孕產(chǎn)婦健康教育的方式分為3 種：(1)同伴式群體干預(yù)。通過觀看視頻[18，28]、講 座[13，16，19，29-30]和孕婦課程[18，28]等方式對所有的GDM孕產(chǎn)婦共同宣教和指導(dǎo)，通過舉辦集體實踐活動，視頻會議討論[15，25]、經(jīng)驗交流[13，16，19]、小組練習(xí)[18，27，29]強化健康教育效果。(2)家庭式協(xié)作。鼓勵家屬尤其是配偶共同參與GDM 癥狀、飲食、運動等的管理，指導(dǎo)家屬陪伴并督促孕產(chǎn)婦自我管理[13，16，20，22，26-27]，促進(jìn)GDM孕產(chǎn)婦養(yǎng)成良好生活習(xí)慣的同時，也能滿足其愛與歸屬感的需要，能夠促進(jìn)家庭關(guān)系的和睦。(3)個性化指導(dǎo)。根據(jù)GDM 孕產(chǎn)婦的具體情況，定制個性化的健康教育計劃，再通過短信、微信、電話隨訪等及時獲取反饋信息和追蹤教育效果[10，14-15，17，19-22，32]。

2.4 理論用于指導(dǎo)GDM孕產(chǎn)婦健康教育的內(nèi)容要素 心理學(xué)理論指導(dǎo)GDM孕產(chǎn)婦的健康教育主要是從3條路徑：(1)改變應(yīng)對模式-調(diào)節(jié)情緒-血糖管理，如二元應(yīng)對理論[16]認(rèn)為，將以往單人應(yīng)對模式改成夫妻共同應(yīng)對，能夠調(diào)節(jié)GDM孕產(chǎn)婦的不良情緒，增加其疾病應(yīng)對的信心，從而達(dá)到控制血糖的效果；(2)改善認(rèn)知-行為改變-血糖管理，如知信行理論[10]、認(rèn)知負(fù)荷理論[18]和社會認(rèn)知理論[23，25，32]認(rèn)為個人行為是意識形態(tài)的載體，行為的改變必須依賴于意識形態(tài)的先行轉(zhuǎn)變，才得以促成行為改變的結(jié)局；(3)誘發(fā)動機-行為轉(zhuǎn)變-血糖管理，如保護(hù)動機理論[20]、健康信念模式[24，29]、計劃行為理論[13]、行為轉(zhuǎn)變理論[26]、跨理論模式[17，25]、自我效能理論[15，19]和健康行動過程理論[22]。這些理論都強調(diào)了動機在行為改變中的主導(dǎo)作用，因此也以誘發(fā)并強化GDM 孕產(chǎn)婦的血糖管理動機為切入點，提高其自我管理水平和依從性，以達(dá)到血糖調(diào)控的作用。適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論提出個體在面對疾病時，會呈現(xiàn)出技術(shù)性和適應(yīng)性兩類挑戰(zhàn)，技術(shù)性挑戰(zhàn)可通過提供專業(yè)知識或技能解決，而適應(yīng)性挑戰(zhàn)不能僅靠技術(shù)專長解決，要求患者及其家屬適應(yīng)新環(huán)境，需要醫(yī)務(wù)人員領(lǐng)導(dǎo)患者進(jìn)行適應(yīng)、學(xué)習(xí)和行為改變，共同合作以維持患者的最佳狀態(tài)。張賢賢等[30]將管理學(xué)的適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論應(yīng)用于GDM孕產(chǎn)婦健康教育中，是以GDM孕產(chǎn)婦的血糖管理問題為主導(dǎo)，分析其血糖管理的適應(yīng)性和技術(shù)性問題，并進(jìn)行針對性的解決，以達(dá)到改善血糖管理的效果。DOHAD理論認(rèn)為個體妊娠期的營養(yǎng)管理得當(dāng)與否直接影響產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局以及子代的遠(yuǎn)期生理健康狀況，因此張艷等[31]根據(jù)該理論強化GDM 孕產(chǎn)婦妊娠期的營養(yǎng)管理，以減少不良妊娠結(jié)局和2 型糖尿病的發(fā)生率。羅伊適應(yīng)模式、King 互動達(dá)標(biāo)理論和Orem自理模式均是護(hù)理領(lǐng)域常用的科學(xué)護(hù)理模式。羅伊適應(yīng)模式認(rèn)為人是一個整體適應(yīng)系統(tǒng)，人的生命過程是對內(nèi)外環(huán)境的各種刺激不斷適應(yīng)的過程，張逸等[21]將羅伊適應(yīng)模式應(yīng)用于GDM孕產(chǎn)婦健康教育中，評估和干預(yù)GDM孕產(chǎn)婦的刺激水平，以提高其采取血糖管理行為的適應(yīng)性，從而達(dá)到管理血糖的目的。King互動達(dá)標(biāo)理論以護(hù)患互相作用、共同參與為護(hù)理理念，結(jié)合患者實際情況，制定目標(biāo)，并以此為基礎(chǔ)完成交流互動，最終達(dá)到健康狀態(tài)。高蓮蓮等[27]將其應(yīng)用于GDM產(chǎn)婦后期的血糖管理、胰島素使用中，有助于幫助患者提高自我管理能力和控制血糖。Orem 自理模式強調(diào)了自我護(hù)理在患者疾病治療中的重要性，因此羅選紅等[14]和王河琴等[28]以“自我照顧”為核心，通過有目的的、連貫的指引GDM 孕產(chǎn)婦進(jìn)行飲食、運動、血糖等自我管理，并以此達(dá)到控制血糖的作用。

2.5 理論指導(dǎo)健康教育的效果評價 理論指導(dǎo)健康教育的效果評價，主要涉及3個方面：(1)疾病臨床結(jié)局。納入的21篇文獻(xiàn)中，19篇(90.5%)文獻(xiàn)[10，13-14，16-32]報道了基于理論指導(dǎo)的健康教育能夠有效促進(jìn)GDM孕產(chǎn)婦的血糖管理，評價指標(biāo)包括空腹血糖、餐后1 h、2 h血糖和糖化血紅蛋白。但張逸等[21]的研究顯示，基于羅伊適應(yīng)模型進(jìn)行的GDM 孕產(chǎn)婦健康教育，干預(yù)8周后，干預(yù)組和對照組的空腹血糖和餐后2 h血糖比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，這說明了該理論并不適合應(yīng)用于GDM 孕產(chǎn)婦的健康教育，但這也可能是與干預(yù)時間過短有關(guān)，因此仍需更高質(zhì)量的研究進(jìn)一步探究該理論在GDM孕產(chǎn)婦的健康教育中的應(yīng)用效果。除了直接采用血糖值來評價理論的適配度以外，黃海燕等[18]和Chasan-Taber 等[25]還根據(jù)胰島素使用情況，間接反映血糖控制的效果。與此同時，還有8篇文獻(xiàn)評價了理論指導(dǎo)的GDM健康教育對母嬰結(jié)局的影響[14，18-21，28，30-31]，但結(jié)論有爭議，如羅選紅等[14]用Orem自理模式指導(dǎo)GDM 孕產(chǎn)婦的健康教育，結(jié)果顯示干預(yù)組的新生兒窒息、巨大兒和羊水過多的發(fā)生率較對照組低(P＜0.05)，而同樣基于Orem自理模式指導(dǎo)的王河琴等[28]的研究結(jié)果顯示上述指標(biāo)兩組無統(tǒng)計學(xué)差異，并不支持此結(jié)論。此外，納入的研究還對GDM 孕產(chǎn)婦的體質(zhì)量[17-18，21-22，24-25，30-31]和心理狀況[16，22]進(jìn)行了評價。(2)疾病管理意識。15篇(88.6%)文獻(xiàn)報道了基于理論指導(dǎo)的健康教育能夠有效促進(jìn)疾病的管理水平，包括疾病認(rèn)知[13，17-18，24，28]、自我效能[17，19，23-24，29]和自我管理能力[16，20，26，30]。(3)遠(yuǎn)期效益：You等[15]、Horsch等[22]和Tawfik等[24]的研究顯示，基于理論指導(dǎo)的GDM孕產(chǎn)婦健康教育能夠有效促進(jìn)母乳喂養(yǎng)率(P＜0.05)，何瑩等[19]的研究發(fā)現(xiàn)基于自我效能理論的健康教育能夠促進(jìn)GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌康復(fù)。

3 討論

3.1 多元化、多形式的基于理論指導(dǎo)的健康教育方案更受GDM孕產(chǎn)婦青睞 在GDM健康教育領(lǐng)域，基于理論指導(dǎo)制定的干預(yù)方案，主要的形式分別涉及了線下和線上+線下結(jié)合兩種形式開展。這提示靈活的方式和為孕產(chǎn)婦提供恰當(dāng)?shù)膬A訴渠道是促進(jìn)GDM孕產(chǎn)婦血糖管理、保證健康教育效果的關(guān)鍵之舉。在本研究中基于理論指導(dǎo)的GDM健康教育方式呈現(xiàn)出多元化：群組式干預(yù)、家庭式協(xié)作和個性化指導(dǎo)相互融合、互補。在納入的21 篇研究中有13 篇(61.9%)是結(jié)合兩種及以上的方式。而GDM孕產(chǎn)婦通常會有懷孕以外的疾病情緒負(fù)擔(dān)，這說明了以與病友、家屬交互性的方式展開健康教育使其更容易獲得家庭支持和同伴支持，更能夠滿足其情感需求，激勵其實現(xiàn)自我護(hù)理，達(dá)到行為轉(zhuǎn)化的最終目的。但Shanthosh等[33]通過半結(jié)構(gòu)訪談對基于行為改變理論的GDM孕產(chǎn)婦健康教育方案進(jìn)行可行性分析時，部分GDM 孕產(chǎn)婦表示集體干預(yù)對其依從性和病情應(yīng)對信心無明顯效果，提示雖然集體干預(yù)能拓展健康教育的輻射面，但是在基于理論指導(dǎo)制定健康教育方案時，還需結(jié)合個體化差異，從孕產(chǎn)婦個人需求出發(fā)，進(jìn)行個性化指導(dǎo)，才能最大限度地發(fā)揮健康教育的效果。

3.2 基于理論指導(dǎo)的健康教育應(yīng)包含多層次、多維度的內(nèi)容要素 基于理論指導(dǎo)的健康教育應(yīng)包括認(rèn)知、動機和行為3個層面。本研究顯示，建立健康信念主要是調(diào)動多元化的社會支持，包括專業(yè)支持、同伴支持和家屬支持，這種支持的外化形態(tài)可以是鼓勵孕產(chǎn)婦積極表達(dá)自我情緒，給予足夠的理解和心理支持，也可以是陪伴和共同應(yīng)對。但有部分孕產(chǎn)婦表示這種激勵信息是間斷性獲得的[34]，無法與專業(yè)人員、同伴實時交互信息，導(dǎo)致她們在干預(yù)間歇期容易放棄，期待得到連續(xù)性的社會支持，這也暴露出健康教育效果不理想，可能與健康教育間斷有關(guān)，提示應(yīng)用理論指導(dǎo)的健康教育方案時應(yīng)充分考慮如何提供連續(xù)性支持，以促進(jìn)其生活方式的調(diào)整。生活方式的調(diào)整是GDM 孕產(chǎn)婦的首要治療方式，也是提高疾病管理意識、建立健康信念的最終目的。本研究顯示理論調(diào)整生活方式的手段主要是通過孕期的血糖監(jiān)控、飲食控制、運動鍛煉等方面進(jìn)行干預(yù)，而GDM是產(chǎn)后2型糖尿病的高危因素，僅有一些研究將理論運用到產(chǎn)后的生活方式干預(yù)中，且能有效預(yù)防2型糖尿病，提示GDM孕產(chǎn)婦的健康教育應(yīng)延續(xù)至產(chǎn)后，幫助產(chǎn)婦渡過醫(yī)院-家庭的適應(yīng)期，更有利于強化孕期的健康教育效果[25，35]。

3.3 應(yīng)用理論指導(dǎo)GDM 健康教育的不足及展望 本文發(fā)現(xiàn)同一個理論指導(dǎo)GDM健康教育的干預(yù)周期和干預(yù)效果是不一致的，如應(yīng)用健康信念模型指導(dǎo)的GDM 健康教育，干預(yù)周期由4 d 到15 個月不等，干預(yù)效果尚有爭議[36-40]。提示雖然目前理論指導(dǎo)GDM 健康教育的相關(guān)研究很多，但單個理論通常只在一項研究中使用，說明目前的理論結(jié)合GDM 健康教育的研究都僅存在于試驗階段，還未形成一個規(guī)范、統(tǒng)一的護(hù)理模式。這可能與同一理論指導(dǎo)GDM健康教育的研究少，限制了該領(lǐng)域的完善有關(guān)，而只有通過積累的大量的原始研究做證據(jù)，才能相對清晰客觀地判別基于哪種理論指導(dǎo)的健康教育模式更適合GDM 孕產(chǎn)婦。大多數(shù)與理論結(jié)合的GDM 健康教育研究并沒有完全理解和應(yīng)用理論，如King互動達(dá)標(biāo)理論，在高蓮蓮等[27]的研究中并沒有闡述該理論的理念，以及研究使用該理論的依據(jù)，并未闡述如何指導(dǎo)GDM 孕產(chǎn)婦的健康教育，僅僅是列舉出具體的干預(yù)措施，其研究與理論的匹配度解釋得很模糊。而這種現(xiàn)象，在國內(nèi)學(xué)者的基于理論的相關(guān)研究中并不少見。如陸永芬等[26]的研究中表示對于使用行為轉(zhuǎn)變理論指導(dǎo)GDM健康教育是出于其他研究中也使用了該理論，并且取得了明顯的成效，以此作為其使用該理論的依據(jù)略顯單薄些。而West 教授[41]曾建議行為改變的超理論模型應(yīng)該被更好的行為改變模型所取代，但在本文中仍有部分研究使用過時的理論支持他們的研究，這與柳萍等[42]和王文娜等[43]表示理論在護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用情況一致。提示，在應(yīng)用某個理論指導(dǎo)GDM健康教育時，應(yīng)結(jié)合相應(yīng)的護(hù)理情景，在充分理解理論的基礎(chǔ)上，再將理論與整個健康教育的方案相結(jié)合，可能會更具有信服力。

4 小結(jié)

綜上所述，理論指導(dǎo)GDM 健康教育主要涉及立題依據(jù)、設(shè)計干預(yù)內(nèi)容、效果和結(jié)論探討。目前已有多種理論應(yīng)用指導(dǎo)GDM健康教育，不僅是護(hù)理理論，還包括其他學(xué)科理論，且均取得了顯著的效果。但本研究納入的文獻(xiàn)均未提及理論如何調(diào)適不同文化背景和人群特點，未來的GDM 健康教育可在現(xiàn)有理論應(yīng)用情況，批判性的借鑒并對其進(jìn)行深入研究，使基于理論的GDM 健康教育更科學(xué)、更順應(yīng)時代的發(fā)展趨勢。且本研究中的理論多源自于西方，結(jié)合西方護(hù)理發(fā)展歷史，不難看出理論是護(hù)理專業(yè)發(fā)展的重要燃動力，因此為滿足國內(nèi)護(hù)理的發(fā)展需求還應(yīng)有更多符合本土的護(hù)理領(lǐng)域的理論創(chuàng)新。