關節鏡下外側支持帶松解術聯合小切口MPFL-R術治療復發性髕骨脫位療效觀察

王琦，柯賢鵬

商洛市中心醫院關節外科，陜西 商洛 726200

復發性髕骨脫位(recurrent dislocation of patella，RDP)是臨床中常見的膝關節疾病，主要由一次或多次創傷性脫位后關節周圍支持組織愈合不良導致，具有膝關節鈍痛、腫脹、“打軟腿”等臨床表現，嚴重影響患者的日常生活[1]。據統計，RDP多發于10～17歲的青少年，且女性的發病率高于男性[2]。開放性內側支持帶緊縮術(medial retinaculum plication，MRP)治療雖有一定效果，但由于創傷大，術后恢復時間長，難以滿足患者的需求[3]。因此，選擇何種術式治療青少年髕骨脫位已成為臨床醫師亟待解決的問題之一。近年來，小切口聯合延長外側支持帶松懈術(release of lateral retinaculum，RLR)切口小、創傷輕、術后切口愈合快，在RDP患者中得到了推廣應用，但單純RLR治療膝關節恢復緩慢，且可復發[4]。髕股韌帶重建(medial patellofemoral ligament reconstruction，MPFL-R)術用于治療RDP可取得一定效果，但操作難度大，術后恢復慢[5]。基于此，本研究將探討RLR聯合MPFL-R術治療RDP的效果，為此類患者手術方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年3 月至2018年1月商洛市中心醫院收治的132例RDP患者的臨床資料。本研究經我醫院倫理委員會審批通過(院準字2019 年第016 號)。(1)納入標準：①均診斷為RDP[6]；②股骨外髁無發育不良，骨骺線閉合；③所用術式均符合適應證且患者均簽署手術知情同意書；④均具有完整的臨床資料。(2)排除標準：①合并精神障礙或語言溝通障礙者；②合并心、肝、肺功能障礙者；③存在髕骨脫位的骨性/力線/旋轉異常，前次手術矯正無效者；④存在髕骨或者股骨外髁骨折者；⑤存在韌帶松弛、膝關節交叉韌帶或側副韌帶損傷或既往手術史者。根據治療方法不同分組，其中54 例實施MRP 者記為A組，78例實施小切口延長與關節鏡下RLR聯合MPFL-R術者記為B組。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

組別例數性別 受傷原因年齡(歲)受傷部位A組B組χ2/t值P值54 78男性20(37.04)29(37.18)女性34(62.96)49(62.82)0.008 0.987 20.15±4.06 19.85±3.89 0.428 0.669左側26(48.15)38(48.72)右側23(42.59)31(39.74)雙側5(9.26)9(11.54)扭傷28(51.85)41(52.56)摔傷19(35.19)27(34.62)其他7(12.96)10(12.82)0.013 0.910 0.006 0.936

1.2 手術方法

1.2.1 A 組 該組患者采用開放性MRP 治療。具體方法：手術操作在麻醉下進行。患者取平臥位，常規關節鏡下檢查(滑膜、血凝塊清理，游離體取出)后，取髕旁內側入路(髕骨旁開約2 cm，長約3 cm)，分離皮下組織、深筋膜、顯露內側支持帶，如內側支持帶撕脫于髕骨，則于髕骨撕脫處置入4.5 mm 帶縫線鉚釘，將深筋膜、內側支持帶及其深層組織緊縮縫合，必要時使用可吸收線加強縫合，以增加緊縮張力；若已無撕脫殘端，內側支持帶薄弱、關節囊松弛，則切開直至關節囊，以3～4根愛惜邦縫線重疊緊縮縫合深筋膜、內側支持帶、關節囊；檢查內側張力明顯增強、髕骨外推不脫位后，沖洗縫合傷口，術中兩組患者均使用止血帶，術畢關閉切口。

1.2.2 B 組 該組患者采用關節鏡下RLR 聯合小切口MPFL-R 術治療。具體方法：術前在膝關節屈曲30°、股四頭肌保持放松，內向推移髕骨，若其移動度＜髕骨寬度的1/4 則認為外側過度緊張。麻醉方法及體位選取均同A組。關節鏡下膝關節清理后，使用射頻電刀自髕骨下極外側處開始，斜向45°，平行髂脛束，進行外側支持帶松懈，直至股外側肌，見肌肉即停止，確定髕骨最寬位置，在其內側做1 cm縱切口，由髕骨內側軟骨緣向表面中線鉆通，制備4.5 mm 骨隧道。確定股骨內上髁和內收肌結節，做2 cm 縱切口，在馬鞍槽處(收肌結節、內上髁、腓腸肌內側頭止點，三點中心)定點，斜向近、前外側鉆2 mm 定位導針，內側制備直徑5.5 mm，長3 cm 粗隧道，后以4.5 mm 鉆貫通全長。選用腓骨長肌腱前半部作為重建韌帶編制備用，韌帶貫穿髕骨隧道后，對折，深筋膜深層下穿過，拉入股骨隧道，屈膝90°收緊后6 mm 可吸收擠壓螺釘固定。兩組患者均由同一組醫師完成手術。

1.3 術后處理 兩組患者術后均實施綜合康復治療，包括鹽水冰袋冷敷、中頻電磁刺激、手法松動、膝關節活動度訓練、肌力訓練等，共分為5個階段，第1階段為術后1 周內，主要包括患肢墊高、冰敷、加壓治療等消除腫脹，需注意術后早期還應當進行被動伸膝、主動伸膝訓練；第2 階段為術后2～4 周，繼續上述康復治療的內容，另添加股四頭肌收縮訓練、等速向心訓練和無負重關節本體感覺訓練等；第3 階段為術后5周～3個月內，主要進行關節活動度、直腿抬高、股四頭肌等長收縮和向心訓練等，適當添加平衡板、靜態自行車、拄單拐行走訓練，逐漸過渡至正常步態、負重行走、下蹲、提踵和上下樓訓練等；第4 階段為術后3個月～6個月，主要包括上述訓練內容和強化訓練；第5階段為術后6個月～12個月，主要包括強化訓練和跑步、日常生活中高強度、高難度動作訓練等。康復治療期間需注意循序漸進，逐漸增加難度。

1.4 觀察指標 (1)手術指標：包括出血量、手術時間、住院時間。(2)脛骨結節股骨滑車溝(TT-TG)距離、適合角及外側髕骨角：于術前、術后6個月及12個月，參照文獻[7]采用核磁共振(MRI)測量TT-TG 距離，分別對所有患者行CT 膝關節檢查，并測量其適合角及外側髕骨角。(3)膝關節活動度(ROM)、股四頭肌及股內側肌肌力：分別于術前、術后6 個月及12 個月評價。測定患側主動ROM，并測定股四頭肌0°～90°活動范圍、股內側肌0°～30°活動范圍內的等速肌力，采用患側/健側峰力矩比值描述(兩組均統計單側患病患者的該指標檢測結果)。(4)膝關節與髖關節功能：分別于術前、術后6個月及12個月評價，其中膝關節功能采用Lysholm評分[8]評價，包括疼痛25分、不安定度25分、閉鎖感15分、腫脹度10分、跛行5分、爬樓梯10分、下蹲5 分，總分100 分。Lysholm 評分越高，代表膝關節功能恢復越好；髖關節功能采用Kujala評分[9]評價，包括跛行5分、行走5分、患腿踩地能力5分、爬樓梯10分、下蹲5分、跑步10分、疼痛10分、腫脹度10分、跳躍能力10 分、屈膝久坐能力10 分、膝蓋骨錯位感或脫位10 分、膝關節彎曲受限5 分、大腿肌肉萎縮程度5 分，總分100 分。評分越高意味著髖關節功能越趨于正常。(5)并發癥：統計兩組患者術后12個月的感染、神經損傷、血管損傷等并發癥發生情況。

1.5 統計學方法 應用SPSS25.0 軟件進行數據統計分析。計量資料經驗證均符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術指標比較 B 組患者的出血量少于A組，手術時間、住院時間短于A組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術指標比較(±s)Table 2 Comparison of operation indexes between the two groups(±s)

表2 兩組患者的手術指標比較(±s)Table 2 Comparison of operation indexes between the two groups(±s)

組別A組B組t值P值例數54 78出血量(mL)89.82±17.85 65.74±13.12 9.828 0.001手術時間(h)1.85±0.37 1.31±0.26 8.899 0.001住院時間(d)12.46±2.83 9.32±1.71 8.744 0.001

2.2 兩組患者手術前后的TT-TG距離、適合角及外側髕骨角比較 兩組患者術后6 個月、12 個月的TT-TG距離均短于術前，而適合角、外側髕骨角均大于術前，差異均具有統計學意義(P＜0.05)；B組患者術后6 個月、12 個月的TT-TG 距離短于A 組，適合角、外側髕骨角均大于A組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的TT-TG距離、適合角及外側髕骨角比較(±s)Table 3 Comparison of TT-TG distance,suitable angle,and lateral patellar angle between the two groups before and after operation(±s)

表3 兩組患者手術前后的TT-TG距離、適合角及外側髕骨角比較(±s)Table 3 Comparison of TT-TG distance,suitable angle,and lateral patellar angle between the two groups before and after operation(±s)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。Note:Compared with those before operation,aP＜0.05.

組別例數TT-TG距離(mm) 適合角(°) 外側髕股角(°)術后6個月12.98±0.24a 12.65±0.22a 7.833 0.001 54 78 A組B組t值P值術前15.79±0.22 15.80±0.24 0.267 0.790術后12個月-7.63±2.05a-2.89±0.58a 21.434 0.001術后12個月12.95±0.23a 12.63±0.22a 7.910 0.001術前-25.95±5.79-25.12±5.83 0.895 0.372術后6個月-19.99±4.12a-15.83±3.15a 7.224 0.001術后12個月-19.53±3.91a-15.42±3.08a 7.414 0.001術前-12.64±6.63-12.61±6.59 0.028 0.978術后6個月-7.81±2.01a-2.91±0.62a 22.372 0.001

2.3 兩組患者手術前后的ROM、股四頭肌及股內側肌肌力比較 兩組患者術后6 個月、12 個月的ROM、股四頭肌及股內側肌高度、低速患側與健側峰力矩比值均高于術前，且兩組術后12個月的ROM、股四頭肌及股內側肌高度、低速患側與健側峰力矩比值均高于術后6個月，B組術后6個月、12個月ROM、股四頭肌及股內側肌高度、低速患側與健側峰力矩比值均高于A組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的ROM、股四頭肌及股內側肌肌力比較(±s)Table 4 Comparison of ROM, the strength of the quadriceps and vastus medialis muscles between the two groups before and after operation(±s)

表4 兩組患者手術前后的ROM、股四頭肌及股內側肌肌力比較(±s)Table 4 Comparison of ROM, the strength of the quadriceps and vastus medialis muscles between the two groups before and after operation(±s)

注：與術前比較，aP＜0.05；與術后6個月比較，bP＜0.05。Note:Compared with those before operation,aP＜0.05;Compared with those after 6 months of operation,bP＜0.05.

指標ROM(°)P值0.673 0.001 0.001 0.511 0.001 0.001 0.659 0.001 0.001 0.153 0.001 0.001 0.370 0.001 0.001股四頭肌患側與健側峰力矩比值(60°/s)股四頭肌患側與健側峰力矩比值(180°/s)股內側肌患側與健側峰力矩比值(60°/s)股內側肌患側與健側峰力矩比值(180°/s)時間術前術后6個月術后12個月術前術后6個月術后12個月術前術后6個月術后12個月術前術后6個月術后12個月術前術后6個月術后12個月A組(n=54)72.52±8.17 121.25±10.94a 136.41±12.58ab 40.50±6.88 62.33±7.12a 79.12±9.10ab 44.69±7.52 65.44±7.56a 80.14±8.79ab 52.58±5.45 68.74±6.20a 82.04±8.35ab 58.48±6.71 70.30±6.80a 84.59±8.45ab B組(n=78)73.08±8.25 135.82±11.49a 150.09±13.86ab 41.35±6.91 68.64±7.59a 85.88±9.07ab 45.32±7.68 70.82±7.64a 89.63±9.85ab 51.09±5.60 73.89±6.41a 91.82±9.15ab 59.62±6.83 75.88±7.52a 93.44±9.17ab t值0.422 8.008 6.343 0.660 4.565 3.984 0.443 3.786 5.389 1.440 4.359 5.930 0.900 4.131 5.335

2.4 兩組患者手術前后的膝、髖關節功能比較兩組患者術后6 個月、12 個月Lysholm 評分、Kujala 評分均高于術前，術后12個月Lysholm評分、Kujala評分均 高 于術后6 個 月，且B 組術后6 個月、12 個 月Lysholm 評分、Kujala 評分均高于A 組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術前后的Lysholm評分、Kujala評分比較(±s，分)Table 5 Comparison of Lysholm score and Kujala score between the two groups before and after operation(±s,points)

表5 兩組患者手術前后的Lysholm評分、Kujala評分比較(±s，分)Table 5 Comparison of Lysholm score and Kujala score between the two groups before and after operation(±s,points)

注：與本組術前比較，aP＜0.05；與術后6個月比較，bP＜0.05。Note:Compared with those before operation,aP＜0.05;Compared with those after 6 months of operation,bP＜0.05.

組別例數Lysholm評分 Kujala評分A組B組t值P值54 78術前55.19±8.03 55.11±8.01 0.045 0.964術后6個月74.59±9.40a 84.31±9.58a 6.335 0.001術后12個月82.56±10.52ab 91.42±11.91ab 4.826 0.001術前65.46±8.97 65.31±8.01 0.111 0.912術后6個月71.43±9.96a 78.75±9.92a 4.565 0.001術后12個月78.53±11.71ab 89.32±11.82ab 5.678 0.001

2.5 兩組患者的術后并發癥比較 隨訪期間，A組發生感染7例，其中神經損傷3例，血管損傷4例，總發生率為25.93%；B 組發生感染3 例，其中神經損傷1例，血管損傷2例，總發生率為7.69%。B組患者的并發癥總發生率明顯低于A 組，差異有統計學意義(χ2=8.252，P=0.004＜0.05)。

2.6 典型病例 病例1 術前核磁、X 線片顯示髕骨外脫(圖1、圖2)，結合既往史為RDP，實施MRP 治療，術后6 個月X 線片顯示髕骨無外脫(圖3)。病例2術前CT顯示髕骨外脫(圖4)，結合既往史確診為RDP，實施關節鏡下RLR 聯合小切口MPFL-R 治療術后6 個月CT 顯示髕骨外脫得到糾正(圖5)，骨道位置良好(圖6)。

圖1 術前核磁顯示髕骨外脫Figure 1 Preoperative MRI showing patellar detachment

圖2 術前X線片顯示髕骨外脫Figure 2 Preoperative X-ray showing patellar detachment

圖3 實施MRP術后6個月X線片顯示髕骨無外脫Figure 3 X-ray film showing no patellar detachment at 6 months after MRP surgery

圖4 術前CT示髕骨外脫Figure 4 CT showing patellar detachment after operation

圖5 關節鏡下RLR聯合小切口MPFL-R術后6個月示髕骨外脫糾正Figure 5 Correction of patellar detachment at 6 months after small incision lengthening and arthroscopic RLR combined with MPFL-R

圖6 關節鏡下RLR聯合小切口MPFL-R術后6個月示骨道位置良好Figure 6 Good bone canal position at 6 months after small incision lengthening and arthroscopic RLR combined with MPFL-R

3 討論

RDP多由外力創傷引起，常伴有內側髕股韌帶損傷，且非手術治療難以取得滿意效果，因此臨床上主要采用手術方式治療RDP[10-11]。目前臨床手術方式多樣，且療效各異，因此如何合理選擇RDP 患者的手術方式仍需進一步探討。

本研究中B 組的術中出血量少于A 組，且手術時間及住院時間均短于A 組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，提示小切口延長與關節鏡下RLR聯合MPFL-R術治療RDP可減少術中出血量、縮短手術時間及住院時間。髕骨靜力與動力結構穩定才可保持關節穩定，其中骨性解剖結構改變可損害關節穩定性，進而引起RDP[12]。MRP主要依靠縫線緊縮內側支持帶，從而可增加內側結構的緊張度，保持髕骨的內向穩定性，是目前RDP 治療的首選術式。開放性MRP 術野廣、操作簡單，已廣泛使用，但創傷大、術后恢復慢[13]。本研究結果與李小建等[14]研究相符，推測可能是小切口延長與關節鏡下RLR聯合MPFL-R術的手術切口小、出血量少、創傷輕，因而術后恢復快。

本研究發現，兩組患者術后6個月、12個月TT-TG距離均短于術前，適合角、外側髕骨角均大于術前，且B組術后TT-TG距離均短于A組，適合角、外側髕骨角均大于A組，以上差異均具有統計學意義(P＜0.05)，提示小切口聯合延長RLR聯合MPFL-R治療可縮短TTTG距離，增大適合角和外側髕骨角，且作用強于開放MRP。本研究中采用的小切口聯合延長RLR 聯合MPFL-R 可以充分發揮聯合術式的優勢，依靠RLR 增加髕骨外側松弛度、調整脛骨結節位置，促使髕骨內移，進而可避免RDP；聯合術式還可糾正髕骨力線、調整軟組織平衡，因而可縮短TT-TG 距離，增大適合角和外側髕骨角。

本研究還發現，兩組患者術后6個月、12個月膝關節ROM、股四頭肌及股內側肌肌力、Lysholm 評分、Kujala評分均高于術前，術后12個月上述指標均高于術后6 個月，以上差異均有統計學意義(P＜0.05)，表明兩種手術方案治療RDP 患者均可增加其膝關節ROM，增加股四頭肌及股內側肌肌力，提高下肢關節功能；B組術后6個月、12個月膝關節ROM、股四頭肌及股內側肌肌力、Lysholm 評分、Kujala 評分均高于A組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，提示小切口延長與關節鏡下RLR 聯合MPFL-R 術相較于開放MRP 手術的作用效果更佳。RDP 是由多種病因共同作用的結果，如高位髕骨、股骨外髁發育不良等。髕股韌帶可限制髕骨脫位，在髕骨脫位患者中常見該韌帶損傷，導致限制結構松弛，同時還可增加復發率。小切口手術可以糾正髕骨力線，調整髕骨位置，降低關節壓力，并緩解對外側支持帶內神經末梢的張力[15]；此外，該術式還可以恢復髕骨穩定、減輕關節疼痛，促使髕骨軌跡如常，避免復發[16]。本研究中還顯示，B組并發癥發生率低于A組，差異有統計學意義(P＜0.05)，提示小切口延長與關節鏡下RLR 聯合MPFL-R 術治療RDP 患者的安全性更高，可能因為該術式微創、患者術后恢復快。

小切口延長與關節鏡下RLR 聯合MPFL-R 術對于除骨性解剖結構發育不良所致的嚴重髕骨脫位外的患者均有適用性，在RDP患者治療中可改善髕骨關節的對位關系，增強髕骨穩定性，不僅可達到良好的復位效果，還可減少MPFL 重建后承受的原位張力和髕骨關節壓力[17]。因此結合上述分析和本研究結果，推薦對除骨性解剖結構發育不良的RDP 患者采用小切口延長與關節鏡下RLR聯合MPFL-R術治療。

綜上所述，小切口延長與關節鏡下RLR 聯合MPFL-R 術治療RDP 創傷小，且可縮短TT-TG 距離，增大適合角和外側髕骨角、增加其膝關節ROM 和股四頭肌及股內側肌肌力，提高下肢關節功能，且安全性高。