用循證醫(yī)學(xué)完善實(shí)習(xí)醫(yī)生的倫理觀念

楊魯民 胡 波 李培杰 馬 紅

青島市市立醫(yī)院，山東青島 266011

用循證醫(yī)學(xué)完善實(shí)習(xí)醫(yī)生的倫理觀念

楊魯民 胡 波 李培杰 馬 紅

青島市市立醫(yī)院，山東青島 266011

為了克服傳統(tǒng)的醫(yī)療與人文各念其經(jīng)的教學(xué)缺陷，筆者嘗試對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的同時(shí)闡明其倫理內(nèi)涵，這樣從內(nèi)容上擴(kuò)大了視野，貫通了倫理與醫(yī)療之橋，從形式上提高了循證醫(yī)學(xué)教學(xué)規(guī)格，從方式上增加了生動(dòng)性，從效果上更強(qiáng)調(diào)了實(shí)用性。將生命倫理學(xué)與循證醫(yī)學(xué)教育結(jié)合起來(lái)，有助于實(shí)習(xí)醫(yī)師理解在醫(yī)療行為中兩者的作用和價(jià)值以及共存的關(guān)系，使他們?cè)谥泵娌∪说脑缙趯?shí)踐中即認(rèn)識(shí)到生命倫理學(xué)是實(shí)施醫(yī)療決策的指南，倫理修養(yǎng)是高水平醫(yī)療的先決條件。以此強(qiáng)化他們的倫理意識(shí)和需求，力求在專(zhuān)業(yè)素質(zhì)提高過(guò)程中潛移默化地獲取良好的倫理修養(yǎng)。

生命倫理學(xué)；循證醫(yī)學(xué)；教學(xué)方法

由國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)門(mén)委員會(huì)（Institute for International Medical Education，IIME）制定的《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《要求》）于2002年首先在我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校試行，現(xiàn)已成為醫(yī)學(xué)教育改革的綱領(lǐng)性文獻(xiàn)[1]。《要求》產(chǎn)生于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)觀念和生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式已深入人心、而循證醫(yī)學(xué)正迅速傳播的醫(yī)學(xué)變革時(shí)期，具有典型的時(shí)代特征。《要求》明確提出本科醫(yī)學(xué)生的“敬業(yè)精神和倫理行為是醫(yī)療實(shí)踐的核心，而醫(yī)療實(shí)踐有賴于最新的有效的知識(shí)和信息。”

根據(jù)《要求》的精神，筆者改變傳統(tǒng)的教學(xué)方法，從2009年5月開(kāi)始嘗試對(duì)在院實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的同時(shí)，闡述其內(nèi)涵的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理觀念和臨床意義，試圖通過(guò)臨床實(shí)習(xí)這種非正式的倫理學(xué)教育方式來(lái)強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的倫理意識(shí)。在2010年實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)入臨床的崗前教育中正式加入“循證醫(yī)學(xué)及其倫理觀”等專(zhuān)題講座，使其在入科之前就植入“循證與倫理實(shí)習(xí)”的理念。

筆者所在醫(yī)院實(shí)習(xí)醫(yī)生分別來(lái)自青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院、南京醫(yī)科大學(xué)、濰坊醫(yī)學(xué)院和泰山醫(yī)學(xué)院等，雖然各院校教學(xué)內(nèi)容不盡相同，但醫(yī)學(xué)倫理學(xué)均是必修課。為了解實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)倫理學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知現(xiàn)狀，入院培訓(xùn)時(shí)筆者針對(duì)性做了調(diào)查，結(jié)果顯示醫(yī)學(xué)倫理學(xué)淡忘者幾乎為半數(shù)。見(jiàn)表1。進(jìn)一步詢問(wèn)原因可知各醫(yī)學(xué)院校的倫理學(xué)教育大都采用傳統(tǒng)的、簡(jiǎn)單的、刻板的說(shuō)教方式，學(xué)生普遍感到抽象而乏味，考試結(jié)束便束之高閣，進(jìn)入臨床的大多數(shù)實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)只停留在模糊的醫(yī)德規(guī)范的概念上。

對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)時(shí)闡述其醫(yī)學(xué)倫理意義是一種教學(xué)嘗試，對(duì)于剛?cè)肱R床的實(shí)習(xí)醫(yī)生，將倫理學(xué)與循證醫(yī)學(xué)教育結(jié)合起來(lái)，有助于理解兩者在醫(yī)療行為中的作用和價(jià)值。現(xiàn)從多方面論述這種結(jié)合的優(yōu)勢(shì)和意義。

1 教學(xué)的支撐點(diǎn)——從臨床實(shí)際剖析循證醫(yī)學(xué)的倫理內(nèi)涵

1.1 從病人的角度和價(jià)值出發(fā)

循證醫(yī)學(xué)從病人的角度和價(jià)值出發(fā)，客觀地理解病人的內(nèi)心感受和需求，主動(dòng)維護(hù)病人的醫(yī)療選擇權(quán)和決定權(quán)。這種仁愛(ài)之心和同理態(tài)度是醫(yī)務(wù)從業(yè)者不可缺少的美德，也是醫(yī)術(shù)進(jìn)步所必需的精神動(dòng)力。

1.2 體現(xiàn)平等和公正原則

循證醫(yī)學(xué)的信息交流體現(xiàn)了資源共享的平等和公正原則，有利于縮小現(xiàn)行醫(yī)療體制下不同級(jí)別的醫(yī)院和不同水平從業(yè)者的差距。

表1 2010級(jí)158名本科實(shí)習(xí)醫(yī)師崗前培訓(xùn)調(diào)查[n（%）]

1.3 以試驗(yàn)數(shù)據(jù)為依據(jù)

循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以大規(guī)模、前瞻性、隨機(jī)、雙盲對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)為依據(jù)，最大程度地減少臨床不確定性，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)追求卓越的醫(yī)德意愿。

1.4 核心是為病人服務(wù)

循證醫(yī)學(xué)的核心是為病人選擇當(dāng)前最新、最可靠、最合理的診療證據(jù)。減少醫(yī)療干預(yù)的失誤，促進(jìn)醫(yī)療決策科學(xué)化，以求達(dá)到一種至善的境界。

1.5 可使從業(yè)者自覺(jué)轉(zhuǎn)變?yōu)樽非蠼K身教育

循證醫(yī)學(xué)可使從業(yè)者由階段性受教育者自覺(jué)轉(zhuǎn)變?yōu)樽穼そK身教育，發(fā)揮出求知的積極性，不斷提高專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，實(shí)現(xiàn)職業(yè)行為的最優(yōu)化。“這也是當(dāng)代醫(yī)學(xué)道德進(jìn)步即實(shí)現(xiàn)當(dāng)代醫(yī)學(xué)的道德本質(zhì)的一個(gè)充分必要條件。”[2]

2 教學(xué)形式——提高了規(guī)格，有利于教學(xué)相長(zhǎng)

循證醫(yī)學(xué)從簡(jiǎn)單解決醫(yī)療問(wèn)題上升為探討倫理問(wèn)題，或?yàn)榱私鉀Q倫理問(wèn)題而爭(zhēng)論如何處理醫(yī)療問(wèn)題。這種輔車(chē)相依的復(fù)雜現(xiàn)象在臨床隨處可見(jiàn)，也正是臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師的困惑之一。多學(xué)科交叉尤其是循證依據(jù)和倫理依據(jù)的綜合評(píng)述是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特征，也是臨床教學(xué)的難點(diǎn)，需要臨床教師有較高專(zhuān)業(yè)和醫(yī)學(xué)哲學(xué)的素養(yǎng)，同樣也要求學(xué)生迅速脫離單一的書(shū)本教育和獨(dú)立思考問(wèn)題的習(xí)慣。教學(xué)過(guò)程中教師的嘉言懿行與學(xué)生的感悟會(huì)產(chǎn)生心靈上的互動(dòng)，增強(qiáng)彼此的互信和對(duì)各自職責(zé)的承諾。

3 教學(xué)內(nèi)容——擴(kuò)大了視野，貫通了倫理與醫(yī)療之橋

實(shí)習(xí)醫(yī)生需要學(xué)會(huì)用“用道德價(jià)值和原則檢驗(yàn)此范圍內(nèi)人的行為”[3]。密切聯(lián)系實(shí)習(xí)場(chǎng)景所處的醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)患心理及社會(huì)輿論等，但在淡忘或輕視的情況下，即使一如既往進(jìn)行了入院前醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，大多數(shù)實(shí)習(xí)醫(yī)生也不會(huì)將所學(xué)倫理學(xué)知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)。將循證醫(yī)學(xué)與倫理學(xué)并重地進(jìn)行探討，使現(xiàn)實(shí)中的價(jià)值判斷和因果剖析更加豐富直觀，筆者并不摒棄曾經(jīng)的教材，相反，是讓實(shí)習(xí)醫(yī)師重溫這些教材的重要概念，在老師的指導(dǎo)下主動(dòng)結(jié)合臨床現(xiàn)實(shí)，在實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)中領(lǐng)悟其倫理蘊(yùn)意，并做出正確的道德選擇。

4 教學(xué)方式——增加了授課的生動(dòng)性

近年的本科實(shí)習(xí)醫(yī)生基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)而聯(lián)系實(shí)際不足，求知欲和自主意識(shí)均較強(qiáng)，面對(duì)擇業(yè)、考研等競(jìng)爭(zhēng)，學(xué)業(yè)上多有偏重，有利于自身發(fā)展的教學(xué)活動(dòng)會(huì)積極參與，對(duì)自認(rèn)為重復(fù)性培訓(xùn)和低水平的講座常采取抵制態(tài)度。如何讓他們同時(shí)對(duì)兩門(mén)看起來(lái)“無(wú)關(guān)又無(wú)用”課程感興趣，甚至要主動(dòng)地學(xué)習(xí)和使用，教師的態(tài)度和方法起到?jīng)Q定性的作用。拮取和剖析循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的核心內(nèi)容，并采用邏輯推理對(duì)兩者進(jìn)行鏈接，闡明其不可或缺的臨床作用是本項(xiàng)教學(xué)的特征。一個(gè)拔新領(lǐng)異、鞭辟入里的講壇才能激發(fā)好奇心，滿足求知欲。

實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的步驟是提出問(wèn)題-查詢證據(jù)-解決問(wèn)題，在教學(xué)中筆者也循此方法，即“循證教學(xué)”，講課中時(shí)常面對(duì)醫(yī)療措施提出針對(duì)性倫理問(wèn)題，師生共同討論。“教師在醫(yī)德教育中的作用就是體現(xiàn)在其問(wèn)題設(shè)計(jì)要擊中矛盾的要害，并產(chǎn)生碰撞，激發(fā)學(xué)生的思考興趣。”[4]對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)，臨床倫理問(wèn)題常常不能給出標(biāo)準(zhǔn)答案，教師只需把握住原則，重要的是實(shí)習(xí)醫(yī)師在參與討論醫(yī)療行為中的倫理問(wèn)題過(guò)程中，完成了醫(yī)學(xué)倫理意識(shí)的培養(yǎng)和醫(yī)德素質(zhì)的提升。

5 教學(xué)效果——強(qiáng)調(diào)實(shí)用性

通過(guò)教學(xué)，一方面使實(shí)習(xí)醫(yī)師在直面病人的早期實(shí)踐中即掌握了提出問(wèn)題，尋找、甄別和應(yīng)用證據(jù)，結(jié)合病人的知情同意和自身的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，綜合制定循證決策的方法和途徑。另一方面讓實(shí)習(xí)醫(yī)師明確這種醫(yī)學(xué)模式符合醫(yī)學(xué)倫理原則，因?yàn)樗悄壳白钣欣诓∪说囊环N醫(yī)療實(shí)踐。教學(xué)的出發(fā)點(diǎn)是循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，但目的是通過(guò)解決紛雜的臨床問(wèn)題，激發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)醫(yī)學(xué)所含哲理的好奇和興趣，引導(dǎo)他們走出書(shū)本，“由封閉走向開(kāi)放，從孤立走向相互依賴，走向交流與溝通，促進(jìn)人格、價(jià)值取向的轉(zhuǎn)變”[5]，領(lǐng)悟即將從事的行業(yè)中無(wú)處不在的倫理約束及其實(shí)踐方法，樹(shù)立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度與高尚的道德品質(zhì)并重的職業(yè)價(jià)值觀。

教學(xué)醫(yī)院是醫(yī)學(xué)生步入臨床現(xiàn)實(shí)的第一場(chǎng)景，是領(lǐng)悟和實(shí)踐生物-心理-社會(huì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的初級(jí)階段。美國(guó)倫理學(xué)家Richard Harsh等[6]認(rèn)為：對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論內(nèi)容的理解只是起點(diǎn)，體驗(yàn)和實(shí)踐才是深入核心的根本途徑。倫理意識(shí)和道德品質(zhì)的建立不是一朝一夕可以完成的，也不應(yīng)該是強(qiáng)制性的。而是在社會(huì)、家庭、學(xué)校、單位等環(huán)境中，通過(guò)長(zhǎng)期培養(yǎng)和內(nèi)心感悟逐漸形成和完善的，應(yīng)該貫穿于教育始終。通過(guò)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)提高實(shí)習(xí)醫(yī)師的醫(yī)德涵養(yǎng)已產(chǎn)生良好的效果，在實(shí)習(xí)期的醫(yī)療實(shí)踐中融入倫理實(shí)踐是重溫醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、完善醫(yī)德培養(yǎng)的重要途徑。

Improve interns' ethical concept with evidence-based medicine

YANG Lumin HU Bo LI Peijie MA Hong
Qingdao Municipal Hospital,Qingdao 266011,China

The author try to clarify its ethical meaning to interns while teaching evidence-based medicine in order to correct the deficiencies from the separate medical and humanistic teaching.It will expand the horizons and connect the bridge between ethics and health care in terms of content.In form it will improve the standard of teaching evidence-based medicine.In a manner that it will increase vitality of teaching and more emphasis on the practical effect.Combining ethics and evidence-based medical teaching will help interns to understand their role and value in medical behavior and their co-exist relationship in the early clinic practice that will make interns to recognizes"Bioethics are the guidelines that should govern decisions in medical decision",and ethics training is prerequisites of high quality health care,since then strengthen their ethical awareness and demand.The author want them to have a good self-cultivation of medical ethics unconsciously in the process of improving their professional quality.

Bioethics;Evidence-based medicine;Teaching methods

R-05

A

2095-0616（2012）06-09-02

南京醫(yī)科大學(xué)教研立項(xiàng)教育研究課題（NY22229048）。

（

略，如果有需要者，請(qǐng)與作者聯(lián)系）

2012-02-15）