側臥位吊手姿勢在胸腔鏡下肺葉切除術中臨床應用效果

林少敏 陳嘉萍 馮素多 周培明 吳展華 別逢桂

南方醫科大學附屬廣東省人民醫院，廣東省醫學科學院（廣州 510080）

肺葉切除術是目前治療早期肺癌標準術式，通過切除病灶所在肺葉能顯著降低疾病進展風險，改善患者臨床癥狀及延長患者生存期，在臨床實踐中已經得到充分證實［1-2］。既往開胸的手術方式創傷大、并發癥多，且還可能影響患者胸廓形態及肋骨，導致患者預后不佳［3］；隨著精準和微創理念在臨床中的發展，胸腔鏡手術已逐漸代替傳統的開胸手術，其不僅創傷小、疼痛感低，而且術后發生并發癥的風險較低［4］。目前臨床上主要采取側臥位對患者進行手術，該體位能夠將手術視野完全暴露出來，易于醫生的手術操作［5］。但有學者指出，傳統的側臥位托手姿勢有其弊端，該體位不僅會影響醫生站立，進而影響手術操作，而且長時間的側臥位很容易引起肩膀酸痛、血管神經的損傷、壓瘡等諸多不良反應［6］，因此需尋找其他更為合理的手術體位尤為關鍵。本研究對患者手部位置進行調整，取吊手姿勢，探究側臥位吊手姿勢在胸腔鏡下肺葉切除術中的應用效果，為臨床提高胸腔鏡手術治療效率提供更多的參考方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月～2021年1月于廣東省人民醫院行胸腔鏡下肺葉切除術的患者作為研究對象，根據隨機數字表法將進行分組，單數即入組對照組采取傳統側臥位托手姿勢，雙數即入組觀察組采取側臥位吊手姿勢。收集患者基線臨床資料，包括患者性別，年齡，病灶位置等，通過評估術前準備時間、Fromme術野質量評分標準（scores of surgical field quality，SSFQ）評分、Kolcaba舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ）評分以及患者術后不良反應發生率，比較兩種手術體位的優劣性。此研究已獲得廣東省人民醫院倫理委員會審批通過（倫理號：KY-Z-2021-678-02）

1.2 納入和排除標準納入標準：（1）孤立性的肺外周腫塊或結節；（2）單一肺葉肺結節；（3）心、肺等功能正常，能耐受手術；（4）雙上肢功能正常，可以采用托手位或吊手位。

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排除標準：（1）存在胸腔鏡下肺葉切除術禁忌癥的患者；（2）存在遠處轉移的患者；（3）胸膜腔存在廣泛粘連的患者；（4）病灶直徑＞ 5 cm的患者；（5）合并關節炎、肢體偏癱、慢性運動性損傷等患者。

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為落實《浙江省人民政府與國土資源部中國地質調查局推進浙江省地質調查戰略合作協議》（2015年），原浙江省國土資源廳于2016年啟動了《浙江省土地質量地質調查行動計劃（2016-2020）》。這是迄今為止投入力度最大的省級土地質量地質調查計劃。通過“計劃”的實施，將完成全省耕地質量1∶5萬精度的地質調查，建成較完善的土地質量監測網絡和信息管理系統，形成較為完善的土地質量地質調查方法技術體系及制度體系，為浙江省的土地管理提供有效的技術支撐，努力實現土地數量、質量、生態“三位一體”管護的新格局。無疑，浙江在理念和行動上，在探索與實踐上走在了全國的前列。

圖1 對照組Fig.1 Control group

2.2 兩組GCQ評分的比較觀察組GCQ各項評分及總分均顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

圖2 觀察組Fig.2 Observation group

2.1 兩組患者基線臨床病理特征連續性收集2019年1月～2021年1月于廣東省人民醫院行胸腔鏡下肺葉切除術的100例患者，根據隨機數字表法將其分為對照組50例和觀察組50例，對照組采取傳統側臥位，觀察組采取側臥位吊手姿勢。對照組：男27例，女23例；年齡35 - 78歲，平均（62.15 ± 5.69）歲；切除部位：右肺上葉11例，右肺下葉12例，中葉6例，左肺上葉8例，左肺下葉12例，聯合肺葉1例；疾病類型：原發性肺癌42例，肺轉移癌3例，肺良性疾病5例。觀察組：男28例，女22例；年齡33 - 79歲，平均（61.87 ± 5.56）歲；切除部位：右肺上葉12例，右肺下葉13例，中葉5例，左肺上葉7例，左肺下葉13例；疾病類型：原發性肺癌40例，肺轉移癌4例，肺良性疾病6例。兩組在性別、年齡、切除部位、疾病類型的比較中差異無統計學意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。

式中，參數b代表信號分析的中點，而參數a表示以t=b為中心的范圍尺度，一般地將參數a稱為伸縮參數，參數b記作平移參數。與此同時，將記作歸一化因子，使得在參數a取值不同的情況下，小波函數能量能夠保持相等。

2.2 兩組安置時間及SSFQ評分的比較觀察組安置時間、SSFQ評分均顯著小于對照組，差異具有統計學意義（P＜ 0.05），見表1。

1.5 統計學方法采用SPSS 26.0進行統計學分析，計量資料采用平均數±標準差進行表示，采用t檢驗檢比較組間特征；計數資料采用例（n）或百分比（%）進行表示，采用χ2檢驗比較組間特征，P＜ 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

1.4 觀察指標（1）安置時間及術野質量：采用SSFQ評分［7］對兩組患者術野質量進行評分，其評分越高，表明術野質量越差；（2）舒適度：采用GCQ評分［8］對手術后兩組患者的舒適度進行評分，共包括環境（7項）、社會文化（6項）、心理（10項）、生理（5項）4個維度，通過四分制評分法進行評分，總分為28 - 112分，分數越高，舒適度越高；（3）術后肢體不適事件：觀察組兩組肌肉酸痛、針刺感消失、手臂麻木、壓瘡、神經損傷等發生情況。

瑞士伯爾尼大學的Thomas Frolicher和同事分析評估了海洋熱浪特征過去的變化情況和未來的變化趨勢。研究者引用了1982年到2016年的全球日均海表溫度(SST)數據,以及1861年到2100年期間的12個全球地球系統模型,說明全球氣候持續變暖將導致海洋熱浪更頻繁、范圍更廣、強度更大、持續時間更久。

1.3 方法對照組采取傳統側臥位：患者在全麻狀態下行體位安置，取側臥位，巡回護士將腋墊墊于下胸壁顯露腰橋，術側手臂向前伸展，并將其固定在多功能的雙層手托架上，使其與軀干呈90°，通過骨盆固定架對臀部前后進行支撐，使下方下肢保持伸直狀態，上方下肢則屈曲，將軟墊放于兩腿之間（圖1）。

表1 兩組安置時間及SSFQ評分的比較Tab.1 Comparison of placement time and SSFQ scores between the two groups ±s

表1 兩組安置時間及SSFQ評分的比較Tab.1 Comparison of placement time and SSFQ scores between the two groups ±s

項目安置時間（min）Fromme術野質量評分（分）觀察組（n = 50）5.52 ± 0.54 2.06 ± 0.51對照組（n = 50）8.95 ± 0.48 2.89 ± 0.51 t值6.524 4.957 P值0.017 0.045

觀察組采取側臥位吊手姿勢：患者在全麻狀態下行體位安置，取側臥位，身體稍微向前傾30 ～45°，將合適胸墊放在腋窩10 cm的地方，將中空凝膠頭圈安置在患者耳廓。使頭和身體保持在同一軸線；下方手臂向前伸展后固定放置在托手板上，再將托手板緩慢旋轉至頭頸部，將凝膠墊墊于手臂下，并確保遠端關節要較近端關節高，肩關節的屈曲不得高于90°；而下方手臂則放在頭部小枕墊上，采用預先放置于軟墊下小單反折對手臂進行包裹固定，將反折端放在頭圈下。采用90 cm ×35 cm × 15 cm的長方形的體位軟墊分別固定住患者的前胸和后背，左腿保持伸直，而右腿則屈曲放于體位軟墊上，保證身體重心處于軟墊上，再通過寬約束帶分別對膝關節和髖關節進行約束固定；對于男性患者，注意對陰囊進行避開，而女性患者則注意保護乳房，避免受壓；同時將手術床調為約10～15°的頭低腳低，使胸壁切口的位置稍稍拱為類折刀位（圖2）。

表2 兩組GCQ評分的比較Tab.2 Comparison of GCQ scores between the two groups ±s，分

表2 兩組GCQ評分的比較Tab.2 Comparison of GCQ scores between the two groups ±s，分

項目環境社會文化心理生理總分觀察組（n = 50）18.35 ± 3.84 22.67 ± 3.77 30.97 ± 5.15 19.89 ± 2.95 90.51 ± 11.14對照組（n = 50）15.76 ± 3.32 20.65 ± 4.09 23.72 ± 4.30 14.52 ± 2.79 75.39 ± 11.10 t值5.357 7.629 7.523 7.014 8.541 P值0.036 0.002 0.004 0.010 0.000

2.3 兩組不適事件反應發生情況的比較觀察組不良反應發生率顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組不適事件發生情況的比較Tab.3 Comparison of the occurrence of adverse effects between the two groups例（%）

3 討論

相較于傳統開胸肺葉切除術，胸腔鏡下肺葉切除術為微創手術，因其切口小、創傷小、并發癥少等臨床特點逐漸成為臨床主流手術方式［9］。隨著醫療技術的不斷進步，對手術體位的要求也越來越嚴格。胸腔鏡肺葉切除術采取側臥位體位，相關研究發現傳統的側臥位托手體位后患者舒適度不高，且容易引起皮膚、血管、神經等的意外損害［10-11］。本研究通過改良傳統側臥位，將患者上側肢體改為吊手姿勢，不僅易于醫生的手術操作，而且還能減少肢體麻木、皮膚受壓等情況，利于患者術后恢復。

良好的手術體位對手術成功起到了關鍵性的作用。在臥位擺放時，在滿足人體力學基本要求外應充分顯露手術視野。SSFQ是臨床評價手術視野質量的常用量表，其評分越低，術野質量越高。在本研究中，觀察組安置時間及SSFQ評分均明顯較對照組低，與曾德蘭研究結果［12］完全相符，表明側臥位吊手姿勢應用于腹腔鏡下肺葉切除術中，能夠縮短體位安置時間和改善術野質量。胸腔鏡下肺葉切除術患者麻醉狀態下，肌肉呈松弛無力狀態，原有保護性的反射作用也出現顯著減弱現象，因此在手術體位安置過程中，應注重襯墊物、體位用物的使用以及手術體位的選擇，繼而使其能夠有效發揮其支撐點、著力點、固定點的作用［13］。傳統側臥位受固定架角度、長度等的限制，需要反復調試方可滿足臨床需求，繼而延長了體位安置時間，同時隨著安置時間的延長，不僅耗費了醫護人員體力、人力，而且患者體位處于不穩定狀態，在反復調整過程中，可能會引起脊髓損傷、血壓波動、低氧血癥等多種并發癥，這些都不利于手術的進行［14］；而相較于傳統側臥位，側臥位吊手姿勢操作則將上側手臂置于前方，通過小單反折進行固定，下側手臂安置在托手板上，其操作相對較為簡單，可有效節省醫護人員體力。傳統側臥位患者患側胸壁與手術床在同一水平，肋間隙在自然狀態時不易撐開，繼而限制了腔鏡器械的操作幅度；側臥位吊手姿勢則使患者向前傾斜30～45°，重力作用下肺部自然前墜，無需助手牽引即可使后縱膈充分暴露，同時對手術床操控進行配合，通過將患者頭腳調為稍低狀態使胸壁切口拱起，進而自然增寬了其肋間隙，這對提高術野質量均起到了重要的意義。

舒適度作為手術體位重點內容之一。GCQ是臨床評價機體舒適度的權威量表，其從環境、社會文化、心理、生理四個方面進行評價，評分越高，機體舒適度越高［15］。傳統側臥位是將患者兩手臂固定于木制的雙層托手架上，其手臂與身體呈90°，在該種情況下，患者肢體可受到肩臂牽拉相反方向的力量，上肢長時間的過度外旋外展即很容易引起手臂與肩的受壓，繼而損傷臂叢神經，導致上肢麻木、肩臂酸痛等；同時傳統側臥位的受力部位主要在髂前上棘、肩峰、耳廓等骨隆突處，擁有較薄的肌肉脂肪，長時間的側臥且無適宜保護措施，即可導致壓瘡形成［16，，17］。除此之外，傳統側臥位要求患者手臂前伸置于托手板，可引起肌肉的過度伸展，是韌帶和關節過分牽扯，進而導致肌肉、血管、神經、皮膚的損傷，對機體循環、呼吸功能造成影響［18-19］。本研究通過吊手，改良側臥位，可以有效改善了患者的舒適度，研究還發現側臥位吊手姿勢不需借助高托手架，不僅為手術提供了保障，而且還避免了醫生因站位而造成的擠壓，提高了患者的舒適度；另外側臥位吊手姿勢還對男性的陰囊和女性的乳房采取了一定的措施，避免受壓。

在本研究中，相較于對照組，觀察組不良反應發生率明顯降低，有效地降低肌肉酸痛、手臂麻木、針刺感消失等發生率，這與劉艷玲［20］研究結果相符，表明側臥位吊手姿勢能夠有效降低胸腔鏡下肺葉切除術患者側臥位吊手姿勢能夠有效降低胸腔鏡下肺葉切除術患者不良反應發生風險。而且，側臥位吊手姿勢患者處于舒適自然生理功能狀態，且在患側腿部和腹部放置體位墊，增加了腹部和髖部的受力面積，以分散其受力，維持機體的平衡體位，同時將凝膠軟墊墊于受力點，減小了該處皮膚壓力，進而降低壓瘡風險。

綜上所述，側臥位吊手姿勢在胸腔鏡下肺葉切除術中應用效果顯著，其不僅能夠顯著縮短安置時間、提高術野質量及患者舒適度，而且還能減少不良反應的發生，具有較高的安全性，值得臨床推廣。