結直腸癌術后譫妄的診治研究進展

張建鋒 于濱 張振亞 王貴英

1河北醫科大學第四醫院外二科（石家莊 050011）；2河北醫科大學第二醫院普通外科（石家莊 050000）

結直腸癌術后譫妄是結直腸癌手術后的一種常見并發癥，臨床表現為認知功能障礙及注意力障礙，發生時間多在手術后48 h內，持續時間不定，可能僅持續數小時，也可能持續數天［1-3］。結直腸癌術后譫妄不僅會給患者帶來身體上的不適，還會對患者的康復和預后造成負面影響。但國內外針對結直腸癌術后譫妄的相關報道較少，因此，對結直腸癌術后譫妄的診治進行深入研究具有重要的臨床意義。本文將就結直腸癌術后譫妄的發病機制、臨床特征、評估工具、預防和治療等方面的研究進展進行綜述。

1 流行病學現狀及臨床特征

研究［4-7］表明，在接受結直腸癌手術的老年患者中，其發生術后譫妄的比例為9% ～ 50%。結直腸癌術后譫妄發生時間通常在手術后的48 h內，可持續數天至數周，其癥狀和表現多樣，包括認知障礙、注意力不集中、嗜睡或易覺醒、紊亂的思維和言語、幻覺或妄想等。部分患者還可能出現情緒波動、焦慮、抑郁和行為異常等癥狀。這些癥狀的嚴重程度和持續時間因個體差異而異［7-8］。研究［9］表明，術后48 h內是結直腸癌術后譫妄的高峰期，此后癥狀逐漸緩解。盡管大多數患者在術后幾周內恢復正常認知功能，但部分患者可能出現長期認知障礙［10］。

2 發生機制

結直腸癌術后譫妄的發生受多種風險因素的影響，包括年齡、性別、手術創傷程度、基礎疾病、術前認知功能狀態、麻醉方式、鎮靜藥物使用等。其中，年齡是最常見的危險因素，老年患者更容易出現術后譫妄［11-12］。結直腸癌術后譫妄的病理生理變化涉及多個系統，包括中樞神經系統、炎癥反應和代謝紊亂等。研究［13］發現，手術創傷引起的炎癥反應和代謝紊亂可能導致腦內炎癥標志物的釋放和神經遞質的失衡，從而干擾正常的腦功能。此外，術后的激素變化也被認為與術后譫妄的發生有關。目前，關于結直腸癌術后譫妄的發生機制尚未完全明確，但研究［14］已提出了幾種假說來解釋其發生原因，其中包括急性腦損傷、炎癥反應、代謝紊亂以及神經遞質失衡等。

首先，急性腦損傷假說認為，手術刺激和麻醉藥物使用可能導致腦缺氧、腦血流改變和腦組織損傷，從而引發結直腸癌術后譫妄［15］。其次，炎癥反應假說認為，手術創傷引起的炎癥反應在結直腸癌術后譫妄的發生中扮演著重要角色，手術創傷可誘導系統性炎癥反應，釋放炎癥介質進入腦部，導致神經炎癥反應和腦功能異常。研究［16］發現，術后炎癥標志物升高與譫妄發生率增加相關。此外，代謝紊亂假說認為，結直腸癌術后譫妄可能與代謝異常相關。手術創傷和全身應激狀態可導致能量代謝紊亂、血糖調節紊亂和電解質紊亂，進而損害腦細胞功能。一些研究［17］發現，血糖水平異常和代謝指標異常與術后譫妄的發生密切相關。同時，神經遞質失衡假說認為，手術創傷引起的神經遞質紊亂是結直腸癌術后譫妄的關鍵機制之一，手術過程中的炎癥反應和代謝紊亂可能導致神經遞質釋放和轉運失衡，干擾正常的神經傳導和調節，而神經遞質失衡與術后譫妄的發生率增加密切相關［18］。綜上所述，結直腸癌術后譫妄的發生機制是一個復雜的多因素過程，目前尚無統一的解釋，急性腦損傷假說、炎癥反應假說、代謝紊亂假說和神經遞質失衡假說提供了不同的理論視角，并為進一步研究該并發癥提供了依據。然而，對于這些假說的具體機制和相互關系仍需進一步的臨床和實驗研究來驗證。

3 評估方法

評估結直腸癌術后譫妄是診斷和監測術后患者認知功能狀態的重要步驟。目前，已開發出多種用于評估譫妄的工具，其中包括新柏林譫妄評估量表、日常生活能力量表、CAM-ICU譫妄評估工具和MMSE認知功能評估工具。這些評估工具可在臨床實踐中提供客觀、標準化的評估指標，并幫助醫務人員及時發現和干預術后譫妄。

新柏林譫妄評估量表（NeeCham Confusion Scale）是目前最為常用的術后譫妄評估工具，旨在評估患者的意識狀態、行為反應能力和注意力水平。該評估量表由10個項目組成，每個項目的得分范圍為0 ～ 3分，總分范圍為0 ～ 30分。較低的總分表明較嚴重的譫妄癥狀［19-20］。其次，日常生活能力量表（Activities of Daily Living Scale）用于評估患者在日常生活中的功能獨立性。該評估工具包括一系列關于個人生活自理能力的項目，如進食、穿衣、洗漱等。通過對這些項目的評分，可以客觀地了解患者在譫妄狀態下的日常生活能力表現［21］。另外，CAM-ICU譫妄評估工具（Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit）是一種專門用于重癥監護患者的譫妄評估工具。它結合了意識狀態、注意力、認知功能和妄想等方面的評估指標，以幫助醫務人員快速評估患者是否存在譫妄癥狀。該評估工具簡單易用，可在臨床環境中進行快速篩查［14，22］。此外，MMSE認知功能評估工具（Mini-Mental State Examination）是一種常用的認知功能評估工具，廣泛應用于評估各種認知障礙，包括譫妄。它包括一系列簡單的問題和任務，如回憶、定向力、計算能力和語言理解等。通過對這些項目的評分，可以初步判斷患者的認知功能水平和可能存在的譫妄癥狀［23］。以上評估工具可根據臨床需要和患者情況綜合應用，以提供全面的術后譫妄評估結果。

4 治療

結直腸癌患者術后出現譫妄后，應綜合考慮病因、癥狀和患者個體特點對癥治療，采取適當的干預措施，全程細致地進行管理，以達到最佳的治療效果，提高患者的生存質量。針對輕度的結直腸癌術后譫妄的患者，可以采用非藥物治療，如音樂療法、聊天等，幫助患者增強認知和情感的聯系。研究表明，社交支持可以改善患者的心理狀態和生活質量，提供關懷和情感支持［24］，可幫助患者緩解焦慮和抑郁情緒，增強他們對康復的信心［25］。

在結直腸癌術后譫妄患者的診治過程中，需要發現并明確易感因素與促發因素，如疼痛、睡眠剝奪或節律紊亂、營養不良、感官障礙和感染等［7，26］。去除可去除的易感因素與促發因素，并盡量改善不可去除的易感因素與促發因素，必要時停用可能引起術后譫妄的藥物（如長托寧、阿托品藥物）。就藥物治療而言，一方面，結直腸癌術后譫妄與炎癥反應和代謝紊亂密切相關。因此，控制炎癥反應和糾正代謝紊亂是基礎病因治療的重要環節。這包括積極治療感染、糾正電解質紊亂、調整酸堿平衡等措施。此外，研究［27］表明，維持足夠的營養狀態也對患者的康復起著重要作用，適當的神經營養支持治療也有助于改善患者的認知功能和神經保護。另一方面，鎮靜劑的使用可以控制患者的不適情緒和焦慮，幫助他們獲得良好的休息和睡眠［28］。

5 預防

預防結直腸癌術后譫妄是一項復雜而重要的工作，需要全面考慮患者的情況和風險因素，并采取相應的預防措施。通過合理的術前評估、術中監測、術后鎮痛和調節環境等方式，可以有效減少術后譫妄的發生率，提高手術后患者的恢復質量。

藥物和環境干預是預防結直腸癌術后譫妄重要策略。鎮靜劑的使用可以有助于控制患者的焦慮和不適情緒，促進其休息和睡眠。然而，過度使用鎮靜劑可能增加患者譫妄的風險。因此，在使用鎮靜劑時，需要謹慎選擇劑量和藥物類型，并監測患者的反應［29］，個體化的用藥計劃可以減少鎮靜劑的不良效應。其次，炎癥反應在結直腸癌術后譫妄的發生中起到重要作用。抗炎藥物的應用可能有助于減輕手術后炎癥反應，并降低譫妄的發生率。非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）和類固醇等藥物可作為抗炎治療的選擇，但需要注意患者的具體情況和禁忌證［30］。

與此同時，環境干預也發揮著重要作用。改善住院環境，給患者提供適宜的光線和音量、減少刺激物和噪音等因素，有助于降低患者的焦慮和不適情緒［31］，減少結直腸癌術后譫妄的發生。此外，良好的睡眠質量對于預防結直腸癌術后譫妄具有重要意義［32］。建立規律的睡眠模式、提供適宜的床鋪和環境、避免使用干擾睡眠的藥物等措施都可以幫助患者獲得充足的休息以減少譫妄的發生。

6 預后和康復

目前影響結直腸癌術后譫妄預后的因素尚不明確：如前文所述，年齡是影響結直腸癌術后譫妄預后的重要因素之一［33］，年長患者更容易出現譫妄［34］，且其預后較差。因此，在譫妄的早期識別和干預方面，老年患者需要更加密切的監測和關注更應給予重視。然而，在其他疾病研究中還證實，術前存在的危險因素可以增加術后譫妄的風險［35］。這些危險因素包括認知功能下降、抑郁狀態、失禁等。術前評估患者的認知和心理狀態，并采取相應的干預措施，有助于減少結直腸癌術后譫妄的發生。除此之外，手術類型對結直腸癌術后譫妄的預后也有影響［31］，復雜的手術操作、長時間的麻醉以及大量的輸血等因素與譫妄的發生率增加相關。這也提示我們選擇手術方式時，應充分考慮患者的整體情況，并盡可能降低手術的創傷程度。

此外，結直腸癌術后譫妄患者開展早期康復治療對預后更佳。早期康復包括早期康復干預和個體化康復計劃。早期康復干預是通過早期行動、恢復性體育鍛煉、營養支持等綜合干預措施，可以促進患者的身體功能恢復和認知功能恢復，降低譫妄的發生和預后的不良影響。此外，結直腸癌術后譫妄患者的康復過程應制定個體化的康復計劃。根據患者的特點和康復需求，包括運動療法、認知訓練、心理支持等多種干預手段，以幫助患者實現全面的身體和心理康復。但在結直腸癌手術后譫妄的預后和康復方面，目前缺乏充分的研究證據支持，因此未來需要開展更多研究以填補該領域的知識空白。

7 小結

結直腸癌術后譫妄一種常見并發癥，通過深入研究其發生機制、評估工具、預防和治療方法，可有效降低發生率并改善患者的預后。目前，盡管對于結直腸癌術后譫妄的診治已經取得了一定的研究進展，但仍然面臨著許多挑戰和不確定性。因此，未來需要深入開展更多的臨床試驗和前瞻性研究，以填補目前在結直腸癌術后譫妄領域的知識空白，并為患者提供更加有效的診斷和治療策略。