臍血膽紅素水平結合高風險因素構建ABO新生兒溶血病發生高膽紅素血癥風險的預測模型與效能驗證

符小玲 趙興丹 王亞洲 曹祥 張林靜 陳芬

海南省婦女兒童醫學中心1輸血科，2兒童心血管內科，3新生兒科，4產科，5檢驗科 （海口 570100）

新生兒溶血病（HDN）是指因母親與胎兒紅細胞血型抗原不同，胎兒紅細胞進入母體后，刺激母體產生相應的抗體，通過胎盤進入胎兒體內與胎兒紅細胞發生免疫性反應，引發相應的臨床癥狀［1］，以ABO-HDN為多見。新生兒高膽紅素血癥（NHB）是一種常見的疾病，如不及時干預，嚴重者可能會發生膽紅素腦病，引起一系列的癥狀，如反應力低下，肌張力異常，嗜睡等，甚至影響患者的智力、聽力及運動發育［2］。該病的病因復雜［3-4］，母嬰血型不合的ABO-HDN、早產、低出生體重、感染等均可引起NHB。有研究報道［5-7］臍血膽紅素水平能在黃疸發生前預測ABO-HDN發生NHB的風險，但缺乏新生兒出生后臨床危險因素的評估，存在一定的局限性。目前，國內應用臍血膽紅素水平結合臨床危險因素構建ABO-HDN合并NHB發生風險的預測模型及效能驗證的報道較少。本研究通過測定臍血膽紅素水平，結合患兒及其母親圍生期的臨床危險因素，探討ABO-HDN發生NHB風險的預測方法，為NHB患者的早期治療和管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2022年1-12月在海南省婦女兒童醫學中心出生的ABO-HDN患兒作為研究對象，其中500例ABO-HDN患兒作為建模集，用于構建模型；另外100例 ABO-HDN患兒作為驗證集，用于模型驗證。根據是否發生NHB，將其分為NHB（觀察組）和Non-HB（對照組）。納入標準：（1）來源于我院的新生兒；（2）父母ABO血型不同，母親均為O型，父親均為非O型；（3）存在ABO-HDN，有診斷依據病例；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）本院出生的新生兒患者，住院時間＜ 2 d；（2）出生即發現存在先天性消化道畸形或膽道系統疾病患者；（3）出生即診斷為NHB者；（4）新生兒HBsAg陽性或因肝臟疾病發生的黃疸患者；（5）家長不支持加入該項研究調的患者。本研究經我院倫理委員會準可［HNWCMC倫審2022年第（170）號］，參與本研究的患兒家長均進行知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集（1）新生兒母親資料：年齡、產次、妊娠期并發癥、宮內窘迫、胎膜早破等信息。（2）新生兒資料：年齡、性別、出生體質量、窒息史、頭顱血腫、感染、G-6PD酶缺乏、顱內出血和呼吸窘迫等信息。

1.2.2 臍血膽紅素測定新生兒娩出后，迅速采集2 mL臍靜脈血，采用釩酸鹽氧化法在邁瑞BS-2000M全自動生化分析儀上測定臍血膽紅素。

1.2.3 診斷標準（1）ABO-HDN的診斷標準，依據《實用新生兒學》（第4版）的相關內容。（2）NHB的診斷標準，依據《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》的相關內容。

1.2.4 風險預測將驗證集500例ABO-HDN患兒的一般資料、臨床資料以及臍血膽紅素水平及其母親的相關資料進行單因素分析，對有統計學差異的影響因素進行多因素logistic回歸分析，獲得ABO-HDN 發生NHB的獨立危險因素。

1.2.5 預測模型的構建及效能評價將ABO-HDN發生NHB的獨立危險因素代入公式：Ln［P/（1-P）］=α+β1x1+β2x2+……+βnxn，構建預測模型。采用ROC曲線下面積AUC值來評估預測模型的預測效能。應用該模型對驗證集100例ABO-HDN 患者結局進行預測，評估模型的現實預測效能。

1.3 統計學方法運用SPSS 20.0軟件進行數據處理。計數資料以例（%）表示，組間比較選擇χ2檢驗；計量資料以均值±標準差表示，組間比較選擇t檢驗；運用多因素logistic回歸分析，構建臍血膽紅素水平、臨床危險因素，臍血膽紅素水平結合臨危險因素3種預測模型，通過ROC曲線下面積AUC值評價各種模型對ABO-HDN發生NHB風險的預測效能。以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況建模集500例ABO-HDN患兒中，225例（45%）發生NHB，即為觀察組，對照組則275例，兩組患兒性別和胎齡差異無統計學意義（P＞ 0.05），出生體重觀察組更重（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組ABO-HDN患兒一般情況Tab.1 General condition of ABO-HDN children in the two groups例（%）

2.2 臍血膽紅素水平對ABO-HDN發生NHB風險的預測觀察組臍血膽紅素水平為（46.98 ±10.48）μmol/L，對照組臍血膽紅素水平為（28.10 ±6.82）μmol/L，兩組差異無統計學意義（P＞ 0.05）。觀察組中隨著臍血膽紅素水平的升高，ABO-HDN發生NHB的概率也呈現增高的趨勢，兩者呈正相關（r= 0.736，P＜ 0.05）。臍血膽紅素水平預測ABO-HDN發生NHB風險的ROC曲線下面積AUC值為0.817（95%CI：0.776 ～ 0.859），P＜ 0.05。敏感度為0.920，特異度為0.887，臨界值＞ 35.5 μmol/L。見表2和圖1。

圖1 臍血膽紅素水平預測ABO-HDN 發生NHB風險的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of the level of umbilical blood bilirubin predicted the risk of NHB in ABO-HDN

2.3 ABO-HDN發生NHB相關危險因素的單因素分析對建模集500例ABO-HDN患兒及其母親的資料進行單因素分析，結果顯示ABO-HDN發生NHB的相關危險因素有：母親年齡、母親妊娠期合并癥、胎膜早破、宮內窘迫、早產、感染、顱內出血、低出生體重、頭顱血腫、喂養方式、新生兒窒息和呼吸窘迫，兩組結果比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 ABO-HDN 發生NHB相關影響因素的單因素分析Tab.3 Unifactorial analysis of related influencing factors of NHB in ABO-HDN 例（%）

2.4 ABO-HDN發生NHB危險因素的多因素logistic回歸分析將單因素分析中的相關危險因素進行多因素logistic回歸分析，結果顯示：早產、新生兒窒息、感染、G-6-PD缺乏、顱內出血和呼吸窘迫為ABO-HDN發生NHB的獨立危險因素（OR＞ 1，P＜ 0.05）。見表4。

表4 ABO-HDN發生NHB相關危險因素的多因素logistic回歸分析Tab.4 Multivariate logistic regression analysis of related risk factorof NHB in ABO-HDN

2.5 臨床危險因素對ABO-HDN發生NHB風險的預測將ABO-HDN發生NHB的獨立危險因素納入預測模型，ROC曲線下面積AUC值為0.876（95%CI：0.845 ～ 0.907），P＜ 0.05。見圖2。

圖2 臨床危險因素預測ABO-HDN發生NHB風險的ROC曲線Fig.2 ROC curve of clinical risk factors predicted the risk of NHB in ABO-HDN

2.6 臍血膽紅素水平結合臨床危險因素對ABOHDN發生NHB風險的預測及效能驗證將臍血膽紅素水平結合臨床危險因素構建預測模型，ROC曲線下面積AUC值為0.944（95%CI：0.921 ～0.966），P＜ 0.05，預測效能比臍血膽紅素水平預測模型（AUC值為0.817）和臨床危險因素預測模型（AUC值為0.876）明顯增高，見圖3。將驗證集100例ABO-HDN 患兒資料納入該預測模型進行現實效能驗證，ROC曲線下面積AUC值為0.951（95%CI：0.911 ～ 0.991），P＜ 0.05，見圖4。

圖3 3種不同預測模型預測ABO-HDN發生NHB風險的ROC曲線Fig.3 ROC curve of three different prediction models predicted the risk of NHB in ABO-HDN

圖4 臍血膽紅素水平結合臨床危險因素預測驗證集ABO-HDN發生NHB風險的ROC曲線Fig.4 ROC curve of the level of umbilical blood bilirubin combined with clinical risk factors predicted the risk of NHB in ABO-HDN of the verification set

3 討論

新生兒抵抗力較差，容易發生各種疾病，NHB是其中的一種常見的疾病。高水平的膽紅素能夠直接影響患兒的內臟器官功能，嚴重者可引起膽紅素腦病，造成中樞神經系統不可逆的損傷［8-14］。近年來對ABO-HDN發生NHB的預測，引起臨床的重視，如何盡早發現并進行干預對減少重癥NHB的發生至關重要。

臍帶是母體與胎兒之間營養代謝產物轉出重要通道，通過測定臍血膽紅素水平，可以了解胎兒的膽紅素代謝情況，有助于判斷是否發生宮內溶血。張慧慧等［6］研究顯示隨著臍血膽紅素水平升高，ABO-HDN發生NHB的概率逐步升高，二者呈正相關。CASTILLO等［15］報道當臍血總膽紅素值為42 μmol/L及以上時，ABO-HDN患兒容易發生NHB。王玲［16］報道臍血總膽紅素水平對NHB的臨床診斷有一定預測價值，最優閾值為41.25 μmol/L，敏感度為85.17%，特異度為61.43%。

本研究結果顯示，臍血膽紅素水平與ABOHDN發生NHB的發生率呈正相關（r= 0.736，P＜0.05），臍血膽紅素水平預測ABO-HDN發生NHB風險的ROC曲線下面積AUC值為0.817（95%CI：0.776 ～ 0.859，P＜ 0.05），表明臍血膽紅素水平對ABO-HDN發生NHB具有較好的預測效能，但缺乏出生后的臨床危險因素評估，可能會出現漏診和延誤早期的干預治療。

NHB的發生受多種危險因素的綜合影響，有研究［17］表明圍生期的影響因素與NHB的發生密切相關。多項研究［18-23］結果顯示早產、低出生體質量、感染、頭顱血腫、新生兒窒息、G-6-PD缺乏等是NHB發生的獨立危險因素。早產兒的肝臟酶活性較低，不能有效結合血清中的膽紅素，容易發生膽紅素腦病，應盡早進行干預治療。新生兒窒息會引起組織細胞缺氧，使肝臟對膽紅素的結合能力下降，從而引發或加重NHB［17］。感染可引起紅細胞膜的正常功能與結構受損，引發溶血導致膽紅素生成增加；感染后肝臟內酶活性減弱，結合膽紅素的能力降低導致間接膽紅素水平增高。顱內出血可導致血管外溶血使得體內膽紅素產生過多。新生兒體內缺乏G-6-PD，對紅細胞膜的正常結構和功能產生影響，導致溶血和過多的膽紅素生成［24］。這些危險因素相互影響共同作用，使得患兒發生NHB的概率增加。

本研究結果顯示：早產、新生兒窒息、感染、G-6-PD缺乏、顱內出血和呼吸窘迫為ABO-HDN發生NHB的獨立危險因素（OR＞ 1，P＜ 0.05）。將這些獨立危險因素納入預測模型對ABO-HDN發生NHB風險進行預測，ROC曲線下面積AUC值為0.876（95%CI：0.845 ～ 0.907，P＜ 0.05），說明臨床危險因素對ABO-HDN發生NHB風險的預測具有較高的預測效能。

本研究將臍血膽紅素水平結合臨床危險因素構建模型對ABO-HDN發生NHB的風險進行預測，ROC曲線下面積AUC值為0.944，預測效能比臍血膽紅素水平預測模型（AUC值0.817）和臨床危險因素預測模型（AUC值0.876）明顯增高，說明臍血膽紅素水平結合臨床危險因素構建的預測模型比單獨的臍血膽紅素水平或臨床危險因素的預測模型能夠更加準確預測ABO-HDN發生NHB的風險。

本研究還將驗證集100例ABO-HDN患者資料納入臍血膽紅素水平結合臨床危險因素的預測模型進行現實效能驗證，結果顯示ROC曲線下面積AUC值為0.951，說明該模型具有較高的現實預測效能，能夠預測ABO-HND患者的結局。

綜上所述，臍血膽紅素水平結合臨床危險因素構建ABO-HDN發生NHB風險的預測模型具有較高理論和現實預測效能，為臨床對ABO-HDN發生NHB的預防、治療及規范化管理提供參考。由于本研究樣本量有限，且為單中心研究，后續需要進行更大規模和多中心的前瞻性研究，以得到適用性更強的ABO-HDN發生NHB風險的預測模型，減少ABO-HDN患者發生NHB的概率及并發癥。