基于聚類分析的頸部脊髓損傷后低氧血癥 六經證候分部規律研究*

黃 璐 王鳳英△ 李朋輝

頸髓損傷是指頸部脊髓發生的急性損傷,從而相應損傷節段及以下平面不同程度的各種運動、感覺功能障礙[1]。頸髓損傷患者多數存在呼吸運動相關肌肉的麻痹、呼吸道分泌物增多且排出能力受限,進而導致肺部感染、肺不張、呼吸衰竭,因此頸部脊髓損傷前期常需行氣管切開及機械通氣治療[2]。近年, 中醫藥對頸髓損傷患者的辨證思路多從氣虛、血瘀、陽虛、督脈受損等角度入手,治以益氣活血、溫陽通督、填精益髓等法[3-5],但以六經辨證角度進行辨證施治的研究未見報道,本研究對頸髓損傷后低氧血癥患者進行調查,分析頸髓損傷后低氧血癥患者常見癥狀、六經證候類型,以期探索頸髓損傷后低氧血癥患者的六經辨治特點,提供新的中醫藥治療思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年7月—2021年12月河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)重癥醫學科收治的頸髓損傷后低氧血癥患者110例,其中男性99例,女性11例;年齡26～82歲,平均59.12歲。

1.2 診斷標準西醫診斷參照中國康復醫學會脊柱脊髓專業委員會《新鮮下頸段脊柱脊髓損傷評估與治療》的專家共識[6]中的頸部脊髓損傷的診斷。

1.3 納入與排除標準納入標準:符合頸部脊髓損傷的診斷標準;血氣分析動脈血氧分壓<80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa);年齡在18歲以上;均為自愿參與本研究并且簽署知情同意書。排除標準:不能配合調查者;無法判定中醫證候者;合并其他系統疾病影響證候判斷者。

1.4 研究方法通過參考《經方醫學講義》[7]、《傷寒學》[8],并咨詢專家,初步制訂六經證候調查表。并前期調研過程中逐步完善,組織專家再次討論后確定正式的六經證候調查表。調查內容包括一般資料、中醫四診、六經證候等。參與調查人員進行統一培訓后方可進行證候采集工作。

1.5 六經辨證要點及判定方法參考《經方醫學講義》[7]中六經病提綱及辨證要點以及《傷寒學》[8]中六經典型方證條文確定六經辨證依據制定的六經辨證標準。太陽病,需具有以下①②⑤中的1項及以上,并同時具有③④⑥中的1項及以上者:①發熱;②惡寒;③項痛;④身疼痛;⑤脈浮;⑥汗出。少陽病,需具有以下①②中的1項及以上,并同時具有③④⑤中的1項及以上者:①口苦;②胸脅滿;③惡心嘔吐;④納差;⑤脈弦。陽明病,需具有以下①⑤中的1項及以上,并同時具有②③④⑥中的1項及以上者:①大便難;②口渴; ③喜冷飲;④身熱;⑤脈實。少陰病,需具有以下癥狀①并同時具有②③④中的1項及以上者:①少神欲寐;②畏冷;③四肢不溫;④脈微細。太陰病,需具有①②中的1項及以上并同時具有③④中的1項及以上者:①腹滿而吐;②納食欠佳;③大便稀溏而不臭;④腹痛。厥陰病,需具有①②中的1項及以上,并同時具有③④⑤中的1項及以上者:①口干渴飲; ②心中煩熱; ③腸鳴下利; ④饑不欲食;⑤氣上撞心。兼夾病理產物:夾飲:①眶周黑暈;②下肢腫;③氣上沖咽喉;④渴欲飲水,但水入即吐;⑤水飲舌象(胖大舌、水滑苔);⑥水飲脈(脈弦或脈弦滑)。夾瘀:①刺痛有定處;②少腹痛;③瘀血舌象(舌青紫,有瘀點;或舌下絡脈粗脹、青紫);④瘀血脈象(結脈、澀脈)。兼證需具備1項癥狀以上。

1.6 統計學方法參與調查人員均接受統一的培訓,由中醫主治醫師及以上人員進行采集。采用Excel 建立患者證候數據表,各個癥狀依據是否出現記為“1”或“0”。患者證候數據的錄入采用雙人交叉復核。統計分析采用PASW 18.0統計軟件進行,其中計數資料采用率(%)表示,符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示。聚類分析采用系統聚類法進行。

2 結果

2.1 六經癥狀分布特點對110例患者的六經癥狀出現次數及頻率進行統計分析。可見頸部脊髓損傷后低氧血癥患者六經癥狀中,出現頻率較高的依次是:汗出(49.09%)、項痛(47.27%)、口苦(44.55%)、身疼痛(42.73%)、水飲舌象(41.82%)、口渴(38.18%)、大便難(37.27%)、發熱(31.82%)、少神欲寐(30.00%)、胸脅滿(29.09%)。見表1。

表1 110例脊髓損傷后低氧血癥患者六經癥狀分布情況

2.2 六經證候的聚類結果及分析以頸髓損傷后低氧血癥患者六經癥狀作為變量,采用聚類方法進行統計學處理,聚類方法采用系統聚類(Between-group linkage及Pearson correlation),得出聚類樹狀圖。見圖1。根據聚類分析結果并結合中醫理論知識及咨詢專家意見,將脊髓損傷后低氧血癥患者六經癥狀聚為4類。第1類:少神欲寐,脈微細,四肢不溫,畏冷,大便稀溏,水飲舌象,水飲脈,下肢腫,腹滿而吐,納食欠佳,腹痛,眶周黑暈,渴欲飲水,但水入即吐。腸鳴下利,氣上沖咽喉,饑不欲食。結合六經辨證標準可歸屬于太陰、少陰合病夾飲。第2類:口干渴飲,心中煩熱, 氣上撞心。結合六經辨證標準可歸屬于厥陰病。第3類:項痛,汗出,發熱,脈浮,身熱,惡寒,身疼痛,刺痛有定處。結合六經辨證標準可歸屬于太陽、陽明合病夾瘀。第4類:口苦,胸脅滿,脈弦,納差,惡心嘔吐,瘀血舌象,瘀血脈象,少腹痛,大便難,脈實,喜冷飲,口渴。結合六經辨證標準可歸屬于少陽、陽明合病夾瘀。見表2。

圖1 110例頸部脊髓損傷后低氧血癥患者六經證 候聚類分析樹狀圖

表2 聚類結果的六經辨證要素及證型分析

3 討論

脊髓損傷多為不可逆損傷,致殘率高,影響患者的生存及生活質量。其中頸部脊髓損傷可導致患者呼吸肌力減弱,呼吸功能受限,肺功能檢查多表現為限制性肺通氣功能障礙,并且其肺活量(VC)、第1秒用力呼氣率(FEV%)均有下降,而殘氣量(RV)有顯著增加[9]。且頸部脊髓損傷的患者咳嗽能力不同程度減弱,從而更易發生呼吸道黏液栓以及肺不張,導致頸部脊髓損傷患者發生呼吸系統并發癥甚至呼吸衰竭的主要原因[10]。目前頸部脊髓損傷的主要治療方法有早期行脊髓減壓手術、藥物治療以及早期康復訓練。通過早期行脊髓減壓及骨折內固定手術、應用減輕組織腫脹、營養神經等藥物可為脊髓損傷患者創造結構基礎及條件,以期及早進入康復治療。近年來脊髓損傷的中醫藥治療受到關注,對既往以活血、溫陽、益氣、活絡等用臟腑經絡理論辨證治療脊髓損傷的方藥進行了臨床總結,并對如黃芪、三七、川芎等藥物在微觀層面對脊髓損傷治療作用進行了研究。但以六經辨證角度對頸部脊髓損傷后低氧血癥患者進行辨證施治的研究未見報道。

與側重于病因辨證、臟腑經絡為主要理論基礎的醫經體系不同,以《傷寒雜病論》為代表的經方醫學理論體系,以八綱辨證為主要理論,辨證主要依據癥狀反應。《漢書·藝文志》記載:“經方者,本草石之寒溫,量疾病之淺深,假藥味之滋,因氣感之宜,辨五苦六辛,致水火之齊,以通閉解結,反之于平。及失其宜者,以熱益熱,以寒增寒。精氣內傷,不見于外,是所獨失也”。體現了經方醫學的特點,即應用八綱認識疾病和藥物,其理論沿革歷經《神農本草經》《湯液經法》,至漢代形成了以《傷寒雜病論》為代表的六經辨證、方證相應的理論體系。經方的六經辨證理論體系,是歷代醫家用方證治病的規律總結,信而有征,可用于外感、內傷、各類急慢性疾病的辨治,即“六經鈐百病”。基于上述理論基礎,對頸部脊髓損傷后低氧血癥患者的用于六經辨治的探索,一方面仍然需根據疾病作用于人體的外在癥狀反應,通過區分其病位(表、里、半表半里)以及病性(陰性癥狀、陽性癥狀)以及是否兼夾病理產物(瘀血、水飲、宿食等),進而通過六經辨證結果進一步辨別方證,通過方證對應治療疾病。

本研究共收集110例頸部脊髓損傷后低氧血癥患者,研究結果表明以汗出、項痛、口苦、身疼痛、水飲舌象、口渴、大便難、發熱、少神欲寐、胸脅滿為常見癥狀。分析病位涉及表、里、半表半里,病性以陰證為主,亦有陽證。病理產物方面水飲、瘀血均有見證。頸部脊髓損傷后低氧血癥患者,因損傷影響機體功能,表現為各自不同癥狀反應,如病位在表者,即是人體欲借助發汗的機轉,自體表以解除疾病的反應而未得以解除的狀態;病位在里者,即是人體欲借助排便、涌吐的機轉,自消化管道以解除疾病的反應而未得以解除的狀態[7];病位在半表半里者,即是人體欲借諸臟器功能的協力,自呼吸、大小便、汗出等方面以解除疾病的反應而未得以解除的狀態[11]。同時患者因臟器功能陳衰不及,病理產物積聚,以水飲,瘀血兩者多見,根據其癥狀表現前者現太陰病的機會較多,后者現陽明病的機會較多。

聚類分析的方法是基于對描述事物特征的各種數理表現進行分類比較,將性質相近的特征歸于同一類,將性質差別較大的特征歸于不同類。將其應用于中醫證候學研究時可為臨床辨證過程提供相對客觀而統一的認識,減少中醫在辨證過程中的不確定性,為辨證論治向著更加統一、客觀的方向發展提供了新的思路與抓手,對其辨證論治提供了新的途徑。本研究通過聚類分析揭示了頸部脊髓損傷后低氧血癥患者的六經證候類型以及分布特點,為下一步精準選方用藥提供了新思路。囿于受客觀因素,本研究也存在著樣本量小、無法完全避免選擇性偏倚等局限,需在今后的研究中進一步改進,以期為此病的六經辨證施治提供清晰準確的指導。