藥浴法治療角化型手部濕疹的研究進展*

張 磊 周秋君 曹 毅

角化型手部濕疹(Hyperkeratotic hand eczema,HHZ)[1]是指手部皮膚角化過度的慢性濕疹,臨床表現為皮膚苔蘚樣變、干燥、鱗屑及皸裂等,伴瘙癢或疼痛,相當于中醫的濕瘡血虛風燥證。病因為內源性,目前認為皮膚屏障功能受損是關鍵環節。此病可見于全年齡段,在寒冷和干燥的天氣下加重,頻繁接觸水或洗滌劑的人員易患此病[2]。此病常因皮膚增厚致外用藥物難以滲入吸收,治療不佳,反復發作,不但影響美觀,瘙癢嚴重時亦影響睡眠,對患者生活、工作、社交及心理健康等方面造成不同程度的影響。中藥藥浴法具有悠久的歷史[3],適用于治療此病的主要為浸浴法和熏蒸法。現總結近10年通過浸浴法和熏蒸法治療角化型手部濕疹的臨床研究,綜述這一治療體系的療效及安全性,為臨床治療提供更多的選擇。

1 角化型手部濕疹的認識

1.1 現代醫學對此病的認識角化型手部濕疹的病因為內源性,包括遺傳因素、特應性體質、免疫狀態等[4,5]。發病機制尚不清楚,目前認為皮膚屏障功能受損是此病發生發展的關鍵,皮膚屏障功能受損易化了致敏原的侵入并造成組織損傷和炎癥反應,由此釋放的多種炎癥因子又加劇皮膚屏障的破壞,形成惡性循環。研究發現,手部濕疹出現鱗屑、苔蘚化和皸裂的比例較高[6,7],這可能是因為掌跖部皮膚的角質細胞的數量和尺寸均大于其他部位[8],當發生角化過度時,與其他部位相比,掌跖部皮損改變更顯著。在日常生活和職業工作中,手部常進行擠壓和摩擦等動作,導致增厚的皮膚苔蘚化。掌跖部缺乏皮脂腺,缺少皮脂的保護,再加上皮膚屏障功能受損以及濕疹產生的炎癥,導致增厚的皮膚彈性降低、脆性增加,在受到牽拉后就易引起皮膚皸裂[9]。外用藥物是治療此病的常用方法,藥物需要透過角質層屏障,主要被角質細胞吸收以發揮藥效[10],但此病皮膚角質層過度角化,形成的角化物不僅缺少正常細胞的功能,還阻礙藥物的穿透吸收,對治療此病造成較大的困難。目前此病的一線治療是外用糖皮質激素,有較好的臨床療效,但長期外用糖皮質激素會抑制角質層的修復,引起皮膚萎縮[11],或者出現激素依賴性皮炎等不良反應。其他治療方法如外用鈣調磷酸酶抑制劑、維A酸類藥物,口服免疫抑制劑和物理治療等各有利弊。

1.2 中醫對此病的認識此病在中醫內歸于濕瘡血虛風燥證[12]。認為此病總由稟賦不耐,風濕熱毒客于肌膚,或飲食失節,脾失健運,以致濕熱內生,濕熱日久,濕阻成瘀,耗傷陰血,生風化燥,肌膚失養以致皮膚肥厚、皸裂疼痛。病位在肌膚,發病與稟賦、外感、氣血、脾、肝、腎有關,病性多為虛實夾雜?！抖刺鞀W旨》有言:“血不能潤膚,遂至于開裂而成瘡”,故血不濡膚是此病直接原因。對于為何同時存在“濕邪”和“燥邪”,國醫大師路志正提出“濕多燥亦多”的理念,以為濕為病態水液,不得濡養肌膚,且濕越多,則正常津液就越少,津虧則燥[13]。

2 中藥藥浴法的認識

2.1 基本認識中藥藥浴法[14]屬于中醫外治學范疇,是指在中醫理論的指導下辨證選方,煎煮成湯液并加入浴水中,以適當的溫度通過一定的方法洗浴以治療疾病的方法。根據使用方法不同,可以分為濕敷、熏蒸、浸浴、淋洗等,適用于治療此病的主要是浸浴法和熏蒸法?！锻饪茊⑿费?“皴裂瘡,行船推車辛苦之輩……先用地骨皮、白礬煎湯洗之至軟”。表明在古代就已經有醫家采用中藥藥浴法治療此病,經過千年發展,沿用至今。藥浴療法的療效主要通過浴液的熱力作用和藥物的治療作用實現,熱水浴有開宣腠理和發汗的作用;《醫學源流論》述:“外治法,閉塞其氣,使藥性從毛孔而入腠理”,表明藥液依靠肌膚毛竅、經絡、學位、腠理等部位發揮藥效[15]?？傮w起到流通精氣,運營氣血,通調經絡,由表及里的作用,達到調節臟腑、平衡陰陽和治療疾病的目的。

2.2 中藥治療特點角化型手部濕疹的皮膚存在炎癥和角化過度,皮膚屏障功能受損是此病反復發作的關鍵因素[16],有報道超過一半的手部濕疹患者有金黃色葡萄球菌定植,定植的風險與疾病的嚴重程度相關[17,18]。研究示,苦味中藥可以起到抗菌消炎、抗病毒、鎮痛和促進血液循環的作用[19],可以有效對抗皮膚炎癥;辛熱味中藥揮發油透皮促滲效果顯著,且倍半萜類化合物含量越高藥性越趨于溫熱性,促滲能力強[20]。中藥還可通過抗炎、提升皮膚水分皮脂含量、增加血管內皮生長因子的表達水平和調節免疫功能等來促進皮膚屏障功能的修復[21]。

2.3 藥浴治療機制中藥藥浴可通過提高皮膚水合狀態和使用天然透皮吸收促進劑來提高藥物吸收能力[22]:①藥浴可開放毛孔,有助于藥物穿透、擴散和吸收。②藥浴可提高皮膚濕度,使皮膚水合程度增加,引起角質膨脹,緊密排列的角質層結構發生改變,形成多孔而使藥物易于透入,藥物的活性和滲透擴散系數增加,有助于藥物吸收,正所謂“借濕以通竅,干則藥氣不入”。③藥浴可引起血管擴張,促進血液循環和加快代謝,有助于藥效發揮。④角化細胞含有脂質結構,有控制水溶性物質擴散和阻止物質穿透的功能,部分中藥被稱為天然透皮吸收促進劑,如冰片、薄荷、黃連、大黃、人參等,可通過增加細胞膜流動性、破壞角質層有序的脂質結構、改變角質層中角蛋白構象、改善皮膚微循環、促進藥物向角質層分配等方面促進藥物透皮吸收[23]。

3 中藥藥浴法的臨床應用

3.1 中藥浸浴法有研究顯示,試驗組和對照組安全性相當,且復發率更低[24,25]。樂奇芒等[26]研究表明在潤膚劑的基礎上使用解毒止癢外洗方,可以提高療效,降低復發率,無明顯不良反應。有研究表明中藥藥浴法可以和外用激素軟膏聯用,在提高療效的同時不影響安全性,還能降低復發率[27-29]。文秋萍等[30]研究顯示在外用他克莫司軟膏的基礎上使用中藥洗劑能提高療效,降低復發率。關書文等[31]研究表明養血潤燥外洗方聯合淺層X射線比外用鹵米松乳膏療效更佳,不良反應更少。胡金勝[32]研究表明中藥口服聯用中藥外洗組的EASI、DLQI評分均優于對照組,血常規、尿常規、肝腎功能和心電圖均未見異常。見表1。

表1 中藥浸浴法相關臨床研究

3.2 中藥熏蒸療法盛珉旻[33]研究示中藥熏蒸法的療效不弱于0.1%糠酸莫米松乳膏。有研究示與西藥口服聯合西藥軟膏外用相比,中藥熏蒸有更好的療效,無明顯不良反應[34,35]。張明峰[36]研究示中藥熏蒸可以和他克莫司軟膏聯用,能提高療效,但存在燙傷風險。陳書悅等[37]研究示中藥熏蒸法可以和地奈德乳膏聯用,在EASI評分、瘙癢程度、中醫證候積分、IL-4、IL-10和TNF-α水平方面更優,且復發率更低。有研究示中藥熏蒸可以和口服氯雷他定片聯用,可提高療效,并提高IFN-γ水平,降低IL-4水平[38,39]。見表2。

表2 中藥熏蒸法相關臨床研究

4 總結

中藥藥浴法能通過提高皮膚水合狀態、促進血液循環和使用天然透皮吸收促進劑以提升藥物吸收能力,又可通過化裁加減中藥,起到抗菌抗炎、止癢鎮痛、提高皮膚含水量、促進皮膚屏障恢復等作用,做到個體化治療,尤其在安全性和降低復發率方面有顯著優勢。中藥藥浴法可與西藥聯用,不僅能提高療效,還不會影響安全性。但也存在一些問題:中藥藥浴法雖以養血潤燥祛濕為治則,但選擇的中藥在藥味、藥量上差異極大,導致相同藥物的研究樣本較少,臨床研究證據不充分;熏蒸法和藥浴法一般控制溫度在30～40 ℃,但有研究顯示水洗后的皮膚失水率隨著水溫升高而增加[40],較高的溫度會激活細胞外信號調節激酶、IL-6等,引起表皮細胞離子通道的失衡和皮膚屏障的破壞[41],還存在燙傷的風險;盡管一些中藥有提高皮膚含水量和修復皮膚屏障的作用,可藥物發揮藥效需要較長的時間,因此在藥浴或熏蒸后使用潤膚劑是必要的。

角化型手部濕疹是一種常見疾病。中藥藥浴治療此病歷史悠久,可用浸浴法和熏蒸法,總體以養血潤燥為治則。研究示單用中藥外治法能有效治療此病,聯合治療效果更佳。如何在保持天然透皮吸收促進劑的高促進能力的同時降低毒理作用,可能成為未來中藥藥浴研究的主要方向。