益心通膠囊調節M1/M2平衡對急性心梗PCI術后心功能的影響*

孟憲亮

急性心肌梗死(AMI)是一種急性的心肌缺血性壞死,屬于急性冠狀動脈綜合征中的危重類型,患者預后較差[1]。急診經皮冠狀動脈介入(PCI)是目前臨床治療AMI最有效的手段之一,可以迅速恢復患者冠狀動脈血流,有效降低患者的死亡風險,改善疾病預后,然而再灌注本身也可導致心肌細胞死亡,最終導致心力衰竭[2]。因此,改善心肌缺血再灌注(Ischemia-reperfusion,IR)損傷對心功能的影響至關重要。IR的發生機制十分復雜,近期的研究表明,炎癥反應貫穿IR整個病理過程。在AMI早期,炎癥反應起到抗心肌損傷的作用,但長期的炎癥反應會促使心室擴張和過度瘢痕從而損害心室的收縮與舒張功能[3]。巨噬細胞作為機體的免疫細胞,在不同的環境中可被誘導極化為促炎性M1巨噬細胞和修復性M2巨噬細胞,決定著炎癥的發生發展方向。然而,如何調控巨噬細胞極化以防止病理重塑的內在機制仍待明確[4]。本研究結合2020年1月—2021年12月在泰安市中醫醫院治療的急診PCI術后患者臨床資料,探討益心通膠囊通過調節M1/M2平衡,改善AMI患者PCI術后心功能作用及機制研究,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2021年1月—2022年12月在泰安市中醫醫院住院診斷為急性ST抬高型廣泛前壁心梗并成功行急診PCI術的患者,共納入65例,根據其進入臨床觀察先后順序選擇隨機數字表法分為治療組33例和對照組32例。治療組男17例,女16例;平均年齡(58.12±10.25)歲。對照組男19例,女13例;平均年齡(62.28±9.13)歲。2組性別、年齡比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準參照2007年ACC/AHA/ESC/WHF急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死診斷標準制定[5]。

1.2.2 中醫診斷標準中醫診斷及辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]和《急性心肌梗死中西醫結合診療專家共識》[7]制定氣虛血瘀證型標準:主癥:①胸痛;②胸悶;動則加重。兼癥:①心悸;②氣短;③神倦乏力;④自汗;⑤面色紫暗;舌脈:舌質黯淡或有瘀斑,舌苔薄白,脈虛無力。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準①符合急性ST段抬高型廣泛前壁心梗西醫診斷標準,且發病6 h以內、成功行急診PCI術后(僅限近中段植入1枚支架);②符合中醫辨證分型診斷標準;③年齡在18～85歲,男女性別不限;④受試者自愿參加,簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準①甲狀腺疾病、頸椎病、呼吸功能不全患者,合并有心、腦、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病,惡性腫瘤患者,妊娠或哺乳期婦女;②AMI合并急性左心衰,主動脈夾層動脈瘤,風濕性心臟病,原發性心肌病,心肌炎,肺心病者;③過敏體質,對碘或者其他藥物過敏者;④未按規定服用藥物,無法判定療效,影響判斷者。

1.4 研究方法入組患者在急診PCI術后均給予西醫治療:阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司,批號:國藥準字J20130078)100 mg,口服1次/d;替格瑞洛(阿斯利康制藥有限公司,批號:國藥準字J20130020)90 mg,口服 2次/d;阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司,批號:國藥準字H20051408)40 mg,口服 1次/d;泮托拉唑鈉腸溶膠囊(杭州中美華東制藥有限公司,批號:國藥準字H19990166)40 mg,口服 1次/d;琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司,批號:國藥準字H32025391)根據患者心率調整劑量,心率控制在50～70次/min;合并高血壓病患者給予降壓藥物治療,合并糖尿病的患者給予降糖藥物治療。

治療組在常規西藥治療的基礎上加用益心通膠囊。益心通膠囊為泰安市中醫醫院自制膠囊劑型,由醫院統一提供,服用方法:4粒,3次/d。益心通絡膠囊(批準文號:魯藥制字:Z09080083;主要成分:黃芪、人參、丹參、三七、水蛭、地龍、川芎、葛根等)。2組療程均為6個月。

1.5 觀察指標①M1/M2型免疫細胞炎癥因子檢測:2組患者在治療前及治療后清晨采集空腹靜脈5 ml,置于無抗凝劑試管中,1 h內離心取血清置于EP管中,貯存于-80 ℃冰箱待測。采用ELISA檢測M1/M2水平表達的變化,試劑盒由武漢華美生物科技有限公司提供,嚴格按照試劑盒說明書操作。②中醫證候積分:分別于治療前后觀察2組中醫證候積分變化。主癥按輕、中、重分別計2、4、6分,次癥按輕、中、重分別計1、2、3分。③心臟彩超檢測:采用 GE Viv-id7 Dimension 心臟超聲儀(美國通用電氣公司)檢測治療前后左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)的變化。④N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP):采用化學發光免疫分析系統(型號:E601,美國羅氏公司)檢測NT-proBNP治療前后的變化。

1.6 統計學方法采用SPSS 23.0進行統計分析。各組間定量資料在滿足正態性和方差齊性檢驗的條件下進行方差分析,組間比較采用SNK檢驗或Dunnett檢驗,定性資料采用卡方檢驗,臨床等級資料使用Ridit分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療后M1/M2型免疫細胞炎癥因子比較與治療前比較,2組治療后巨噬細胞中 M1 型巨噬細胞比例下降(P<0.05 或 0.01),M2 型巨噬細胞比例上升(P<0.05 或 0.01),M1/M2 比值下降(P<0.05 或 0.01)。治療組 M1/M2 比值比對照組低(P< 0.01)。見表1。

表1 2組患者M1/M2型免疫細胞炎癥因子比較 (例,

2.2 2組患者治療前后中醫癥狀總積分比較與治療前比較,2組中醫癥狀總積分顯著降低(P<0.05);治療后,治療組中醫癥狀總積分改善顯著優于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者中醫癥狀總積分比較 (分,

2.3 2組患者治療前后LVEF LVEDD NT-proBNP比較治療組治療后的LVEF水平較對照組及本組治療前明顯上升,而LVDD、NT-proBNP水平則明顯下降(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者LVEF LVEDD NT-proBNP比較 (例,

3 討論

AMI是臨床上常見的心血管疾病之一,其發病兇險、致死率和致殘率較高。在過去的幾十年中,由于實施了PCI治療,AMI的院內、30 d和1年全因病死率分別降低了約 43%、42% 和 36%[8]。即便如此,AMI仍會導致心肌細胞的不可逆損失和左心室重構不良,從而導致射血分數降低和隨后的心力衰竭。因此,仍然需要新的AMI有效治療策略。研究發現:免疫細胞,特別是巨噬細胞的浸潤,在心肌梗死后左心室重塑不良和隨后的心力衰竭中起重要作用[9,10]。巨噬細胞具有特殊的可塑性,使它們能夠在功能上極化為促炎性M1巨噬細胞和修復性M2巨噬細胞[11]。研究表明,巨噬細胞在AMI后的不同階段被激活。M1亞型在早期炎癥階段占主導地位,分泌促炎細胞因子,造成損傷,然后轉移到M2巨噬細胞,在AMI后梗死瘢痕形成階段表達高水平的IL-10,促進心肌修復。在AMI中,促炎性巨噬細胞向抗炎性巨噬細胞的轉化被認為是AMI后心肌修復的開始,轉化失敗可能導致 M1型巨噬細胞持續激活和心臟重構不良[12]。因此,調節促炎巨噬細胞和抗炎巨噬細胞的平衡被推測為一種新的治療方法。

中醫并無AMI后心力衰竭這一概念,但根據其臨床癥狀、體征等情況,將其歸為“胸痹、喘證、痰飲、心悸”等范疇。其病位在心,病理特點是本虛標實,以陽氣虛衰為本,痰飲、水濕、血瘀為標[13]。益心通膠囊為泰安市中醫醫院自制膠囊,其主要成分:黃芪、人參、丹參、三七、水蛭、地龍、川芎、葛根等。方中人參補氣,黃芪升發陽氣為主藥;丹參、川芎活血通脈,水蛭破血祛瘀,三七散瘀止痛,葛根、地龍行散走竄、通經活絡,以上諸藥,用為臣藥。諸藥合用,以達益氣活血、化瘀通絡的功效[14]。藥理研究發現黃芪總皂苷可改善心肌供血,促進血管新生從而抗心力衰竭[15]。吳正國等[16]發現黃芪注射液可明顯改善心力衰竭患者的心功能。還有研究發現,人參多糖可以改善IR后心肌細胞的線粒體功能,減輕心肌的損傷及脂質物質堆積,保護血管內皮[17],丹參酮可以保護心肌細胞,可能與其抑制NF-κB通路激活,抑制細胞凋亡,下調M1、上調M2,減輕炎癥反應有關[18],三七總皂苷可以抑制血清炎性細胞因子TNF-α和IL-6,有效改善心力衰竭患者的心功能[19]。地龍、水蛭等可抗血小板聚集,調節血栓素A2/前列環素2平衡,有利于防止梗死后心力衰竭的發生發展[20]。

研究結果表明,益心通膠囊可以調節M1/M2型免疫細胞炎癥因子平衡;降低AMI患者中醫證候積分、LVEF水平,降低LVEDD、NT-proBNP水平,減輕炎癥反應,改善了患者心功能。這可能與益心通膠囊調控能量代謝過程以抑制巨噬細胞介導的過度炎癥反應相關。但是,仍需要進一步的基礎試驗去探討益心通膠囊調節能量代謝過程的具體分子機制。