半夏瀉心湯治療寒熱錯(cuò)雜型老年不寐臨床觀察

黎衛(wèi)東 張振華

不寐為中醫(yī)病名,即失眠癥,患者主要表現(xiàn)為入睡困難或者睡眠深度不足、易醒,醒后難以再次入睡,次日易出現(xiàn)疲倦乏力感,嚴(yán)重失眠者可徹夜難寐,對(duì)身心健康造成諸多負(fù)面影響。不寐可發(fā)生于不同年齡段,其中老年人是高發(fā)人群,原因多與老年人臟腑功能衰退、睡眠節(jié)律改變、合并基礎(chǔ)疾病等有關(guān)。目前醫(yī)學(xué)上無(wú)治療失眠癥的特效手段,西醫(yī)多給予催眠鎮(zhèn)靜類藥物治療,對(duì)減輕失眠癥狀、改善睡眠質(zhì)量有積極作用,但仍有部分患者尤其是病程較長(zhǎng)、重度失眠患者藥物治療的效果不太理想,此外藥物療法也存在不宜長(zhǎng)期服用、停藥后易復(fù)發(fā)等局限性,因此需要尋找更安全有效的療法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,不寐的發(fā)生主要在于機(jī)體臟腑陰陽(yáng)失調(diào),其中脾胃同屬中焦,其生理特性和功能特點(diǎn)與心神、不寐的關(guān)系尤為密切,故歷代醫(yī)家多推崇從脾胃論治失眠[1]。筆者在臨床工作中也發(fā)現(xiàn),許多就診的不寐患者有脾胃不適癥狀,脾胃因寒熱內(nèi)擾而不和,表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜型,故依據(jù)其病機(jī)特點(diǎn)應(yīng)注重“和”法治之,強(qiáng)調(diào)寒熱平調(diào)。該研究結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和方證對(duì)應(yīng)理論,以常規(guī)安眠藥物作為對(duì)照,發(fā)現(xiàn)應(yīng)用半夏瀉心湯加味方治療寒熱錯(cuò)雜型不寐取得滿意療效,詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年2月—2022年6月江西省余干縣人民醫(yī)院門診收治的81例老年不寐患者為研究對(duì)象,采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)常用的信封法進(jìn)行隨機(jī)分組:將每個(gè)分組方案裝入不透光的信封中,在信封外寫上編碼后密封處理并交給研究者。待有符合研究條件(納入/排除標(biāo)準(zhǔn))的患者進(jìn)入研究時(shí),為其依次編號(hào)。每位患者均按照相應(yīng)編號(hào)的信封內(nèi)分組方案進(jìn)行臨床干預(yù)。經(jīng)過(guò)上述隨機(jī)分組操作后,分成對(duì)照組40例和試驗(yàn)組41例。2組不寐患者入組時(shí)一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。研究開(kāi)展前得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)按照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(精神障礙分類)》[2]中失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn):①幾乎以失眠為惟一癥狀,包括難以入睡、睡眠不深、多夢(mèng)、早醒,或醒后不易再睡,醒后白天有疲乏感等;②患者具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢(shì)觀念;③對(duì)睡眠質(zhì)量的不滿意感到明顯的苦惱或社會(huì)功能受損;④失眠每周至少發(fā)生3次,并至少持續(xù)1個(gè)月。(2)參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]擬定寒熱錯(cuò)雜型不寐的診斷標(biāo)準(zhǔn),主癥為睡眠不安、脘腹痞滿,次癥為肢體困重、惡心嘔吐、便溏、口黏口臭、面色萎黃、煩躁;舌脈:舌質(zhì)紅、苔白膩或白滑、脈濡數(shù)或沉細(xì)。具備主癥和任意2項(xiàng)次癥并結(jié)合舌脈象即可診斷。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合西醫(yī)失眠癥和中醫(yī)寒熱錯(cuò)雜型不寐診斷標(biāo)準(zhǔn)者;(2)年齡段為60～75歲,且溝通交流能力尚可者;(3)入組前2周未接受過(guò)相關(guān)助睡眠藥物或中醫(yī)治療者;(4)簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并軀體外傷、骨折、感染、精神性疾病、惡性腫瘤或肝腎功能不全者;(2)對(duì)研究參與意愿較低或依從性較差者;(3)對(duì)研究中涉及藥物成分禁忌者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法①對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)助睡眠藥物治療:睡前口服佐匹克隆(廣東華潤(rùn)順?lè)逅帢I(yè),規(guī)格:7.5 mg×10片,國(guó)藥準(zhǔn)字 H10980247),因研究納入的對(duì)象均為老年人,考慮用藥不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),故初始用藥劑量和建議維持劑量均為3.75 mg/次,若患者用藥安全性較好且失眠癥狀緩解不佳時(shí),可服用7.5 mg/次。4周/療程,連續(xù)用藥1個(gè)療程。②試驗(yàn)組給予半夏瀉心湯加味治療,基礎(chǔ)方為姜半夏、黃芩各12 g,黨參10 g,干姜、黃連、大棗和甘草各9 g,加味應(yīng)用:氣虛者加黃芪10 g,氣滯者加柴胡10 g,有痰者加陳皮、茯苓各6 g,食積者加焦三仙各10 g。由江西省余干縣人民醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制。1劑1 d,1劑煎2袋,200 ml/袋,分早晚飯后溫服。4周/療程,連續(xù)用藥1個(gè)療程。2組均按照各自干預(yù)方案治療4周,治療期間不接受失眠相關(guān)的其他治療,治療結(jié)束后門診復(fù)查。

1.4.2 觀察指標(biāo)治療前和治療4周后觀察下列指標(biāo):①中醫(yī)證候積分,參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]擬定寒熱錯(cuò)雜型不寐的中醫(yī)癥狀量化標(biāo)準(zhǔn),0分表示無(wú),2、4、6分依次表示輕、中和重,對(duì)2項(xiàng)主癥和6項(xiàng)次癥進(jìn)行評(píng)分,各項(xiàng)得分相加即為中醫(yī)證候積分。所得分?jǐn)?shù)越高,表示寒熱錯(cuò)雜型不寐癥狀越嚴(yán)重。②睡眠質(zhì)量,采用匹茲堡睡眠質(zhì)量量表(PSQI)評(píng)估睡眠質(zhì)量,PSQI量表在失眠癥相關(guān)研究中應(yīng)用較普遍,信度和效度均較好,且操作簡(jiǎn)單。PSQI量表包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙共7個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目按0～3分打分,總分0～21分,得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。由于研究入選對(duì)象在入組前2周以及治療期間均不使用既定治療方案以外的藥物,故剔除催眠藥物評(píng)價(jià)項(xiàng)目,僅對(duì)其余6個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià),總分0～18分。③相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)。采集空腹靜脈血3 ml,常規(guī)3000 r/min離心10 min,離心半徑15 cm,提取血清樣本。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清5-羥色胺(5-HT)水平。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]擬定療效標(biāo)準(zhǔn),用尼莫地平法計(jì)算療效指數(shù),療效指數(shù)=(治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分)/治療前中醫(yī)證候積分×100%。療效指數(shù)≥90%為臨床痊愈,70%≤療效指數(shù)<90%為顯效,30%≤療效指數(shù)<70%為有效,療效指數(shù)<30%為無(wú)效。中醫(yī)證候總有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總便數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者中醫(yī)證候積分比較2組治療前中醫(yī)證候積分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療4周后均明顯下降(P<0.05),且試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (分,

2.2 2組患者PSQI量表評(píng)分比較2組治療前PSQI量表各項(xiàng)目及總分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療4周后2組上述評(píng)分較治療前均明顯下降(P<0.05),且試驗(yàn)組PSQI量表各項(xiàng)目及總分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者PSQI量表評(píng)分比較 (分,

2.3 2組患者相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)水平比較2組治療前血清5-HT水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療4周后,2組血清5-HT水平較治療前均明顯升高(P<0.05),且試驗(yàn)組血清5-HT水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者血清5-HT水平比較

2.4 2組患者療效比較治療4周后判定療效,試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者療效比較 (例,%)

3 討論

失眠是困擾老年人的常見(jiàn)慢性疾病,其危害不僅會(huì)降低睡眠和生活質(zhì)量,易滋生焦慮、抑郁等負(fù)性心理情緒,長(zhǎng)期失眠還會(huì)增加認(rèn)知障礙、老年癡呆癥以及相關(guān)心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn),加重疾病社會(huì)負(fù)擔(dān)。但遺憾的是,目前許多老年不寐患者的就診意識(shí)薄弱,導(dǎo)致失眠病程遷延,增加了治療難度和失眠并發(fā)癥發(fā)生率。加之目前西醫(yī)安眠藥物治療存在的局限性,使得老年人不寐難題未能得到很好解決。此研究從中醫(yī)學(xué)角度,尋找了一種行之有效、安全性好的中醫(yī)療法,為臨床治療提供了參考和借鑒,具有較好的臨床意義和社會(huì)意義。

不寐在中醫(yī)上也稱為“不得眠、不得臥”等,《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》和《傷寒論》均有相關(guān)病名描述。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,陰陽(yáng)調(diào)和、營(yíng)衛(wèi)和諧是維持正常睡眠的根本,但老年人機(jī)體生理功能衰退、氣血虧虛,臟腑功能紊亂,陰陽(yáng)失調(diào),故易發(fā)生不寐,其中脾胃與不寐的關(guān)系尤為密切,正如《素問(wèn)》記載“胃不和則臥不安”。脾胃為后天之本,二者具有表里絡(luò)屬關(guān)系,共居中焦,氣血相通,故二者易相互牽連受邪。脾多虛證,胃多實(shí)證。脾虛為氣虛、陽(yáng)虛,其中脾氣虛則運(yùn)化無(wú)力,不能運(yùn)化精微營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),出現(xiàn)腹脹、食欲不振等癥狀,腦髓失養(yǎng)并影響睡眠;脾陽(yáng)虛則失于溫運(yùn),陰寒內(nèi)生,出現(xiàn)相關(guān)虛寒證狀。胃多實(shí)證,主要是氣實(shí),胃氣壅滯不通,久之化火生熱,受納失常,出現(xiàn)脘腹脹痛、惡心、嘔吐等癥狀。由此可見(jiàn),從脾胃的生理特性和功能來(lái)看,脾胃虛損則寒熱內(nèi)擾,易發(fā)生寒熱錯(cuò)雜證[5]。寒熱錯(cuò)雜證作為以脾胃為主的臟腑功能失調(diào)所致的系列病證,即寒熱病邪同存于體內(nèi),臨床中以上熱下寒多見(jiàn),其本質(zhì)是陰陽(yáng)失調(diào),病證屬性為寒熱,可表現(xiàn)為心下痞、四肢厥冷、久利等。脾胃不和、寒熱錯(cuò)雜,則氣血化生不足,心神失養(yǎng),神無(wú)所藏,此外胃熱脾寒的病理產(chǎn)物瘀積,日久水火失濟(jì),擾及心神,故不寐。故針對(duì)寒熱錯(cuò)雜型不寐的病機(jī)特點(diǎn),應(yīng)從脾胃論治,注重寒熱平調(diào)的和法治之[6,7]。

半夏瀉心湯是出自《傷寒論》的著名經(jīng)方,方中半夏性味辛平,具有和胃降逆止嘔、散結(jié)消痞的功效,為君藥;干姜辛而微溫,可溫中散寒,黃連、黃芩性味苦寒,可瀉熱開(kāi)痞,上述三味藥物溫寒配伍,既能散心下之痞,又能降胃氣之逆,共為臣藥。佐以黨參、大棗補(bǔ)中益氣,補(bǔ)脾氣,甘草為使藥,調(diào)和諸藥。縱觀全方,組方精簡(jiǎn),用藥效專力宏,寒熱平調(diào),攻補(bǔ)兼施,辛開(kāi)苦降,起到調(diào)和脾胃、協(xié)調(diào)中焦氣機(jī)和陰陽(yáng)平和的功效。而且此方的方證要點(diǎn)與寒熱錯(cuò)雜型不寐的臨床表現(xiàn)相吻合,只要失眠患者具備上嘔、中痞和下利的證候,均可應(yīng)用此方[8,9]。該研究運(yùn)用半夏瀉心湯加味方治療寒熱錯(cuò)雜型老年不寐患者,用藥?kù)`活,效果更佳。研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組治療4周后中醫(yī)證候積分、PSQI量表評(píng)分均明顯下降,總有效率(92.68%)也顯著高于對(duì)照組(75.00%),體現(xiàn)出顯著臨床優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,失眠的發(fā)生與中樞神經(jīng)遞質(zhì)密切相關(guān),其中5-HT作為一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì),在人體睡眠過(guò)程中起到調(diào)節(jié)睡眠-覺(jué)醒周期、抑制覺(jué)醒和鎮(zhèn)靜催眠的作用[10]。該研究顯示,試驗(yàn)組治療4周后血清5-HT顯著高于對(duì)照組,從神經(jīng)遞質(zhì)角度提示了半夏瀉心湯治療失眠的可能作用機(jī)制,但其具體影響途徑目前尚不明確。

綜上可知,與常規(guī)安眠藥物相比,該研究所用的半夏瀉心湯加味治療寒熱錯(cuò)雜型老年不寐患者效果甚佳,能明顯改善睡眠質(zhì)量,提高臨床療效,其治療思路值得臨床參考借鑒。