中西醫結合內外兼治晚期卵巢癌伴頸部巨大腫塊驗案1則*

楊 蘊 姚嘉良 張 龍 王子良 田建輝,3△

卵巢癌是最常見的婦科腫瘤之一,目前臨床的治療手段以手術和化療為主,臨床上70%的卵巢癌患者經初始治療后會出現復發和轉移,并產生對化療藥物的耐藥[1]。在全球癌癥生存趨勢檢測中發現,卵巢癌的5年生存率多年來并沒有實質性的提升[2]。卵巢癌患者的綜合療效始終存在瓶頸。

1 病因病機

在整體觀念、辨證論治的治療理念指導下,已全方位融入結合現代醫學,結合中醫藥的卵巢癌綜合治療可以提高卵巢癌療效及在減輕治療相關并發癥上也常具有顯著療效。中醫學中并沒有卵巢癌這個病名,但其和“癥瘕、積聚”所描述的癥狀體征類似。中醫學對卵巢癌的認識,早在內經就有記載,《靈樞·水脹》云:“其始生也,大如雞卵,稍以益大,至其成,如懷子之狀。久者離歲,按之則堅,推之則移,月事以時下,此其候也”[3]。卵巢癌的發生綜合現代中醫學各家的觀點,多由于正氣虛、外感或情志、飲食、邪氣入侵等因素,導致寒凝、氣滯、血瘀、痰濕、毒熱蘊結凝結于下而成,其中邪以濕邪最為常見,正氣虛損以脾腎虧虛最為常見[4-6]。同時,卵巢癌的發病與天癸、腎陽最為相關,因此也多見于絕經前后的女性,《黃帝內經》云:“女子女子七歲,腎氣盛,齒更發長……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”。這個年齡段的女性由于陰陽失衡的生理狀態,天癸將竭,腎氣虛,腎陽虧虛,陰氣不榮,陽氣不得宣發布散,陰寒伏于內而不發,正氣無力御邪,命門火衰,寒邪與氣、血、痰、濕相互搏結于胞宮,形成有形之邪,久之癥積難去[3]。

2 醫案

卵巢癌在治療上還是以手術為主,術后需要進行輔助化療,降低復發轉移的風險,在出現復發轉移后,治療方式還是以化療為主,但化療的療效也有一定瓶頸,且兩藥聯合的含鉑化療對于中晚期患者來說,毒副反應也比較大。臨床及基礎研究都表明中藥無論是單藥還是復方對卵巢癌都有一定的作用,同時可以改善因為放化療而引起的不良反應[7,8]。中藥復方通過辨證論治,對于晚期卵巢癌患者的癥狀,如腹腔積液引起的腹脹、腸梗阻,后腹膜淋巴結腫大引起的腹痛不適,體表轉移性包塊引起的活動受阻等,以及由于淋巴回流受阻而引起的下肢腫脹,具有一定改善作用,可以有效提高患者的生活質量。

田建輝教授師從國醫大師劉嘉湘先生,在系統掌握和踐行“扶正治癌”學術思想的基礎上,善于運用中醫藥、放化療及生物療法綜合治療惡性腫瘤,尤其在中醫藥辨治婦科癌領域有獨特體會。現介紹田建輝教授臨床上運用中醫藥初中末分期診療、內外兼治手段綜合治療晚期卵巢癌伴頸部巨大腫塊的醫案1則。

孫某,女性,58歲。主訴:確診卵巢惡性腫瘤近5年,頸部腫塊進行性增大1個月。刻下:乏力,納差,舌淡暗,脈弱。該患者的診療經過:2016年8月30日出現頸部腫塊。2016年9月12日在當地醫院行頸部包塊穿刺,提示:見炎細胞、少量淋巴細胞。建議抗炎治療,治療后腫塊退縮不明顯。2016年9月20日再次穿刺活檢病理提示:右頸部淋巴結穿刺,轉移性腺癌。右頸部淋巴結穿刺免疫組化:CK7+;CK20-;Villin-,CDX-2-,PAX-8+,ER+80%,PR+10%;Her-2 -;WT-1+,P53+++90%,GCDFP15-mTTF-1-; NapsinA-,右頸部淋巴結轉移癌,分化差的癌。請臨床首先檢查女性生殖系統(如卵巢等)。2016年9月28日行新輔助化療3次,方案:紫杉醇180 mg ivgtt D1+卡鉑487 mg ivgtt D1。2016年11月30日行全子宮+雙側附件切除術+大網膜切除術+種植灶摘除術。術后病理:左、右卵巢,高級別漿液性乳頭狀癌,伴有細胞退化,符合化療反應I度。左右輸卵管(-),陰道殘端(-),網膜(-)。2016年12月12日行術后輔助化療3次,方案:紫杉醇180 mg ivgtt D1+順鉑108 mg ivgtt D1。2019年10月9日 B超提示:雙側頸部、雙側鎖骨上多發實質性及混合占位,考慮轉移。右腎上方混合性占位,轉移可能;術后盆腔未見占位。考慮腫瘤復,2019年12月10日開始化療6次,方案:紫杉醇+洛鉑。2020年9月患者疾病再次進展,當地醫院給予鹽酸多柔比星脂質體+順鉑化療4個周期。后服用尼拉帕利維持治療,服用僅1個月,疾病進展。2021年4月開始口服依托泊苷+阿帕替尼治療,因不能耐受停藥。2021年6月10日pet-ct提示:①右側乳腺多發結節及腫塊,FDG攝取增高,考慮乳腺癌,頜下、頸后三角、鎖骨上窩、縱膈及兩側腋窩多發淋巴結轉移,兩肺多發小結節,建議密切隨訪。②“卵巢癌綜合治療后”術后未見異常FDG攝取增高灶。③甲狀腺兩葉腺體及峽部密度欠均勻,請結合超聲檢查。(2021年6月15日)乳腺穿刺病理:(右乳腫塊穿刺標本)結合組織形態,免疫組化及監測結果,符合轉移性腺癌,卵巢來源。中醫診斷:積證,脾腎虧虛、癌毒壅盛證;西醫診斷:卵巢惡性腫瘤 IV期,(乳腺、多發淋巴結) ECOG評分 1分。

考慮患者當時的主要問題,首先是腫瘤的復發轉移,轉移的病灶對患者的正常生活已經產生了很大的影響,患者首次就診,右側頸部巨大腫塊,質地稍硬,患者頸部轉動,夜間睡眠均受嚴重影響(圖1)。

圖1 患者4次診療的頸部病灶變化

2021年6月14日初診:患者尚未行放化療,乏力尚可,夜寐欠安,舌淡暗,脈弱。治擬“滋腎健脾,消毒散結”,自擬方如下:炙甘草9 g,雞內金15 g,藤梨根30 g,澤瀉15 g,枸杞子15 g,當歸15 g,法半夏9 g,山慈菇9 g,皂角刺30 g,紫花地丁30 g,浙貝母9 g,大棗9 g,熟地黃9 g,土茯苓15 g,牡丹皮15 g,山萸肉9 g,白芍9 g,柴胡12 g,黨參9 g,山藥15 g,青皮9 g,連翹9 g,蒲公英30 g。14劑,每日1劑,水煎服,早晚分服。同時聯合金黃膏局部外敷。普通門診隨訪,期間穩定,原方進退。2021年7月10日二診:患者行化療加靶向1次之后,腫塊已明顯退縮,且腫塊已變軟(圖1),舌質淡,有瘀斑,脈細。患者此時為脾腎虧虛,毒伏邪戀。治擬“溫腎健脾益氣,排毒散結”,自擬方如下:肉桂3 g,淫羊藿30 g,豬苓18 g,仙茅9 g,法半夏15 g,當歸15 g,黃芪60 g,雞內金15 g,紫花地丁30 g,山慈菇9 g,枸杞子15 g,麩炒白術9 g,鹿角9 g,蒲公英30 g,浙貝母9 g,青皮9 g,山藥18 g,人參片9 g,柴胡12 g,連翹9 g,熟地黃9 g,巴戟肉18 g,皂角刺27 g,白芍9 g,炙甘草9 g。14劑。每日 1 劑,水煎服,早晚分服。普通門診隨訪,期間穩定,原方進退。2021年8月8日三診:患者腫塊已經大部分消退,頸部平整,無凸出,近兩處稍有破潰尚未愈合(圖1),自擬方如下:法半夏15 g,當歸15 g,雞內金15 g,山慈菇9 g,枸杞子15 g,鹿角9 g,蒲公英30 g,浙貝母9 g,青皮9 g,山藥18 g,人參片12 g,熟地黃9 g,炒白芍9 g,炙甘草9 g,連翹9 g,山萸肉9 g,土茯苓30 g,骨碎補27 g,藤梨根30 g,牡丹皮9 g,澤瀉9 g,大棗9 g。14劑,每日 1 劑,水煎服,早晚分服。普通門診隨訪,期間穩定,原方進退。2021年8月29日四診:患者頸部稍有板滯不適,余癥同前,上方去牡丹皮,加柴胡12 g,肉桂6 g,菟絲子27 g,干姜9 g,葛根30 g。14劑,每日1劑,水煎服,早晚分服。普通門診隨訪,期間穩定,原方進退。

經過4個療程化療和中藥治療后,孫女士頸部的腫塊有了明顯的縮小,基本消退,同時腫瘤指標(CA125)也逐步下降到了正常范圍(圖2),整個人的生活質量得到了明顯的提高,患者既往化療過程中曾多次出現骨髓抑制等不良反應,本階段化療的反應也可以耐受,并未出現特別明顯的不良反應,總體的療效達到了部分緩解。

圖2 患者腫瘤標記物CA125變化情況

按語:這位患者初次就診時尚未行放化療,腫塊質地較硬,證屬初期脾腎虧虛、癌毒壅盛,故以六味地黃丸加減重在滋腎健脾,同時配合蒲公英、連翹、紫花地丁等清熱解毒,消散頸部的癰腫。皂角刺等消腫排膿、消毒透膿。二診時患者行化療加靶向1次之后,腫塊已明顯退縮,且腫塊已變軟,同時由于化療藥物性苦寒,致使患者正虛,同時會出現氣血虧虛之癥,患者舌質淡,脈細佐證。此時癌腫病情進入中期,邪伏正弱,中藥的治療策略也從清熱解毒消腫排膿,轉換為重用人參、黃芪益氣養血,托毒生肌,同時配合補腎健脾,及少量清熱解毒藥物的治療。后續患者腫塊進一步退縮,隨著化療的療程增多,為了減輕化療對患者的影響,患者脾腎虧虛之表現比較明顯,故處方增加了鹿角、肉桂等溫陽補血之品,溫補脾腎之陽。三診患者腫塊已經大部分消退,頸部平整,無凸出,近兩處稍有破潰尚未愈合,此時癌腫病情進入末期,邪去正虛,以平為期,故去除蒲公英、皂角刺、紫花地丁等清熱解毒消癰的藥物,給予人參、當歸、熟地黃、山萸肉等溫脾腎陽氣及補血之品。患者頸部稍有板滯不適,仍然延續了溫補脾腎,配合理氣健脾之藥,減輕寒毒的化療藥物所帶來的反應,同時給予葛根對癥處理患者的相關癥狀。

本案秉承田建輝主任治療卵巢癌的主旨,重視扶正,同時結合祛邪,在根據患者實際的情況,對相應的癥狀給予辨證論治。田建輝主任認為婦科癌的病機復雜,同時根據疾病發展的不同階段而轉變,主要涉及濕、熱、瘀、毒等邪氣[9]。祛邪是治療腫瘤不可缺少的一個方面,與此同時扶助正氣也是非常重要,不可或缺的一個部分。正如《黃帝內經》所述:“邪之所湊,其氣必虛”“正氣存內,邪不可干”,正氣旺盛,邪氣自然可消。

田建輝主任非常重視中西醫結合,運用中西醫彼此的長處,互補互之間的短處。西醫的化療細胞毒性藥物殺傷腫瘤細胞的同時,損傷了患者的正氣,本案患者運用化療藥物后,出現手足麻木、脫發、白細胞降低等相關不良反應,在治療的過程中,運用中醫藥的理論給予辨證治療,明顯改善患者不良反應,同時運用中醫托毒化膿、清熱散結的藥物結合化療藥物讓患者頸部的腫塊迅速地縮小或消失。患者既往也經歷過化療等治療,但曾因不能耐受治療而停止治療。此次在中西醫結合綜合治療下,患者很好地耐受了4個療程的化療,順利完成了一個階段的治療,同時取得比較理想的治療療效。中醫藥治療卵巢癌的機制包括誘導卵巢癌凋亡、調節免疫以及抗化療藥物耐藥等多個方面[10-12],可以做到全方位為患者的治療保駕護航。卵巢癌的轉移最常見的是種植轉移,其次是淋巴到轉移,再次是血循轉移[13]。卵巢癌頸部淋巴結轉移和乳腺轉移都是罕見的情況,兩者同時發生更是罕有[14,15]。本案中西醫結合治療晚期卵巢癌取得了比較好的治療效果,因為在治療上考慮到患者轉移部位比較特殊的情況,給予個體化的治療,使患者有較高生活質量,最終有了較大的獲益。

3 結語

中醫藥在腫瘤綜合治療中的作用毋庸置疑,整個的治療過程中,每次復發后在接受治療的中位無進展生存期(PFS)逐漸縮短,在5～6線治療的患者中,無進展生存期約為4個月[16]。在卵巢癌的綜合在治療中,大量臨床研究也表明,中醫藥發揮著改善患者化療不良反應,提升生活質量,延長患者無進展生存時間的重要作用[17]。單獨使用中藥或單獨使用化療藥物都可能效果不佳,中西醫互相取長補短,有機結合起來,才能取得更好的效果。現代醫學對于腫瘤的治療理念也在不斷地轉變,從化療到抗血管生成,到如今的免疫治療;也是從針對腫瘤細胞本身,進一步轉化到改變腫瘤周邊的環境,這個理念的轉化與中醫藥的治療理念可以說是殊途同歸,所以中醫藥治療腫瘤也應該適時地聯合現代醫學,才能起到事半功倍的效果。