LISS鋼板外置聯合腓腸肌內側頭肌皮瓣治療Gustilo Ⅲ型脛骨中上段開放性骨折合并軟組織缺損

夏海波 梁偉 蔣李青 楊華飛 尤珮 葉志君 王偉 蘭俊 吳佳

脛骨是人體下肢長骨中支撐人體重量的重要骨骼之一，因其位置表淺，在其遭受高能量暴力損傷時，易造成開放性骨折，常伴有軟組織缺損、神經、血管損傷等并發(fā)癥，給治療帶來了較大的挑戰(zhàn)。Gustilo Ⅲ型脛骨中上段開放性骨折合并軟組織缺損是一種較為嚴重的骨折類型，治療難度較大［1］。傳統(tǒng)的治療方法包括支架外固定、鋼板內固定等，但這些方法存在諸多缺點，如支架外固定由于其體積龐大、舒適度較差、護理困難［2］；鋼板內固定易造成皮膚壞死、鋼板外露等并發(fā)癥。因此，尋找一種更為安全有效的治療方法具有重要的臨床意義。LISS鋼板1990年首先由AO開發(fā)，作為一款新型內固定產品，稱為微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)（less invasive stabilization system，LISS），主要適合于股骨遠端及脛骨近端粉碎性骨折的微創(chuàng)內固定［3］。后來有學者將LISS鎖定鋼板作為一種新型的外固定器來使用，具有結構簡單、操作方便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，已經廣泛應用于下肢開放性骨折手術中［4］。而腓腸肌內側頭肌皮瓣作為一種常用的軟組織修復方法，具有供血豐富、組織松弛度大等優(yōu)點，已被廣泛應用于脛骨開放性骨折合并軟組織缺損的治療中［5］。本研究旨在探討LISS鋼板外置聯合腓腸肌內側頭肌皮瓣治療Gustilo Ⅲ型脛骨中上段開放性骨折合并軟組織缺損的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2022年6月期間在麗水市人民醫(yī)院接受治療的GustiloⅢ型脛骨中上段開放性骨折合并軟組織缺損患者共22例，其中男12例，女10例；年齡16～76歲，平均（42.46±3.54）歲；開放性骨折采用Gustilo-Anderson分型，其中Gustilo ⅢA型4例，ⅢB型16例，ⅢC型2例；軟組織缺損面積4 cm×5 cm～25 cm×13 cm；手術時間1.2～2.2 h，平均（1.5±0.2）h。所選病例均采用LISS鋼板外置聯合腓腸肌內側頭肌皮瓣治療。

1.2 方法 （1）一期清創(chuàng)手術：①術前準備：準備LISS鋼板及VSD泡沫敷料以備術中使用。②手術方法：采用腰硬聯合或全身麻醉，創(chuàng)口使用大量0.9%氯化鈉溶液及雙氧水反復沖洗清創(chuàng)。4例Gustilo ⅢA型給予一期做LISS鋼板外固定。具體操作方法：直視下復位脛骨骨折，克氏針臨時固定，C型臂X線機透視骨折復位滿意后，選用合適長度的LISS鋼板平行脛骨縱軸、距離皮膚20～25 mm放置。在粉碎骨折中，鋼板長度一般推薦為骨折段長度的2～3倍；在簡單骨折中，鋼板長度一般為骨折段長度的8～10倍，骨折端每側至少空出2～3個釘孔；若骨折端靠近脛骨上端，則應保證近側最遠端螺釘距骨折部位≥10 mm，最近端螺釘距關節(jié)面≥15 mm，分別于釘孔處皮膚做標記，最后通過LISS瞄準系統(tǒng)分別在骨折遠、近端置入≥3枚合適長度的自攻螺釘，盡量采用雙皮質固定，增加鋼板的穩(wěn)定性。16例ⅢB型骨折均不于一期做LISS鋼板外固定，因為該型骨折常存在廣泛的軟組織缺失并伴有骨膜剝離和骨外露，這類骨折常污染嚴重，在徹底清創(chuàng)后，對一些嚴重粉碎或不穩(wěn)定的開放性脛骨骨折，可以在骨折端用克氏針作有限內固定，初步穩(wěn)定骨折端，最后使用支具或石膏外固定。2例ⅢC型骨折在徹底清創(chuàng)后修復損傷的脛前動脈，并且一期外置LISS鋼板固定，充分保證骨折端的穩(wěn)定，避免血管的二次損傷。所有病例均不于一期做皮瓣轉移，軟組織缺損部位用VSD敷料覆蓋負壓吸引。（2）二期外置LISS鋼板固定、肌皮瓣轉移：在經過前期的清創(chuàng)處理后，針對一期外置LISS鋼板固定的Gustilo ⅢA、ⅢC脛骨開放性骨折，若此時創(chuàng)面新鮮，可行腓腸肌內側頭肌皮瓣轉移。至于Gustilo ⅢB骨折，可行LISS鋼板外固定，若創(chuàng)面清潔，同時行皮瓣轉移；若創(chuàng)面仍有壞死組織，則清創(chuàng)后繼續(xù)VSD覆蓋，延期做皮瓣轉移。肌皮瓣轉移方法：①皮瓣設計：根據脛前骨折區(qū)域軟組織缺損的形狀及大小，設計腓腸肌內側頭肌皮瓣。以腘窩橫線內側半中點為肌皮瓣旋轉軸點做好標記，后緣位于小腿后正中線，前緣與創(chuàng)面邊緣相連，遠端應超過創(chuàng)面2～3 cm為宜，按創(chuàng)面大小標記皮瓣輪廓。有條件的情況下也可以使用Doppler超聲進行穿支血管定位［6］，可降低血管損傷的風險。②皮瓣轉移：沿標記線切開皮膚及皮下組織，切開小腿深筋膜，在小腿后正中線處找到小隱靜脈及腓腸神經，分辨腓腸肌內、外側頭間隙，用手指在兩頭之間鈍性分離，向深面分離腓腸肌內側頭與比目魚肌間隙，掀起皮瓣，由遠端向近端充分游離，使肌皮瓣達到足夠長度，切勿損傷腓腸肌近端的腓腸動脈，松止血帶觀察皮瓣血供，然后在無張力作用下轉位肌皮瓣修復脛前缺損創(chuàng)面，供區(qū)取同側大腿中厚皮片游離植皮。

2 結果

術后隨訪6～18個月，平均（12.4±1.2）個月。本組22例病例中，其中2例因轉移皮瓣部分淺表壞死，經清創(chuàng)植皮后創(chuàng)面愈合，其余轉移肌皮瓣全部成活；所有骨折均達臨床愈合，其中1例出現慢性骨髓炎，在經過死骨清除、載抗生素骨水泥填塞、自體骨植骨等積極治療后骨折愈合。軟組織愈合時間為14～28 d，平均（18.2±1.4）d；骨折愈合時間3.5～11.0個月，平均（6.0±1.2）個月。所有患者術后活動滿意，2例踝關節(jié)功能部分受限，主要表現為足背伸受限，與脛前肌群的嚴重損傷有關，未出現明顯足跖屈功能障礙。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，56歲，車禍致傷右小腿2 h入院。A.傷后小腿大體外觀照片，右脛骨中上段Gustilo ⅢB型開放性骨折；B．術前三維CT；C.二期LISS鋼板外固定；D-E.術后即刻正側位X線片；F.腓腸肌內側頭肌皮瓣轉移覆蓋骨外露，供區(qū)取同側大腿中厚皮片游離植皮；G.術后4個月創(chuàng)面愈合情況；H.術后10個月X線顯示骨折線模糊，基本愈合

3 討論

脛骨全長位于皮下，軟組織覆蓋少，一旦遭遇高能量損傷，極易造成開放性骨折，常合并嚴重的軟組織缺損，治療較為困難，處理不當易引起軟組織壞死、骨外露、鋼板外露等并發(fā)癥［7］。目前針對脛骨開放性骨折的治療方式種類繁多，主要包括石膏、外固定支架、鎖定鋼板內固定、髓內釘固定等。石膏外固定雖然應用簡便，價格低廉，但固定后對開放創(chuàng)口處理極為不便；外固定支架通常作為開放骨折的臨時固定，操作簡單、方便，常需二期改鋼板內固定，有時也可作為骨折的終極固定，但對骨折復位和固定效果不如鋼板內固定可靠，同時由于外固定支架體積龐大，舒適度較差，也容易出現釘道感染、松動、骨折不愈合等并發(fā)癥［8］；鎖定鋼板內固定雖然對骨折復位、固定效果最為良好，但對于合并嚴重軟組織缺損的患者，內置鋼板會增加皮下容積，導致開放的創(chuàng)面處理困難，容易出現皮瓣壞死、鋼板外露等［9］；髓內釘固定可使骨折獲得良好的復位和固定，雖不增加皮下容積，但一旦出現髓內感染，處理起來也較為困難［10］。

采用LISS鋼板治療脛骨中上段開放性骨折，不僅可以克服外固定架的缺點，而且還能夠獲得良好的生物力學固定效果。LISS鋼板的設計之初主要用于股骨遠端及脛骨近端粉碎性骨折的固定［11］，LISS骨端區(qū)域的自攻鎖定螺釘的位置與角度均經過精確的設計，LISS的穩(wěn)定性主要依賴于螺釘與鋼板組合鎖定后的成角穩(wěn)定性［12］，同時對于骨質疏松的患者也能獲得更好的把持力。其優(yōu)點為：（1）穩(wěn)定性好：外置LISS鋼板可以提供良好的穩(wěn)定性，使骨折部位得到充分的支撐；（2）操作簡單：外置LISS鋼板的手術操作相對簡單，可以在較短時間內完成，減少手術時間和麻醉時間；（3）可調節(jié)性強：外置LISS鋼板可以根據骨折的情況進行調節(jié)，適應不同位置的骨折和類型；（4）早期活動：外置LISS鋼板一般不需跨關節(jié)固定，可以使患者早期進行活動，有利于恢復關節(jié)功能和肌肉力量［13］；（5）拆除方便：骨折愈合后可在門診直接拆除外置鋼板，免除二次手術。但也存在釘道感染、鋼板螺釘疲勞性斷裂、疼痛、留置時間長等缺點，可以通過充分的術前溝通、精心的護理、指導合理的功能康復鍛煉等來減少患者該方面的顧慮。

當脛骨中上段開放性骨折合并軟組織缺損時，需要及時治療，在骨折獲得良好復位和固定的同時，盡早覆蓋創(chuàng)面，減少骨外露時間，降低感染風險，促進骨折愈合。對于脛前軟組織缺損的修復方式目前通常選擇游離皮瓣、島狀皮瓣、局部皮瓣轉移等［14］，游離皮瓣需要顯微技術，技術操作難度大；島狀皮瓣存在較高的皮瓣壞死率，抗感染及愈合力差；而腓腸肌內側頭肌皮瓣皮緣與小腿缺損的組織接近，血管解剖位置恒定，組織瓣切取方便，轉移距離短，皮瓣成活率高，是修復小腿中上段創(chuàng)面一種常用的治療方法［15］。其優(yōu)點為：（1）營養(yǎng)供應：腓腸肌內側頭肌皮瓣由腓腸內側動脈發(fā)出的肌皮動脈穿支供應，可以提供豐富的血液和營養(yǎng)物質，成活率高；（2）保護神經：腓腸肌內側頭肌皮瓣的取材位置一般不會損傷腓腸神經，可以保護神經的完整性；（3）操作簡單：該肌皮瓣是通過腓腸肌內、外側頭和比目魚肌間隙鈍性分離切取，不需要特殊手術設備和吻合血管，易于掌握；（4）術后恢復快：腓腸肌內側頭肌皮瓣的取材位置較淺，手術創(chuàng)傷小，術后恢復快；（5）功能影響小：腓腸肌是小腿三頭肌的重要組成部分，其主要功能是使足跖屈，而單純一側腓腸肌皮瓣轉移后，可由小腿三頭肌其他殘余部分代償，完成足跖屈功能，對膝踝功能影響較小。但也存在創(chuàng)面感染、皮瓣壞死、供區(qū)需游離植皮、影響美觀等缺點，術后需密切觀察皮瓣的血供及創(chuàng)面的愈合情況。

總之，外置LISS鋼板在固定脛骨中上段Gustilo Ⅲ型開放性骨折的病例中具有獨特的優(yōu)勢，尤其是伴有嚴重軟組織缺損的患者，具有操作簡單、固定牢靠、可早期功能鍛煉等優(yōu)點；而腓腸肌內側頭肌皮瓣又是修復該處軟組織缺損的良好材料，具有取材方便、操作簡單、成活率高等優(yōu)勢；二者聯用不僅可以通過外置鋼板給骨折端及轉移的皮瓣提供穩(wěn)定的力學環(huán)境，還可以減少內置鋼板所帶來的皮下容積的增加，減小轉移皮瓣的張力，提高皮瓣的成活率，可以早期修復創(chuàng)面，減少創(chuàng)面感染，促進骨折愈合，早期功能鍛煉，為一種切實有效的治療方法。